胰島細(xì)胞瘤的診斷和治療:附37例報(bào)告

楊 毅，肖勁松，湯恢煥

（1.桃江縣人民醫(yī)院普通外科，湖南 桃江 413400；2.湘雅醫(yī)院普通外科，長(zhǎng)沙 413000）

胰島細(xì)胞瘤（islet cell tumors，ICT）是一種少見(jiàn)的腫瘤，發(fā)病率低，在所有胰腺腫瘤中的發(fā)生率為1.0%～2.0%［1］。由于復(fù)雜的臨床表現(xiàn)和腫瘤發(fā)生的隱蔽性，誤診或漏診率較高，部分患者被誤診為神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病而延誤治療。湘雅醫(yī)院普外科2001年7月至2010年7月共收治胰島細(xì)胞瘤患者37例，均經(jīng)手術(shù)和病理診斷證實(shí)，筆者就其診治問(wèn)題結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組37例，男16例，女21例，年齡15～73歲（平均41.7歲），病程2個(gè)月～11年（平均5.4年）。其中胰島素瘤26例，良性24例，惡性2例；胃泌素瘤2例，良性1例，惡性1例；胰高血糖素瘤1例，為惡性；無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤8例，良性5例，惡性3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

26例胰島素瘤患者均有不同程度的Whipple三聯(lián)征表現(xiàn):輕者表現(xiàn)為饑餓、出冷汗、肢端麻木等；重者表現(xiàn)為意識(shí)障礙，晨間叫不醒，表情淡漠，癲樣發(fā)作等。92.3%（24／26）每日加餐以預(yù)防低血糖發(fā)生，76.9%（20／26）有不同程度的體質(zhì)量增加，61.5%（16／26）有過(guò)被誤診為癲和精神病病史。2例胃泌素瘤患者表現(xiàn)為頑固性多發(fā)性潰瘍及腹瀉。胰高血糖素瘤患者表現(xiàn)為多飲、多尿、臀部和四肢皮膚頑固性多發(fā)斑丘疹。8例無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤主要表現(xiàn)為間歇性上腹及腰背部隱痛不適，腹脹及腹部包塊，其中1例并發(fā)黃疸。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

本組26例胰島素瘤患者空腹或昏迷發(fā)作時(shí)血糖波動(dòng)在0.9～5.2mmol·L－1，且均有2次以上血糖≤2.8mmol·L－1；76.2%（16／21）糖耐量試驗(yàn)降低，呈低平曲線；93.3%（14／15）胰島素釋放指數(shù)（IRI／G）＞0.3。2例胃泌素瘤患者空腹基礎(chǔ)胃酸分泌量（BAO）均＞20mmol·h－1。胰高血糖素瘤患者空腹血糖為14.6mmol·L－1，胰高血糖素＞500pmol·L－1。

1.4 影像學(xué)檢查

本組術(shù)前均行B超檢查，陽(yáng)性率24.3%（9／37）；CT檢查25例，陽(yáng)性率48.0%（12／25）；MRI檢查13例，陽(yáng)性率53.8%（7／13）；術(shù)中B超檢查11例，陽(yáng)性率90.9%（10／11）。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組37例均行手術(shù)治療，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤單發(fā)者33例，位于胰頭8例，胰頸體10例，胰尾15例；多發(fā)者3例（2例胰島素瘤，1例無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤），2例2個(gè)均位于胰體部，1例3個(gè)分別位于胰體（1個(gè)）和胰尾（2個(gè)），1例胰島素瘤患者術(shù)中探查及術(shù)中B超均未發(fā)現(xiàn)腫塊。腫瘤大小在0.5～7cm之間，其中直徑≤2cm者27個(gè)，直徑在2～5cm之間的11個(gè)，直徑＞5cm者2個(gè)。見(jiàn)表1。

表1 腫瘤類型與腫瘤部位、大小的關(guān)系 例

手術(shù)方式:腫瘤局部摘除術(shù)22例，單純胰體尾切除術(shù)5例，胰體尾切除術(shù)＋脾切除術(shù)3例，胰十二指腸切除術(shù)5例，2例因發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶及廣泛腹腔淋巴結(jié)腫大，僅行活檢術(shù)。見(jiàn)表2。

表2 腫瘤類型與手術(shù)方式 例

2.2 術(shù)后結(jié)果及并發(fā)癥

26例胰島素瘤患者（其中包括1例術(shù)前、術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊者）術(shù)后血糖均有不同程度升高，1h內(nèi)升高約 2.12～7.65mmol·L－1（平均2.93mmol·L－1）。術(shù)后第1天空腹血糖為5.2～16.3mmol·L－1。行 Whipple術(shù)后的胃泌素瘤患者BAO＜15mmol·h－1，僅行活檢術(shù)的患者術(shù)后BAO與術(shù)前無(wú)明顯變化。胰高血糖素瘤患者在術(shù)后第4天血糖降至正常。無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤患者術(shù)后血糖無(wú)明顯改變。主要并發(fā)癥有胰瘺7例，腸梗阻2例，切口感染2例。經(jīng)保守治療、切口換藥等處理，除1例胰瘺患者并發(fā)感染性休克家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療外（后治愈），其他患者均痊愈出院。本組無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

2.3 病理結(jié)果

37例患者均術(shù)后病理切片證實(shí)為胰島細(xì)胞瘤，其中惡性7例。

2.4 隨訪結(jié)果

37例中11例失訪，26例隨訪患者平均隨訪4.5年（3個(gè)月至12年）。2例僅行活檢手術(shù)的患者均在1年內(nèi)死亡，2例惡性（無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤1例，胃泌素瘤1例）患者由于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3年內(nèi)死亡。胰高血糖素瘤患者術(shù)后3個(gè)月四肢皮疹明顯好轉(zhuǎn)，至今已存活7年。隨訪期間良性病例全部存活。

3 討論

ICT可分為功能性胰島細(xì)胞瘤（functioning islet cell tumors of pancreas，F(xiàn)IT）和無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤（nonfunctioning islet cell tumors of pancreas，NFIT）2類，在所有胰腺腫瘤中的發(fā)生率為1.0%～2.0%［1］。FIT占60%以上，其中以胰島素瘤最常見(jiàn)，是器質(zhì)性低血糖的常見(jiàn)病因［2］。J.L.Schlienger［3］報(bào)道，F(xiàn)IT中90%以上的胰島素瘤為良性，其他類型以惡性居多。本組FIT共29例，占78.4%，其中胰島素瘤26例，良性占92.3%（24／26）。NFIT是指具有胰島細(xì)胞組織學(xué)特征而無(wú)特異性內(nèi)分泌激素過(guò)多所致臨床綜合征的腫瘤，發(fā)病率為二十萬(wàn)分之一，占胰島細(xì)胞瘤的15.0%～40.0%，其 中 44.0% ～67.0% 為 惡 性［4］。 本 組NFIT共8例，占21.6%，其中惡性占37.5%（3／8）。

ICT臨床癥候群比較復(fù)雜，而且腫瘤體積多較小，位置隱蔽，漏診和誤診率比較高。FIT因分泌過(guò)多的激素導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)的癥候群，如胰島素瘤有典型的Whipple三聯(lián)征，但其92%以神經(jīng)癥狀為主［5］，以至于臨床醫(yī)師常誤診為癲、癔癥精神分裂癥等?。?］。本組61.5%（16／26）有過(guò)被誤診為癲和精神病病史情況。故要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，詳詢病史、誘發(fā)因素、發(fā)作時(shí)間及緩解方法等，檢測(cè)血糖和胰島素篩選可及時(shí)做出定性診斷。胃泌素瘤臨床表現(xiàn)為頑固的消化性潰瘍，胰高糖素瘤表現(xiàn)為反復(fù)慢性皮疹，早期較難識(shí)別，故誤診率高達(dá)90%以上［5］，值得警惕。V.Fendrich等［7］提倡對(duì)可疑患者常規(guī)測(cè)定血清鈣、PTH、胃泌素、PRL等激素水平，以排除多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤。就無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤而言，缺乏早期或特異性的臨床癥狀，常因?yàn)槟[瘤體積較大出現(xiàn)腹痛或腹部腫塊，或者是其他疾病的檢查中被發(fā)現(xiàn)［8］。本組無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤患者，6例為間斷發(fā)作上腹脹痛就診，2例為腹部腫塊就診。對(duì)此類患者有學(xué)者認(rèn)為可行針吸細(xì)胞學(xué)檢查或穿刺活檢以明確診斷［9］。

胰島細(xì)胞瘤的術(shù)前定位主要依靠影像學(xué)檢查。但由于80%的胰島細(xì)胞瘤≤2cm，常用的定位方法如B超、CT、MRI等檢查敏感性較低［10］。有報(bào)道稱選擇性動(dòng)脈鈣刺激靜脈采血測(cè)胰島素（ASVS）定位不依賴于瘤體的大小，對(duì)胰島素瘤，特別是對(duì)其他影像學(xué)檢查陰性的微小胰島素瘤術(shù)前定位準(zhǔn)確性可達(dá)90%，但操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，臨床運(yùn)用常受到限制［11］。美國(guó)研究機(jī)構(gòu)顯示，術(shù)中探查結(jié)合術(shù)中超聲可檢測(cè)出90%以上的腫瘤［12］。本組11例術(shù)中探查懷疑胰腺占位患者中10例陽(yáng)性（90.9%），結(jié)合國(guó)外的報(bào)道，筆者認(rèn)為術(shù)中仔細(xì)探查結(jié)合B超是胰島細(xì)胞瘤術(shù)中定位的最有效的方法。

目前對(duì)胰島細(xì)胞腫瘤主張手術(shù)切除，根據(jù)腫瘤良惡性及腫瘤部位選擇手術(shù)方式。良性腫瘤一般直徑較小，可采用腫瘤單純摘除術(shù)或胰腺部分切除術(shù)；位于胰頸體部體積較大的腫瘤，單純摘除不能保證胰管的連續(xù)性，行中段胰腺切除術(shù)也可以獲得滿意的治療效果［13］。對(duì)惡性腫瘤應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，R.S.Chamberlain等［14］認(rèn)為，對(duì)于惡性胰島細(xì)胞瘤，在原發(fā)病灶行根治性切除同時(shí)，盡可能切除轉(zhuǎn)移灶及局部淋巴結(jié)能夠有效地延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。胰島細(xì)胞瘤術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是胰瘺，本組7例主要發(fā)生在胰十二指腸切除和胰腺部分切除患者，通過(guò)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、引流等保守治療后6例痊愈。筆者的體會(huì)是，在單純腫瘤摘除時(shí)，要沿腫瘤包膜和正常胰腺組織之間仔細(xì)分離，斷面要牢靠結(jié)扎；胰體尾切除時(shí)，主胰管斷端結(jié)扎后雙重縫扎處理胰體斷端；如胰腺質(zhì)軟或創(chuàng)面較深，可考慮行胰腸Roux－en－Y吻合術(shù)，術(shù)畢在胰腺創(chuàng)面旁常規(guī)放置引流管。本組1例術(shù)中探查及術(shù)中B超均呈陰性，筆者認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前癥狀典型，但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊的胰島素瘤患者，可考慮行胰體尾切除。對(duì)根治有困難的患者化療也是有效的姑息治療，以緩解癥狀，延長(zhǎng)存活期。但目前尚缺乏統(tǒng)一的化療方案，較常用方案是聯(lián)合應(yīng)用鏈脲霉素和氟尿嘧啶或阿霉素［15］。

胰島細(xì)胞瘤預(yù)后較好，即使是惡性者，綜合治療預(yù)后明顯優(yōu)于胰腺癌、胃腸道癌，一般5年存活率達(dá)50%左右［16］。因此，即便已發(fā)生轉(zhuǎn)移，也不應(yīng)輕易放棄手術(shù)探查，應(yīng)積極采取以手術(shù)為主的綜合治療。

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