陶有金,盛書娟,張建坡,王書芳,馬國杰
(鄭州市第三人民醫(yī)院普外科,鄭州 450000)
急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)是肝膽外科常見的急危重癥,由于膽道梗阻繼發(fā)細(xì)菌性感染,易合并敗血癥和多器官功能不全,起病急驟,發(fā)展迅速,并發(fā)癥多,病死率高達(dá)33.6%[1]。臨床上需要及時(shí)手術(shù)解除膽道梗阻,通暢引流才能阻斷細(xì)菌毒素進(jìn)一步入血,同時(shí)膽道高壓緩解有利于抗生素發(fā)揮抗菌作用[2]。因此,及早確定治療方案,選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是提高療效、降低病死率的關(guān)鍵。腹腔鏡膽道探查與開腹手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。筆者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療31例ACST患者,取得滿意效果,報(bào)告如下。
選擇2006年10月至2011年9月在鄭州市第三人民醫(yī)院住院治療的ACST患者65例,男29例,女36例,年齡31~89歲,所有病例均經(jīng)B超、CT或MRI檢查證實(shí)為膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽總管擴(kuò)張直徑在13~25 mm之間,其中合并膽囊結(jié)石13例。右上腹疼痛、畏寒發(fā)熱和黃疸Charcot三聯(lián)征56例,出現(xiàn)Reynold五聯(lián)征9例。入選標(biāo)準(zhǔn):符合1983年全國膽道外科疾病專題討論會(huì)制定的ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。 排除標(biāo)準(zhǔn):1)嚴(yán)重心肺功能不全;2)嚴(yán)重出血性疾病;3)體質(zhì)衰竭不能耐受麻醉和手術(shù)者。
完善術(shù)前影像和實(shí)驗(yàn)室檢查,評(píng)估各重要臟器的功能狀況和內(nèi)環(huán)境代謝紊亂的程度,同時(shí)立即給予廣譜抗生素控制感染,抗休克,糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡,短時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用,支持對(duì)癥治療,積極術(shù)前準(zhǔn)備。
65例患者按治療方法不同分為A組31例、B組34例,2組一般資料相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可比性。
A組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療。常規(guī)4孔法置入腹腔鏡操作器械,劍突下戳孔下移約1 cm,探查腹腔后,分離膽總管前壁,抽出膽汁確認(rèn),在膽囊管匯合處下方切開膽總管前壁長約1.2~1.8 cm,吸引器吸凈化膿性膽汁,經(jīng)劍突下戳孔放入膽道取石鉗取出大塊結(jié)石,用生理鹽水沖出膽總管內(nèi)小結(jié)石,如果發(fā)現(xiàn)取出結(jié)石數(shù)量與術(shù)前影像檢查有出入,經(jīng)劍突下戳孔放入纖維膽道鏡探查肝內(nèi)、外膽管,先取近端結(jié)石,后取遠(yuǎn)端結(jié)石;經(jīng)過膽道鏡檢查,證實(shí)無殘余結(jié)石后,放置T管經(jīng)右鎖骨中線戳孔引出固定。放置腹腔引流管經(jīng)腋前線戳孔引出。本組有8例附加膽囊切除。
B組采用開腹手術(shù)治療。即開腹膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)。在必要的術(shù)前準(zhǔn)備完成后盡早手術(shù),取右肋緣下斜切口,長約20 cm,游離膽總管,切開膽總管探查,可聯(lián)合膽道鏡取石、放置T型引流管并縫合固定。術(shù)畢放置腹腔引流管。本組有5例附加膽囊切除。
用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以表示,比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
A組治愈率為 93.5%(29/31),病死率為 6.5%(2/31),B 組治愈率為 88.2%(30/34),病死率為11.8%(4/34),2組治愈率和病死率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 并發(fā)癥發(fā)生率 A 組為 12.9%(4/31),B組為41.2%(14/34),2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
2組膽道引流時(shí)間、治療時(shí)間及術(shù)中出血量比較見表1。
表1 2組膽道引流時(shí)間、治療時(shí)間及術(shù)中出血量比較
表1 2組膽道引流時(shí)間、治療時(shí)間及術(shù)中出血量比較
總住院時(shí)間t/d 術(shù)中出血量V/mL 21.3±3.4 100.0±20.449.1±7.8 370.0±57.616.97 7.92<0.01 <0.01組別A組B組 t P n 3134膽道引流時(shí)間t/d 16.4±2.540.7±6.721.59<0.01手術(shù)時(shí)間t/min 105.0±2.779.0±3.110.23<0.01
ACST是膽道感染中最嚴(yán)重的類型,發(fā)病急驟,病情變化快,可伴有多種并發(fā)癥,若治療不及時(shí),常因嚴(yán)重感染、中毒性休克、水電解質(zhì)及酸堿失衡而致多器官功能衰竭、死亡。因此,ACST一旦確診,應(yīng)盡快采取有效搶救和治療措施。
手術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,聯(lián)合應(yīng)用第三代頭孢菌素和甲硝唑或氟喹諾酮藥物,根據(jù)藥敏試驗(yàn)加以調(diào)整。糾正休克和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,應(yīng)用免疫營養(yǎng)支持治療。烏司他丁具有廣譜酶抑制作用,穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜,抑制溶酶的活性和釋放,具有抗炎作用,圍手術(shù)期應(yīng)用可以上調(diào)抗炎介質(zhì) IL-4、IL-10 釋放[4],阻斷炎癥發(fā)展,有效降低手術(shù)病死率。
ACST的治療應(yīng)及時(shí)行膽道減壓引流,除有嚴(yán)重的心、肺功能衰竭外,手術(shù)越早,預(yù)后就越好;對(duì)于入院時(shí)就已出現(xiàn)休克的患者,應(yīng)積極抗休克,待病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)時(shí)再行手術(shù)治療。宋鴻德[5]認(rèn)為,早期快速有效的抗休克治療對(duì)提高ACST治療效果、降低病死率具有重要作用。為避免延誤搶救時(shí)機(jī),也可在抗休克、抗感染的同時(shí)行急診手術(shù)。
手術(shù)目的是解除膽道梗阻、充分的膽道減壓和引流。隨著腹腔鏡、膽道鏡的普及應(yīng)用,腹腔鏡治療ACST的病例不斷增多。腹腔鏡手術(shù)視野清晰,能快速完成膽管切開減壓,術(shù)中膽道鏡探查,可明確梗阻情況及部位,取盡結(jié)石。對(duì)于病情相對(duì)較輕、病程較短、生命體征穩(wěn)定的ACST患者可優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)治療,對(duì)于肝內(nèi)膽管存在結(jié)石應(yīng)用纖維膽道鏡取石可以解除高位梗阻,提高治療效果。腹腔鏡與膽道鏡在手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的理念,可以減少創(chuàng)傷和提高療效。文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道,術(shù)中膽道鏡應(yīng)用不明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間,其手術(shù)后結(jié)石殘留率僅5.3%,較開腹手術(shù)明顯降低。對(duì)于病情較重、高齡患者,宜在腹腔鏡下行膽總管切開取出大部分結(jié)石,解除梗阻,放置T管引流,縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)后再經(jīng)膽道鏡取石。對(duì)于心肺功能較差不能耐受氣腹、術(shù)前影像檢查提示膽管解剖變異者、膽管巨大結(jié)石或結(jié)石數(shù)量超過5個(gè)、病程較長腹腔感染粘連較重或有上腹部手術(shù)史者等均需開腹手術(shù)治療;對(duì)伴有休克、精神癥狀,甚至多器官功能衰竭的患者,在氣管插管全身麻醉及呼吸機(jī)支持下,剖腹手術(shù)才是最好的選擇[8]。
本研究結(jié)果表明微創(chuàng)手術(shù)治療ACST有很多優(yōu)勢(shì),雖然治愈率和病死率與開腹手術(shù)相比無明顯差異,且手術(shù)時(shí)間較長(可能與開展初期技術(shù)操作不夠熟練、腹腔鏡和膽道鏡器械的安裝、調(diào)試復(fù)雜有關(guān),隨著操作熟練度的增加,手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短),但其術(shù)中出血量、平均引流時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間均較開腹手術(shù)明顯下降。
對(duì)于ACST病例的治療方式應(yīng)遵循個(gè)體化原則,根據(jù)病情和個(gè)體差異,選擇合理的手術(shù)方式,體現(xiàn)損傷控制理念,發(fā)揮微創(chuàng)外科優(yōu)勢(shì),術(shù)后加強(qiáng)抗感染和營養(yǎng)支持,減少或減輕并發(fā)癥。高齡ACST患者可伴有多種并發(fā)癥,需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,只要生命體征平穩(wěn),應(yīng)及時(shí)行急癥內(nèi)鏡治療,避免出現(xiàn)多器官功能衰竭[9]。
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