基于醫(yī)院住院財務(wù)收入審核的認(rèn)識和構(gòu)想

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 郭亞南 劉曉琴

一、從行為學(xué)的角度對醫(yī)療收入審核進(jìn)行透視

(一)收入審核工作的壓力因素

壓力是財務(wù)收入數(shù)據(jù)不真實(shí)的行為動機(jī)，動機(jī)的種類不只一種，從目前我院的住院財務(wù)收入管理來看，主要可以從三個方面來解釋這種現(xiàn)象，一是，工作量大形成壓力，醫(yī)院80%的收入來源于醫(yī)療收入、藥品收入，作為醫(yī)院組織收入的核心部門，不僅是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的前沿陣地，同時是經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象極為敏感的區(qū)域。收入中免不了和現(xiàn)金打交道，現(xiàn)金作為支付手段，具有及高的流動性，是出差錯的焦點(diǎn)。我院每天辦理收退款業(yè)務(wù)2500～3000筆，現(xiàn)金量在300余萬元以上，結(jié)算審核費(fèi)用金額在400余萬元，咨詢、解釋人次量約2000人次，高強(qiáng)度的腦力勞動和大廳擁擠人流相碰撞，操作方法難以正規(guī)，收入管理的背后反應(yīng)出醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管薄弱的一面。二是，責(zé)任分工不明確形成的壓力，醫(yī)療收入從提供服務(wù)到收入確認(rèn)的實(shí)現(xiàn)，經(jīng)過許多環(huán)節(jié)，但為簡化環(huán)節(jié)從而違反了醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)定不相容職務(wù)相互分離，使之各崗位分工不明確有一人包攬現(xiàn)象，費(fèi)用數(shù)據(jù)生成缺少中間環(huán)節(jié)隨意修改任意添加。三是，其他外來因素形成的壓力，外來不良因素影響造成假結(jié)算票據(jù)的出現(xiàn)騙取報銷、套改醫(yī)保、新農(nóng)合目錄項(xiàng)目、預(yù)繳款中夾入假幣以假亂真來蒙混過關(guān)等。審核節(jié)奏帶來工作上的壓力之使財務(wù)人員跟不上現(xiàn)代應(yīng)對措施的步伐。

(二)“應(yīng)收醫(yī)療款”的法律訴訟時效觀念模糊

救死扶傷是醫(yī)院醫(yī)療宗旨，先住院治療后收取押金，體現(xiàn)了醫(yī)院人性化服務(wù)的理念與此同時也是造成 “應(yīng)收醫(yī)療款”數(shù)額上升的主要原因。欠款來自兩部分一種是病人逃費(fèi)或貧困交不起費(fèi)用；一種是醫(yī)保政策的定額結(jié)算導(dǎo)致不同程度的拒付，致使欠款額累計高達(dá)幾千萬元，因?qū)Ψ稍V訟概念模糊，大部分都錯過了訴訟時效（最佳時間限2年），錯過了打贏官司的良好時機(jī)，喪失了勝訴權(quán)致使這部分應(yīng)收回醫(yī)療款無法收回。醫(yī)院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間經(jīng)濟(jì)關(guān)系也沒有受相關(guān)的法律制約，導(dǎo)致風(fēng)險全部由醫(yī)院承擔(dān)。

(三)費(fèi)用審核缺乏健全審核機(jī)制

醫(yī)療收入是反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的“體溫計”對溫度的高低需要有財務(wù)專家“會診”“診治”。 然而，若大的監(jiān)督體系其監(jiān)督效果卻不佳。究其原因主要有三個方面：第一，醫(yī)院會計監(jiān)督?jīng)]有按時間順序進(jìn)行監(jiān)督，過多的依賴臨床醫(yī)囑的錄入，而對檢查報告單及領(lǐng)藥單核對不準(zhǔn)確，在監(jiān)督的范圍內(nèi)沒有履行全面和專題監(jiān)督，護(hù)理人員充當(dāng)了財務(wù)管理者的主要角色；第二，因分散管理缺乏橫向溝通，監(jiān)督的功能標(biāo)準(zhǔn)不一，不能形成其有效監(jiān)督合力；第三，“經(jīng)濟(jì)警察”的作用并未發(fā)揮出來，內(nèi)部審核機(jī)構(gòu)的作用發(fā)揮重視程度不夠,模糊了醫(yī)療與會計概念。

二、醫(yī)院收入控制的設(shè)計與實(shí)施

醫(yī)療收入不能單純的看成是“收錢”，它是醫(yī)院組織收入過程的一個縮影，事后的會計賬務(wù)處理牽扯內(nèi)容更為復(fù)雜。它所涵蓋的是醫(yī)療收入、藥品收入中檢查、治療、手術(shù)、住院、護(hù)理、西藥等上千種項(xiàng)目與會計科目的對應(yīng)與醫(yī)療保險收費(fèi)目錄的對應(yīng)與新型農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療目錄的對應(yīng)，它是一種復(fù)雜而又細(xì)致的保險報銷比率與會計核算方法的對應(yīng)關(guān)系。

(一)醫(yī)院主管要重視醫(yī)療收費(fèi)準(zhǔn)確定位

為適應(yīng)醫(yī)院快速發(fā)展對會計信息需求多元化的需要，一般來說要求醫(yī)院建立一套適應(yīng)財務(wù)科學(xué)管理模式，大而言之是要醫(yī)院適應(yīng)會計法律、醫(yī)療保險和新農(nóng)合政策的需要。醫(yī)院會計人員在整個會計收入的鏈條中起著非常重要的角色，他們對會計制度、物價標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保、農(nóng)合政策的理解、運(yùn)用直接影響到收入的效果，鑒于醫(yī)院，會計從業(yè)人員有著職業(yè)素質(zhì)良莠不齊的特點(diǎn)，可能會給具體實(shí)施帶來一定困難。但許多會計人員都很年輕而且缺乏經(jīng)驗(yàn)，這也將增加會計收入過程中不規(guī)范操作帶來的風(fēng)險。

醫(yī)院對醫(yī)療收費(fèi)工作準(zhǔn)確定位是樹立新的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理理念的新內(nèi)容，這種定位必須適應(yīng)醫(yī)院財務(wù)管理和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展的趨勢，要求醫(yī)院設(shè)立健全費(fèi)用審核部門，在思想上要真正認(rèn)識到收入審核不僅是加強(qiáng)管理同時也是對病人費(fèi)用負(fù)責(zé)保證數(shù)據(jù)真實(shí)、完整為目的的監(jiān)督活動是順利開展會計核算的前提條件。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)控制度》第十條明確規(guī)定要建立健全收費(fèi)管理制度，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入崗位責(zé)任制度，明確不相容職務(wù)的相互分離，特別是住院結(jié)算審核崗位要與住院收費(fèi)崗位進(jìn)行分離，票據(jù)要按時核銷、重要會計憑證的填制要有合理有效的原始憑證支持、收入流程重點(diǎn)控制對象是門診、住院收入，因此定位控制的關(guān)鍵點(diǎn)是對不相容職務(wù)崗位的分離。

(二)上級主管部門在管理上要起到“診查治療”的作用

合理檢查合理用藥，因病施治，控制不必要大型設(shè)備檢查，實(shí)行三級醫(yī)院同類檢查、醫(yī)學(xué)影像互認(rèn)。嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格，禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)，目前是國家和政府最為關(guān)注問題。為此建立費(fèi)用審核是加強(qiáng)管理的關(guān)鍵。一是，病人所發(fā)生的費(fèi)用申報出院后，由財務(wù)部門按照要求進(jìn)行逐項(xiàng)內(nèi)容的審核，對其審核發(fā)現(xiàn)的問題按照會計基礎(chǔ)規(guī)范的要求進(jìn)行更正，再確認(rèn)審核結(jié)賬。二是，醫(yī)療保險費(fèi)用分為個人支付、統(tǒng)籌支付部分，醫(yī)院轉(zhuǎn)移了醫(yī)療結(jié)賬單支付的任務(wù)（醫(yī)保中心），同時監(jiān)督醫(yī)療收入的責(zé)任也交給了醫(yī)院收費(fèi)的財務(wù)部門（住院結(jié)算科）。為此各項(xiàng)費(fèi)用的生成與“目錄”和財務(wù)數(shù)據(jù)對應(yīng)就相當(dāng)重要，受托責(zé)任和會計披露也就成為醫(yī)院會計實(shí)務(wù)的關(guān)鍵。三是，醫(yī)保、新農(nóng)合收入的來源取決于參保、參合病人和基本醫(yī)療保險收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并且這種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是按項(xiàng)目劃分（甲、乙、農(nóng)、自費(fèi)類）按比率計算，每一項(xiàng)費(fèi)用的生成必須在基本醫(yī)療的層面上（基本服務(wù)、基本藥物、基本技術(shù)）。費(fèi)用與收入要建立會計核算的對應(yīng)關(guān)系上，使統(tǒng)籌、個人、大病救治、公務(wù)員補(bǔ)助、金額數(shù)據(jù)如實(shí)反映醫(yī)療應(yīng)收款（醫(yī)保應(yīng)收款的）科目中，對不符合規(guī)定的病根要及時根治。

(三)內(nèi)部審核由構(gòu)建單純的監(jiān)管到多項(xiàng)服務(wù)

1、現(xiàn)金相互監(jiān)督制度

現(xiàn)金的收付要有復(fù)點(diǎn)，醫(yī)療預(yù)收款要通過分析，計算出合理預(yù)繳“基數(shù)”與病人發(fā)生的費(fèi)用基本相符（±200),用預(yù)警線控制，減少欠款系數(shù)和大額收退款帶來不安全隱患，可為患者提供POSS機(jī)、網(wǎng)銀收、退款服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用中收退款要填有憑證經(jīng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后方可辦理。

2、欠款催收制度

用HIS網(wǎng)絡(luò)自動鎖機(jī)控制欠費(fèi)，（警戒線控制)以內(nèi)部催收和外部催收相結(jié)合，建立欠款登記核銷簿，利用（電話、信函、電子信箱）上門結(jié)算服務(wù)，催收縮短應(yīng)收賬齡時間，按期統(tǒng)計分析，及時上報計提壞賬準(zhǔn)備。

3、建立住院費(fèi)用“三級”審核制度

病區(qū)護(hù)士長助理為一級（錄入）審核、住院結(jié)算科為二級（結(jié)算）審核、物價科為三級（抽查）審核，以此來緩解“看病難，看病貴”問題。

三、討論與應(yīng)對措施

(一)應(yīng)對的技巧及其實(shí)施

據(jù)多年工作經(jīng)驗(yàn)表明，收費(fèi)部門每天上午10點(diǎn)～13點(diǎn)，每周星期一是工作的“高峰期”也是容易出錯的“危險期”，更是直接責(zé)任的“高發(fā)期”。通過對“高峰期、危險期、高發(fā)期”預(yù)防對可能造成的經(jīng)濟(jì)責(zé)任采取防范和彌補(bǔ)措施減少問題發(fā)生。

1、規(guī)避方法：兩種策略

一種是，窗口工作人員盡可能調(diào)整自己的心態(tài)，避免和病人發(fā)生爭執(zhí)，耐心解釋，心情穩(wěn)定；另一種是，在辦里收款業(yè)務(wù)時，要避免外界干擾，回答病人及家屬提出的問題時要停止手中的業(yè)務(wù)回答完再繼續(xù)。兩種運(yùn)行方法；一種是，高峰期時人多嘴雜，秩序混亂可暫緩解釋委托同事處理，以減少收費(fèi)中經(jīng)濟(jì)責(zé)任程度。另一種是，將患者對你的“信任”轉(zhuǎn)變成“責(zé)任”對任何費(fèi)用的發(fā)生要增加通明度，如每日清單的打印，觸摸屏費(fèi)用的解釋，醫(yī)保、農(nóng)合費(fèi)用分類的咨詢，給病人有明確的交待。

2、降低方法

降低法有兩種，一是收款時要看清票面，手工點(diǎn)鈔心計金額，要執(zhí)行“三核一對”制度（核憑證、核姓名、核項(xiàng)目、對金額）；二是各項(xiàng)操作流程要借助監(jiān)控視屏將可能發(fā)生的風(fēng)險降到最低；三是對病人及家屬提出的要求要充分考慮合理性、合法性，要堅持原則保證會計信息的真實(shí)。

(二)費(fèi)用審核方法的思路

1、疏通和改革收費(fèi)審核體系

醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，他（她）的職責(zé)是治病救人，不能替代財務(wù)人員的角色，微機(jī)項(xiàng)目的錄入也只是執(zhí)行醫(yī)囑而已，不能作為最終的結(jié)算結(jié)果，病歷是醫(yī)護(hù)人員診治病人的原始記錄，同時也是費(fèi)用發(fā)生的輸入憑證，對于“長期醫(yī)囑”和“臨時醫(yī)囑”的生成，應(yīng)在病人出院后將病歷交住院結(jié)算科進(jìn)行事前審核，對醫(yī)囑記錄中執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)出現(xiàn)的問題及時給予糾正。事前財務(wù)人員審核病人費(fèi)用既維護(hù)了廣大患者合法利益又確保財務(wù)信息的真實(shí)、合法、完整性，同時也是對醫(yī)療保險、新農(nóng)合統(tǒng)籌金額的正確計算是一個保證。

2、統(tǒng)一審核方法，提高準(zhǔn)確程度

首先，核對病歷，翻開病歷看首頁，對病人的費(fèi)別（普通、醫(yī)保、農(nóng)合）、入院天數(shù)、有無手術(shù)要全面了解，做到心中有數(shù)，按醫(yī)療醫(yī)保、新農(nóng)合收費(fèi)目錄逐條逐項(xiàng)進(jìn)行核對。其次，核對住院費(fèi)，住院費(fèi)按天計算原則上是算進(jìn)不算出，核對時要看科室微機(jī)申報出院時間和病歷書寫時間有無不一 致，注意在搶救室搶救費(fèi)搶救費(fèi)（ICU）病人只收監(jiān)護(hù)費(fèi)就不再收床位費(fèi)以防重復(fù)收費(fèi)。再次 核對各項(xiàng)檢查、手術(shù)報告單和搶救費(fèi)。在病歷“臨時醫(yī)囑”中有醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)囑檢查、手術(shù)項(xiàng)目的記錄，核對是否與報告單名稱一致有無因故不作，但費(fèi)用照收的可能或檢查、打包后重復(fù)收費(fèi)。搶救費(fèi)分大、中、小搶救，財務(wù)人員核對，要查看“長期醫(yī)囑”中有無特護(hù)、病重、病危字樣，了解病程記錄，填寫搶救記錄單是否符合收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對不符合要求的給予糾正，并將調(diào)整費(fèi)用記錄在病人個人賬卡中，已備相關(guān)部門調(diào)閱病歷核實(shí)費(fèi)用。

綜上論述說明醫(yī)療收入管理，需要相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)給予重視，會計收入與醫(yī)療管理在醫(yī)院是在一個管理層面上，不能輕視任何一方，杜絕會計收入信息在編制過程中的虛假成份以此來保證基礎(chǔ)會計數(shù)據(jù)的真實(shí)完整性，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)策劃當(dāng)好參謀。

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