癥狀性椎基底動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術療效觀察

魏秀娥 榮良群 陶中海 朱本亮 袁 勇 劉海艷 翟羽佳

徐州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 徐州 221006

缺血性腦血管病嚴重威脅著人類健康，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復發(fā)率高的特點。其中后循環(huán)梗死的預后相對更差，即使采用積極地藥物治療，病死率或永久致殘率仍高達10%左右［1］。血管內(nèi)支架植入術是近年發(fā)展起來的技術，已成為治療椎基底動脈狹窄的有效方法，但后循環(huán)支架植入術的安全性及療效仍需要更多的臨床證據(jù)。我院2005－05—2010－05對27例后循環(huán)缺血的患者實施了血管內(nèi)支架植入術，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 支架治療組：我院2005－05—2010－05對27例后循環(huán)缺血患者行支架植入術治療，所有患者均經(jīng)DSA檢查明確為嚴重的椎基底動脈狹窄，動脈狹窄率的測量參照NASCET的標準［2］，男17例，女10例；平均年齡（65.26±6.60）歲。臨床表現(xiàn)：發(fā)作性頭暈4例，跌倒發(fā)作5例，雙眼黑朦2例，視物成雙3例。頭暈、共濟失調(diào)、肢體無力及飲水嗆咳13例。入選標準：①癥狀性椎動脈狹窄≥50%，合并對側椎動脈閉塞；②癥狀性優(yōu)勢椎動脈狹窄；③癥狀性雙側椎動脈狹窄（狹窄率≥60%）；④無癥狀的高度狹窄（狹窄率≥70%）；顱內(nèi)椎基底動脈經(jīng)造影證實狹窄≥50%且與癥狀有關。排除標準：①合并顱內(nèi)腫瘤或動靜脈畸形；②腦卒中或癡呆所致的嚴重殘疾；③6周內(nèi)發(fā)生過腦卒中；④無合適的血管入路或狹窄明顯成角改變。

1.1.2 藥物治療組：選擇同期32例后循環(huán)缺血患者，通過DSA檢查發(fā)現(xiàn)嚴重的椎基底動脈狹窄（狹窄率＞50%），男19例，女13例；平均年齡（64.19±6.08）歲。由于經(jīng)濟原因或患者及家屬擔心支架手術風險拒絕手術治療而選擇內(nèi)科藥物治療。

1.2方法

1.2.1 支架治療：所有支架植入術患者術前均已完善DSA檢查，明確血管狹窄存在且與患者臨床癥狀密切相關，完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化全套、血凝試驗、傳染病四項、心肌酶譜、心電圖、胸片。術前5d開始藥物準備，阿司匹林300 mg／d，氯吡格雷75mg／d，阿托伐他汀20mg／d。術前2h開始靜脈泵入尼膜同3mL／h，并根據(jù)血壓情況調(diào)整泵入速度。DSA下行腦動脈支架植入術，局麻下右股動脈穿刺，全身肝素化，置入6F血管鞘，路徑圖下將導引導管送至滿意位置，復查造影，再次評估病變血管及選擇合適類型的球囊擴張支架或自膨脹式支架，然后在路徑圖下將0.014／微導絲小心通過狹窄段血管放置至狹窄遠端，沿微導絲將球囊支架跨狹窄段放置，復查造影見對位良好給予釋放支架；如選擇顱內(nèi)winspan自膨脹式支架，則首先應用Gateway球囊行預擴張，然后沿微導絲送入winspan支架，位置滿意后釋放支架。支架釋放后復查造影，如殘余狹窄大于30%，則給予后擴，支架釋放后回撤導引導管。手術過程中應嚴密監(jiān)測生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。特別強調(diào)支架釋放后嚴格控制血壓，防止血壓過高、過低。術后繼續(xù)給予阿司匹林300mg／d，氯吡格雷75mg／d，阿托伐他汀20mg／d，3個月后阿司匹林減量為100mg／d，6個月后停阿司匹林。1a后單用拜阿司匹林100mg／d或氯吡格雷75mg／d。

1.2.2 保守治療：所有藥物組患者亦適宜行血管內(nèi)支架植入術，但患者及家屬因擔心手術風險最終選擇了內(nèi)科保守治療方案。立即啟動強化抗血小板治療方案，給予阿司匹林300mg／d，氯吡格雷75mg／d，并啟動強化降脂治療，給予阿托伐他汀20mg／d。10d后阿司匹林減量為100mg／d，1個月后改單用氯吡格雷抗血小板。根據(jù)病情具體情況給予降纖、抗凝等藥物，并控制血壓、血糖滿意。

1.3觀察內(nèi)容收集2組病例的一般情況、高血壓、糖尿病、血脂水平等危險因素及手術相關并發(fā)癥；隨訪2組病例發(fā)病后3個月、6個月、12個月及1a后在狹窄血管相關性卒中發(fā)生或TIA發(fā)生率、神經(jīng)功能評分（NIHSS評分），所有患者的神經(jīng)學病史和神經(jīng)學檢查及術前和術后的療效評定均由神經(jīng)內(nèi)科2名醫(yī)師完成。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較 ［n（%）］

2.2手術相關并發(fā)癥1例患者由于徑路差而手術終止；1例椎基底動脈移行部嚴重狹窄患者，Mori分型為C型，對側椎動脈閉塞，術前反復意識喪失發(fā)作，發(fā)作時伴中樞性呼吸衰竭，需使用呼吸機輔助呼吸，與家屬反復溝通最終選擇支架植入術，術中于球囊擴張后發(fā)生血管破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血，最終經(jīng)球囊封堵及使用立止血處理出血停止，但患者最終仍然死于腦干梗死。5例患者術中出現(xiàn)一過性頭暈、惡心、嘔吐，支架釋放后癥狀迅速改善。1例患者出現(xiàn)穿刺點血腫，局部壓迫處理后血腫未再擴大。

2.3隨訪情況支架組：1例椎動脈開口部位支架于術后6個月再次TIA發(fā)作，復查造影證實為支架內(nèi)再狹窄，單純球囊擴張治療癥狀緩解；1例椎動脈V4段支架于術后2a再次出現(xiàn)眩暈、共濟失調(diào)，造影證實為支架內(nèi)再狹窄，球囊擴張后癥狀消失。1例手術失敗者于術后18個月再次腦干梗死。

單純藥物治療組于發(fā)病后3個月、6個月、12個月、1a后分別有5例、7例、6例及13例卒中復發(fā)，并有3例患者于1a后死于腦干梗死。

2.4療效及并發(fā)癥比較2組資料顯示3個月、6個月卒中及TIA復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。2組神經(jīng)功能缺損評分比較，支架組明顯優(yōu)于單純藥物治療組（P＜0.01）。見表3。

表2 2組治療后TIA及缺血性卒中復發(fā)情況比較 （n）

表3 2組神經(jīng)功能評分比較 （s）

表3 2組神經(jīng)功能評分比較 （s）

應用重復測量的方差分析結果，F(xiàn)＝8.06 P＜0.01

組別 n 治療前 治療后3個月 6個月 12個月 1a后支架組 52 2.85±2.55 1.30±1.27 0.96±0.90 0.63±0.56 0.78±1.15藥物組 63 3.14±2.62 2.47±1.97 1.63±1.72 2.16±1.92 3.03±2.47

3 討論

腦梗死約有1／4患者是由于椎基底動脈狹窄所致。與前循環(huán)梗死相比后循環(huán)梗死預后更差，可能導致患者嚴重殘疾、意識障礙甚至危及生命，藥物治療往往效果有限，而外科手術治療亦存在難度大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點，如何對這類患者進行有效的治療一直是臨床治療的一個難點。近年來，隨著介入技術的進步和醫(yī)療器械的不斷改進，越來越多的椎基底動脈嚴重狹窄的患者從支架植入術中獲益，獲得長期生存及明顯提高了生活質(zhì)量［3－6］。本組資料顯示：27例患者中26例手術獲得成功，成功率為96.3%，術后患者臨床癥狀改善明顯，且并發(fā)癥少。術后隨訪神經(jīng)功能評分及患者的TIA及缺血性卒中發(fā)生率均明顯低于單純藥物治療組，差異有統(tǒng)計學意義。表明支架植入治療嚴重的椎基底動脈狹窄安全、有效，值得臨床推廣應用。

手術安全性及并發(fā)癥問題是支架植入術首先要考慮的問題。支架植入術常見的術中及術后并發(fā)癥有：腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、高灌注綜合征、支架脫落及移位、術后再狹窄、穿刺部位并發(fā)癥等。引起腦梗死的原因有：斑塊脫落、支架或斑塊手擠壓覆蓋穿支動脈、動脈夾層形成、血栓形成等。引起出血的病因有：球囊釋放時壓力過大、選擇支架規(guī)格過大、抗血小板及抗凝藥物劑量過大、顱內(nèi)血管裸露于蛛網(wǎng)膜下腔缺乏周周組織支撐且缺乏內(nèi)彈力層、高灌注綜合征繼發(fā)出血等。為防止術中術后并發(fā)癥的出現(xiàn)，我們應該注意以下幾點：（1）支架的選擇：椎動脈顱外段支架規(guī)格宜選擇直徑大于血管內(nèi)徑0.5mm球囊擴張式支架，長度應長于狹窄段兩端0.5～1.0mm；顱內(nèi)支架一般選擇冠脈球囊擴張式支架，由于顱內(nèi)血管缺乏內(nèi)彈力層，支架規(guī)格應選擇小于病變遠端血管直徑0.5mm；對于血管迂曲路徑相對較差的患者應該選擇柔順性更好的Winspan自膨脹式支架系統(tǒng)。（2）麻醉方式的選擇：一般選擇局麻，方便觀察患者病情變化；如估計患者不能配合或者是基底動脈嚴重狹窄以及一側椎動脈閉塞，對側椎動脈嚴重狹窄的患者應選擇全麻下支架植入術。（3）注意分支或穿支動脈保護，如狹窄段血管存在分支血管或者基底動脈狹窄，支架植入應考慮可能因覆蓋分支或穿支動脈而出現(xiàn)相應的臨床癥狀，應對措施是支架盡可能不要覆蓋分支血管，球囊擴張達到亞滿意即可，否則可能擠壓動脈粥樣硬化斑塊而覆蓋分支或穿支動脈。（4）保護傘的應用：一般情況下不需要使用保護傘，僅在考慮患者栓塞發(fā)生幾率極大且椎動脈內(nèi)徑足夠大的椎動脈開口或鎖骨下動脈病變才使用保護傘技術。（5）重視術前準備及術中術后處理：支架植入術并發(fā)癥以缺血性卒中最為常見，所以應做好術前準備，術前5d開始雙重抗血小板聚集治療，術中及術后充分抗血小板及抗凝。（6）注意血壓調(diào)控：為防治高灌注綜合征，支架釋放后應控制血壓于120～130／70～80mmHg水平，并嚴密觀察患者有無頭痛等情況，病情變化時及時復查頭顱CT。本組資料顯示：1例患者術中于第二次球囊擴張時發(fā)生血管破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血，分析原因是由于椎基底動脈移行部位血管內(nèi)徑變化較大有關，以后對于這部位的血管內(nèi)支架應更加謹慎。另有5例患者出現(xiàn)一過性腦缺血癥狀，余患者無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)?？傮w看來，并發(fā)癥發(fā)生率較低，是可以接受的。

本組資料顯示：1例患者由于手術路徑較差而手術失敗，其Mori分型為C型。吸取的經(jīng)驗教訓是：對于每位患者應做好充分的術前評估，包括手術風險及手術并發(fā)癥，對于Mori分型為C型的患者，手術成功率低，應首先考慮是否可以外科搭橋等其他方法。

再狹窄問題是影響患者支架術后長期預后的主要原因，本組資料顯示，分別有1例患者于術后6個月及2a出現(xiàn)再狹窄。應對措施是：（1）出現(xiàn)再狹窄時可以再次行球囊擴張及支架植入術。（2）對支架植入術患者同時應重視藥物治療，通過術后正規(guī)抗血小板聚集、他汀類降血脂藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊及抗炎治療，減輕炎癥反應及內(nèi)膜增生，以改善患者的長期預后。

［1］The Warfarin－Aspinin Symptomatic Intracranial Disease（WA SID）Study Group.Prognosis of patients with symptomatic vertebral or basilar artery stenosis［J］.Stroke，1998，29：1 389－1 392.

［2］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high－grade carotid stenosis［J］.N Engl J Med，1991，325：445－453.

［3］帥杰，劉勇 .椎基底動脈供血不足的全腦血管造影診斷及支架治療［J］.中國卒中雜志，2006，1（1）：15－17.

［4］Chastain HD，Campbell MS，Iyer S，et al.Extracranial vertebral artery stent placement：in hospital and follow up results［J］.J Neurosurg，1999，91（4）：547－552.

［5］徐曉彤，姜衛(wèi)劍，杜彬，等 .顱內(nèi)椎基底動脈狹窄支架成形術后的遠期療效［J］.中國卒中雜志，2008，3（11）：798－802.

［6］Qureshi AI，Suri MFK，Ziai WC，et al.Stroke free survival and its determinants in patients with symptomatic vertebrobasilar stenosis：a multicenter study［J］.Neurosurgery，2003，52：1 033－1 040 . （收稿2012－03－24）