間歇導(dǎo)尿?qū)顾钃p傷患者預(yù)防尿路感染療效的Meta分析

李 甜，莫蓓蓉

（1.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2010級，南昌 330006；2.深圳市南山醫(yī)院護理部，廣東 深圳 518052）

排尿障礙是脊髓損傷（SCI）后的主要功能障礙之一，是影響SCI患者生存質(zhì)量的重要因素［1］。留置導(dǎo)尿是SCI患者的一項常規(guī)護理。據(jù)報道，尿管留置3 d發(fā)生尿路感染率為31%，5 d以上感染率為74%，長期留置尿管感染率幾乎為 100%［2］。 L.Guttman［3］提出了對SCI患者采用無菌性間歇導(dǎo)尿術(shù)，使得膀胱周期性擴張與排空，能夠接近生理狀態(tài)，大大減少感染的發(fā)生機會。此后很多學(xué)者對SCI采用間歇導(dǎo)尿進行了研究，但國內(nèi)有關(guān)SCI間歇導(dǎo)尿偱證護理的報道較少，為了探討間歇導(dǎo)尿和常規(guī)留置導(dǎo)尿這2種導(dǎo)尿技術(shù)在SCI患者中尿路感染的療效，筆者對納入研究的近10年內(nèi)的文獻進行了Meta分析，以便為SCI患者導(dǎo)尿提供更多科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1）研究對象:選擇年齡在15～85歲之間的SCI患者，性別不限；2）研究類型:隨機對照試驗（RCT），是否采用盲法不限制；3）干預(yù)措施:試驗組采用間歇導(dǎo)尿技術(shù)，對照組采取傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿技術(shù)；4）主要結(jié)局指標(biāo):尿道感染的發(fā)生人數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)表作者相同，疑為重復(fù)發(fā)表、排除發(fā)表日期在后的文獻。

1.2 檢索方法

中文文獻檢索以間歇導(dǎo)尿、脊髓損傷為主題詞檢索 CNKI（1999年至 2011年12月）和萬方數(shù)據(jù)庫（1990年1月至2011年12月）；英文文獻檢索以Spinal Cord Injury和Intermittent Urethral Catheterization為主題詞檢索Pub-Med（美國國立醫(yī)學(xué)圖書館），檢索日期截至2011年12月8日。

1.3 質(zhì)量評價

由2名評價員分別進行資料提取和納入研究的質(zhì)量評價，然后交叉核對，對不一致的觀點進行討論解決。根據(jù)隨機分配方案的產(chǎn)生、分配方案隱藏、盲法、退出和失訪4個標(biāo)準(zhǔn)進行偏倚估計。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量記分法，RCTs分為1～5分（2分及以下為低質(zhì)量研究，3分及以上為高質(zhì)量研究）。非盲法的交替分配半隨機試驗未報告退出失訪病例及退出原因者計為0分。隨機分配方案隱藏采用Cochrane手冊［4］計分方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 4.2.10統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用比值比（OR）為統(tǒng)計量，連續(xù)變量資料采用權(quán)重的均差（weighted mean difference）為統(tǒng)計量，兩者均以95%可信區(qū)間（confidence intervals CI）表示:對納入研究的各臨床試驗結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，若P＞0.10，提示各項研究具有同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P＜0.10，提示各項研究不具有同質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。感染率比較采用OR及95%CI表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索并下載中文文獻21篇，外國文獻1篇，查看作者、標(biāo)題、摘要及正文，排除重復(fù)文獻和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻，最終8篇文獻［5-12］納入本次Meta分析。

2.2 納入研究文獻的基本情況

納入的單個研究患者最多為140例，最少為36例，試驗組365例，對照組359例。納入研究的8篇文獻基本情況見表1。

2.3 Meta分析

1）納入研究的質(zhì)量評估結(jié)果見表2、圖1。表2結(jié)果顯示，8個研究Jadad評分均低于3分，說明文獻質(zhì)量低下。圖1結(jié)果顯示所有的點在OR=0.15的兩側(cè)分布不均勻，提示納入的文獻存在發(fā)表性偏倚及方法學(xué)質(zhì)量低下。

2）間歇導(dǎo)尿與常規(guī)留置導(dǎo)尿尿道感染的比較見表1。從表1可看出，8篇文獻試驗組和對照組感染率分別為 9.86%（36／365）、35.93（129／359）。 異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.97＞0.10，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型比較，OR=0.15，95%CI為 0.09～0.23，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），可認為試驗組尿道感染率低于對照組。

表1 納入研究的文獻基本情況及Meta分析

表2 Jadad評分表

圖1 2組尿道感染率Meta分析（漏斗圖）

3 討論

Meta分析能夠?qū)Χ鄠€獨立原始研究結(jié)果進行系統(tǒng)的、定量的綜合分析，以解決單個研究樣本含量小的缺陷。雖然Meta分析能增大樣本量，提高統(tǒng)計學(xué)檢驗效能，對有分歧的結(jié)論進行匯總分析，但Meta分析本身也存在一定缺陷。從表1中可看出本研究分析結(jié)果95%可信區(qū)間范圍廣，說明本次研究納入的樣本含量仍較少，從而使結(jié)果的精確性和檢驗效能較低。此外，雖然此次納入的所有研究均為隨機對照試驗，但隨機分配方案的隱藏方法不明確,且大多數(shù)無盲法實施，因此可能產(chǎn)生選擇、實施和結(jié)果測量偏倚，從而影響了結(jié)果及其論證強度。從漏斗圖可看出，文獻存在潛在的發(fā)表偏倚，而本研究納入的文獻不包括灰色文獻，也缺乏外文文獻的報道，故存在發(fā)表偏倚的可能性更大。同時本次分析以脊髓患者2種導(dǎo)尿技術(shù)泌尿感染的發(fā)生率為主要測量指標(biāo)，測量時間為住院期間內(nèi)、1周、幾個月不等，沒有統(tǒng)一的時間界限，這也增加造成發(fā)表偏倚的可能。

本次對脊髓患者2種導(dǎo)尿方式尿道感染的Meta分析結(jié)果顯示，間歇導(dǎo)尿組的尿道感染率顯著低于常規(guī)留置導(dǎo)尿組。但迄今為止，以間歇性導(dǎo)尿?qū)CI患者預(yù)防尿道感染療效的文獻報道多是經(jīng)驗性的，小樣本量的，尚無嚴(yán)格的質(zhì)量評價肯定其療效，所以有必要對其建立循證醫(yī)學(xué)模式的診療規(guī)范，進一步探討這種導(dǎo)尿方法在SCI患者尿道感染療效中的優(yōu)勢，進行推廣運用。

總之，從本研究結(jié)果可看出，目前報道的隨機對照試驗研究普遍質(zhì)量偏低，故尚需有設(shè)計嚴(yán)格的、多中心、大樣本、隨機雙盲對照試驗來進一步證實，從而為臨床護理應(yīng)用和科學(xué)決策以及科學(xué)研究提供最佳證據(jù)。

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