103例次持續(xù)性非臥床腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床流行病學(xué)研究

譚融通，黃 莉，李堅(jiān)梅

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧 530021）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是尿毒癥患者常用的腎臟替代治療方法，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是影響腹膜透析技術(shù)生存的主要原因之一，可導(dǎo)致15%～18%的導(dǎo)管移除率和2%～3%的死亡率［1－2］。現(xiàn)將廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的103例次持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年1月1日至2011年1月31日在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的CAPD患者64例（103例次）。其中男58例次，女45例次。慢性腎小球腎炎40例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病7例，痛風(fēng)性腎病3例，成人型多囊腎2例，梗阻性腎病1例，腎淀粉樣變1例。各季節(jié)發(fā)生腹膜炎比例分別為：春季29例次，夏季21例次，秋季41例次，冬季12例次。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CAPD合并腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)CAPD患者具備如下3條中2條或2條以上者，可診斷腹膜炎：（1）腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；（2）腹膜透析流出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100／mL，中性粒細(xì)胞大于50%；（3）腹膜透析流出液培養(yǎng)有病原微生物的生長(zhǎng)［3］。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過(guò)抗感染治療14d后，臨床癥狀消失，腹膜透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于100／mL，腹膜透析液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；且在停藥4周之內(nèi)，腹膜炎無(wú)復(fù)發(fā)者為臨床痊愈［4］。具備以下之一者為治療無(wú)效：（1）治療14d后，腹膜炎的癥狀和（或）體征持續(xù)存在或者腹膜透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍然大于100／mL；（2）由于治療無(wú)效而拔除Tenckhoff腹膜透析管者；（3）在治療結(jié)束后4周之內(nèi)，再次出現(xiàn)相同致病菌腹膜炎；（4）因腹膜炎死亡［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素統(tǒng)計(jì)采用二分類(lèi)Logistic回歸模型分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

103例次腹膜炎患者中：23例患者26例次術(shù)后1個(gè)月發(fā)生，發(fā)生率為10.20%（26／255）。其中痊愈80例次（77.67%），無(wú)效23例次（22.33%），死亡4例（3.88%）。103例次中有呼吸道疾病23例次（22.33%），操作不規(guī)范（操作前不洗手、未戴口罩、房間未消毒等）有21例次（20.39%），腹瀉8例次（7.77%），導(dǎo)管引流不暢6例次（5.83%），治療不徹底4例次（3.88%），便秘 1 例次 （1.00%），無(wú)明顯 誘因 40 例 次（38.83%）。病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性2例，病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性24例，見(jiàn)表1。其中革蘭陽(yáng)性球菌12例次（50.00%），革蘭陰性桿菌10例次（41.67%），真菌2例次（8.33%）。腹膜炎發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素見(jiàn)表2。

表1 腹膜透析液培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性分布情況

表2 腹膜炎發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸模型分析

3 討 論

CAPD相關(guān)性腹膜炎，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，反復(fù)感染可影響腹膜的透析功能，部分患者只好放棄腹膜透析治療［5］。在中國(guó)CAPD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率逐年下降［6］。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹膜炎每年發(fā)生率為0.582次／例患者，接近國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)每年0.57次／例［1］的發(fā)生率?？傮w上從2005年始腹膜炎發(fā)生率開(kāi)始下降。與Jiang和Yu［7］報(bào)道每年0.26次／例發(fā)生率相比略高。這可能與中心的管理、患者的身體素質(zhì)、操作培訓(xùn)教育等有關(guān)。要求加強(qiáng)中心管理，做好患者的操作培訓(xùn)教育工作以減少腹膜炎的發(fā)生。腹膜透析患者應(yīng)該注意居住環(huán)境的干燥、導(dǎo)管口的護(hù)理、避免感染的危險(xiǎn)因素等，在腹膜炎誘因的構(gòu)成比中，呼吸道感染和操作不規(guī)范是主要的誘因，與國(guó)內(nèi)研究操作換液不規(guī)范是腹膜炎的危險(xiǎn)因素相符［8－9］。目前，尚缺乏呼吸道感染性疾病和腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生之間關(guān)系的研究，考慮是否與肺炎患者抵抗力低下、操作環(huán)境細(xì)菌數(shù)目的增加、操作時(shí)呼吸道細(xì)菌容易通過(guò)腹膜透析管路感染等情況導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生有關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)操作者在操作環(huán)境洗手、戴口罩等無(wú)菌觀念。術(shù)后1個(gè)月是腹膜炎的高危期，這可能與患者早期操作不熟練、操作環(huán)境不衛(wèi)生、對(duì)疾病的認(rèn)知程度不高、患者的依從性差等有關(guān)。加強(qiáng)對(duì)患者住院期間的操作培訓(xùn)、注重生活環(huán)境干燥、開(kāi)展家庭隨訪，對(duì)提高透析質(zhì)量，減少腹膜炎的發(fā)生有積極意義。

本研究Logistic回歸模型分析顯示是否糖尿病、低清蛋白癥是腹膜炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。糖尿病腎病患者是患CAPD腹膜炎感染的危險(xiǎn)因素，和國(guó)內(nèi)外研究糖尿病腎病導(dǎo)致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率高于其他因素相同［10－11］。糖尿病和非糖尿病患者比較，高血糖是致病菌繁殖的有利條件，高血糖削弱機(jī)體的免疫功能，且糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良事件發(fā)生率高，機(jī)體的防御功能和修復(fù)功能下降等［12］。對(duì)糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)操作培訓(xùn)，控制血糖。

有研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥與腹膜炎的發(fā)生相關(guān)［13－14］。在營(yíng)養(yǎng)不良的CAPD患者中，更容易發(fā)生腹膜炎。因此，加強(qiáng)腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)，膳食蛋白、熱量攝入、糾正食欲不良等［15］有助于避免發(fā)生CAPD相關(guān)性腹膜炎。

本組103例次腹膜炎中分離出致病菌24例，培養(yǎng)的陰性率為76.70%。國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)在2005年制定的《腹膜透析相關(guān)性感染的建議》提出的標(biāo)準(zhǔn)，腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎致病菌的培養(yǎng)陰性率應(yīng)低于20%［1］。培養(yǎng)陰性率高的原因主要有：（1）透析液中致病菌濃度太低；（2）培養(yǎng)系統(tǒng)不利于致病菌生長(zhǎng)；（3）培養(yǎng)前患者已接受抗生素治療；（4）致病菌隱藏于巨噬細(xì)胞中［16］。國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)推薦采用50mL腹透液離心后取沉淀物培養(yǎng)，或在血培養(yǎng)瓶中直接培養(yǎng)的方法［1］。中山大學(xué)研究的透析液離心沉淀培養(yǎng)法、BacT／Alert培養(yǎng)系統(tǒng)等能顯著提高陽(yáng)性率和縮短細(xì)菌的培養(yǎng)時(shí)間［16］。本組陽(yáng)性率低與采用普通無(wú)菌試管培養(yǎng)、未對(duì)透析液進(jìn)行離心、透析液濃度太低有關(guān)。目前，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科改用腹透液10mL加入血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)方法，期望能獲得較低的陰性率。在培養(yǎng)結(jié)果中G＋菌中以表皮葡萄球菌為主，G－以大腸埃希菌為主，和國(guó)內(nèi)外研究菌種分布相符［17－18］。臨床上最常見(jiàn)是進(jìn)行操作換液過(guò)程將細(xì)菌帶入腹腔所致，致病菌主要通過(guò)透析管腔、出口處－皮下隧道、腸道細(xì)菌經(jīng)腸壁等感染途徑［19］。這也與各部位常見(jiàn)菌株相符。

在腹膜炎治療預(yù)后中，總體治愈率為77.67%，導(dǎo)管拔除率為3.88%，死亡率為2.91%?？傮w治愈率稍優(yōu)于英國(guó)倫敦腹透中心（76.90%）［20］和國(guó)內(nèi)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（73.90%）［21］。

綜上所述，在103例次CAPD相關(guān)性腹膜炎的臨床分析中，作者認(rèn)為，可從以下幾個(gè)方面減少CAPD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率：（1）術(shù)后1個(gè)月是高發(fā)期，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)隨訪，指導(dǎo)操作；（2）春、秋兩季應(yīng)保持居住環(huán)境干燥，避免呼吸道、腸道疾病發(fā)生可減少腹膜炎的發(fā)生；（3）糖尿病患者是CAPD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的高危人群，應(yīng)加強(qiáng)健康教育、血糖的控制和操作培訓(xùn)；（4）糾正低血清清蛋白有利于減少腹膜炎的發(fā)生。

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