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    結(jié)核性腦膜炎的治療

    2012-10-04 03:08:38
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2012年4期
    關(guān)鍵詞:異煙肼腦膜炎腦膜

    何 潔

    (鄱陽縣人民醫(yī)院感染科,江西 鄱陽 333111)

    結(jié)核性腦膜炎是肺外結(jié)核病中的重癥結(jié)核病,是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。該病是結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的腦膜結(jié)核性炎癥改變,除累及軟腦膜外,蛛網(wǎng)膜腦實(shí)質(zhì)、腦血管也常常受累。按英國醫(yī)學(xué)研究委員會的分類[1]方法,結(jié)核性腦膜炎可分為Ⅲ期:Ⅰ期為無特異性癥狀和體征,無意識模糊及神經(jīng)系統(tǒng)功能受損;Ⅱ期為腦膜刺激征,輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能受損(如腦神經(jīng)麻痹)、運(yùn)動功能異常;Ⅲ期為驚厥或抽搐,昏睡或昏迷,嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能受損(如輕度癱瘓或全身麻痹)。如果用藥不及時,則病死率很高。2000年1月至2006年1月,鄱陽縣人民醫(yī)院感染科對收治的30例結(jié)核性腦膜炎患者在常規(guī)抗癆、激素及椎管注藥的基礎(chǔ)上,采用腦脊液置換及放腦脊液治療,取得了較好的效果,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇在本科住院治療的結(jié)核性腦膜炎患者55例,均經(jīng)詢問病史,腦脊液及頭顱 CT檢查后確診。其中男 36 例,女 19 例,年齡 16~62(34.5±3.2)歲,發(fā)病至入院時間 5~25(120.8±2.3)d。臨床表現(xiàn):均有發(fā)熱、頭痛、嘔吐等腦膜刺激癥狀,其中意識障礙5例,肢體功能障礙3例,顱神經(jīng)麻痹16例。將55例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,對照組(25例)和治療組(30例),2組患者在性別、年齡、發(fā)病時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

    1.2 腦脊液及影像學(xué)檢查

    55例患者腦脊液及CT檢查結(jié)果見表 1—2。

    表1 2組患者腦脊液檢查結(jié)果例

    表2 2組患者CT檢查結(jié)果 例

    1.3 治療方法

    對照組:1)強(qiáng)化抗癆。 異煙肼 900 mg·d-1靜脈滴注,同時加用維生素B6200 mg·d-1靜脈滴注,以減輕毒性反應(yīng);利福平450 mg·d-1口服或利福噴丁600 mg·周-1,口服;吡嗪酰胺 500 mg,3 次·d-1,口服;乙胺丁醇 750 mg·d-1,口服,強(qiáng)化 4~6 個月。2)腎上腺皮質(zhì)激素治療。應(yīng)遵守早期、小劑量短療程遞減法的原則,地塞米松 10~20 mg·d-1,總療程為 6~8周。3)高顱壓者給予脫水、降顱壓治療。20%甘露醇250 mL,30 min內(nèi)靜脈推注完,6~8 h 1次;速尿20~40 mg,2次·d-1。4)配合使用護(hù)肝藥及復(fù)合維生素。5)鞘內(nèi)給藥治療。異煙肼 50 mg+地塞米松 2 mg,1~2次·周-1。6)對癥支持治療。

    治療組:在對照組治療基礎(chǔ)上采用了如下方法。1)持續(xù)顱高壓腦脊液壓力>29.4 kPa、應(yīng)用脫水劑治療療效不佳者采用腰穿放腦脊液的方法,2~3次·周-1,每次緩慢放腦脊液約 10 mL,放液后再注入異煙肼50 mg+地塞米松2 mg。2)對于腦脊液蛋白定量>3.0 g·L-1,并伴有蛛網(wǎng)膜粘連、椎管梗阻者,采用腦脊液置換治療[腰穿放腦脊液10 mL,緩慢注入等量近于體溫的生理鹽水,注入后停 3~5 min,抽出腦脊液(含部分生理鹽水)10 mL排掉,重復(fù)3次,再注藥,每周 2次]。應(yīng)用上述方法治療 2~3個月。

    1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

    治愈:臨床癥狀和體征消失,無后遺癥,腦脊液正常;好轉(zhuǎn):臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn),有后遺癥,腦脊液正常或好轉(zhuǎn);無效:臨床癥狀和體征及腦脊液均無變化;死亡。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    治療組治愈患者住院時間平均為(22.27±6.97)d,對照組治愈患者住院時間平均為(36.87±8.33)d,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組療效的比較見表3。

    表3 2組療效的比較

    3 討論

    結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核分枝桿菌引起的以腦膜炎癥為主的特異性炎癥,是結(jié)核疾病中最常見也最嚴(yán)重的類型,如單純使用抗結(jié)核藥物,血藥難以通過血-腦屏障,難以迅速消除腦膜炎癥,致使病程遷延且易引起蛛網(wǎng)膜粘連,甚至腦室積水,病死率及致殘率很高[2]。結(jié)核性腦膜炎大多數(shù)源于血行播散,病變嚴(yán)重、累及范圍廣泛,主要病理改變?yōu)槟X底腦膜與血管膜廣泛結(jié)核性滲出,腦動脈同時發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎或結(jié)核性全動脈炎、血栓形成,引起腦梗死和腦軟化。本研究結(jié)果顯示:及早行腦脊液置換、注藥聯(lián)合治療的療效明顯優(yōu)于常規(guī)化療,治療組有效率為93.3%,明顯高于對照組的64.0%(P<0.05)。 大量臨床研究[3-4]證實(shí),腦脊液置換能置換出大量含有病菌和毒素的腦脊液,清除炎性滲出物,減少對腦膜的刺激,迅速改善臨床癥狀,同時能松解粘連,減少蛋白在腦膜的沉積,改善腦脊液循環(huán),利于腦脊液的吸收,防止粘連;能迅速降低顱內(nèi)壓,避免腦疝形成,也減輕水電解質(zhì)紊亂。糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性腦膜炎中具有抑制炎癥反應(yīng)、減輕滲出和水腫的作用,促進(jìn)結(jié)核性腦膜炎和腦實(shí)質(zhì)炎癥的消散和吸收,防止增生和粘連,并能緩解中毒癥狀,恢復(fù)受損的血腦屏障[5]。藥物鞘內(nèi)注射可使腦脊液中的藥物濃度比肌內(nèi)注射高幾十至幾百倍,異煙肼與地塞米松聯(lián)合應(yīng)用,對于結(jié)核性腦膜炎的脊髓蛛網(wǎng)膜炎有顯著療效[6]。在常規(guī)抗癆治療的基礎(chǔ)上早期行腦脊液沖洗置換,注入異煙肼和地塞米松聯(lián)合治療可減少并發(fā)癥、改善預(yù)后、提高治愈率、縮短住院時間。本研究中治療組采用了在抗癆藥的基礎(chǔ)上同時放腦脊液及腦脊液置換的新療法,收到了較好的療效,使病死率有所下降。此方法具有一定的社會效益,值得臨床推廣應(yīng)用。治療中應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作,對顱壓過高者,腦脊液置換應(yīng)非常慎重,應(yīng)先脫水降顱壓,若顱壓高于39.2 kPa時,則應(yīng)停止置換。

    [1]Byrd T,Zinser P.Tuberculosis Meningitis[J].Curr Treat Options Neurol,2001,3(5):427-432.

    [2]陳弟莉,陳陽美.結(jié)核性腦膜炎的治療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(4):434-437.

    [3]劉軍.腰穿置管持續(xù)引流治療重癥結(jié)核性腦膜炎[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(3):296-297.

    [4]王彥斌,古穎春,宋業(yè)琳.腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療結(jié)核性腦膜炎的動態(tài)療效觀察[J].臨床內(nèi)科雜志,2008,25(1):61-62.

    [5]黃仕雄,歐陽鋒,吳蟬姬.結(jié)核性腦膜炎診斷與治療進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(1):15-17.

    [6]常慧瀾,李鋒,關(guān)琦.結(jié)核性腦膜炎臨床診治分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(10):112-113.

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