腹股溝疝臨床路徑的實(shí)施與醫(yī)療流程改進(jìn)的探討

李 亮，劉 顏，王 玲，蔡俊生，盧 紅，劉 錚，王琦林

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院胃腸外科，廣東深圳 518036）

臨床路徑是一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式［1］，在國(guó)內(nèi)尚屬起步階段，多數(shù)醫(yī)院在護(hù)理和健康宣教方面進(jìn)行試點(diǎn)。2010年衛(wèi)生部頒布在全國(guó)開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作的指示，本院為衛(wèi)生部試點(diǎn)醫(yī)院，根據(jù)臨床路徑的實(shí)施情況，并與臨床路徑實(shí)施前的情況進(jìn)行比較，總結(jié)臨床路徑管理模式對(duì)醫(yī)療流程改進(jìn)的作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1～12月胃腸外科腹股溝疝臨床路徑患者160例為觀察組，年齡20～76歲；2009年1～12月腹股溝疝非臨床路徑患者165例為對(duì)照組，年齡21～80歲。通過(guò)平均住院日、費(fèi)用控制、用藥控制、醫(yī)療糾紛情況的對(duì)比，總結(jié)臨床路徑管理模式對(duì)醫(yī)療流程有改進(jìn)的作用。所有病例均為男性，采用硬膜外阻滯麻醉，進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)，觀察組要求采用愛(ài)惜康公司UHS補(bǔ)片，對(duì)照組對(duì)補(bǔ)片的使用不作要求，提倡使用愛(ài)惜康公司UHS補(bǔ)片，術(shù)后均進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抬高陰囊的處理方法。

1.2 方法 觀察組患者根據(jù)臨床路徑表單開(kāi)出入院醫(yī)囑，與患者進(jìn)行病情交流，入院后第2天凌晨抽血檢查，手術(shù)當(dāng)天使用抗生素1次，要求使用第1代頭孢菌素類抗生素，術(shù)后第1天可以根據(jù)情況決定是否繼續(xù)使用抗生素，但不能超過(guò)48h，一般要求住院日不超過(guò)5d。臨床路徑表單分為醫(yī)生版、護(hù)理版及患者版，出院后對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)。對(duì)照組由患者按既往常規(guī)處理開(kāi)出入院醫(yī)囑，與患者進(jìn)行病情交流，入院后第2天凌晨抽血檢查，手術(shù)當(dāng)天使用抗生素1次，抗生素具體品種不作要求，術(shù)后使用抗生素時(shí)間沒(méi)有硬性要求，由醫(yī)生決定，一般要求住院日不超過(guò)9d。出院后對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）通過(guò)平均住院日比較醫(yī)療效率，對(duì)于住院日短于或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)住院日者根據(jù)原因分為4種情況即患者因素、醫(yī)生因素、疾病本身原因、臨床路徑本身設(shè)計(jì)缺陷等。（2）通過(guò)費(fèi)用控制比較單病種費(fèi)用控制情況，通過(guò)用藥控制比較醫(yī)療規(guī)范化作用，費(fèi)用劃分為5大部分即手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、一次性手術(shù)耗材費(fèi)用、藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用等，以上項(xiàng)目又細(xì)分為：患者因素、醫(yī)生因素、疾病本身原因、臨床路徑本身設(shè)計(jì)缺陷等。（3）通過(guò)患者醫(yī)療糾紛情況比較對(duì)醫(yī)患溝通的作用，醫(yī)療糾紛根據(jù)性質(zhì)不同，分為溝通障礙原因、輕微手術(shù)并發(fā)癥、嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥等。

2 結(jié) 果

臨床路徑可以準(zhǔn)確及時(shí)暴露出住院日、費(fèi)用的具體問(wèn)題所在，并減少部分醫(yī)療糾紛，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院日、費(fèi)用、抗生素使用及醫(yī)患糾紛情況比較

3 討 論

臨床路徑是指醫(yī)院內(nèi)的一組成員（包括醫(yī)師、護(hù)士以及管理者等）根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)可和遵守的診療模式［2］?！翱s短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用”是臨床路徑的2個(gè)顯著特征［3］，是醫(yī)院針對(duì)醫(yī)保定額付費(fèi)的對(duì)策，來(lái)源于利益動(dòng)機(jī)［4］。有研究認(rèn)為，實(shí)施單病種付費(fèi)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和患者都具有意義［5］。2004年3月起，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院率先實(shí)施單病種限價(jià)，無(wú)論在經(jīng)濟(jì)效益還是社會(huì)影響力方面均取得良好成效［6］。作者認(rèn)為臨床路徑是實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的的重要手段之一。實(shí)施臨床路徑時(shí)突出相關(guān)節(jié)點(diǎn)的控制，對(duì)每一環(huán)節(jié)進(jìn)行量化，并把臨床路徑的各個(gè)指標(biāo)細(xì)分為患者因素、醫(yī)生因素、疾病本身原因、臨床路徑本身設(shè)計(jì)缺陷，根據(jù)原因?qū)ο鄳?yīng)的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)。以利于矛盾的暴露，準(zhǔn)確干預(yù)不合理環(huán)節(jié)，用科學(xué)的數(shù)據(jù)杜絕了“外行管內(nèi)行”的尷尬。

3.1 臨床路徑是調(diào)整住院日的重要工具 由于中國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)未成立疝和腹壁外科，因此，腹股溝疝疾病在普通外科各?？浦惺罩?，如胃腸外科、肝膽外科等，住院時(shí)間長(zhǎng)。在開(kāi)展專業(yè)疝和腹壁外科的醫(yī)院，住院日的管理已經(jīng)實(shí)現(xiàn)1日住院，因此，目前的醫(yī)療程序已經(jīng)不適合形勢(shì)的發(fā)展，其中有主觀的原因，也有客觀的原因，對(duì)于住院日的控制，不能根據(jù)主觀的臆斷一步到位來(lái)實(shí)行“一日住院”，否則會(huì)引起一些難以預(yù)料的矛盾，而應(yīng)該根據(jù)客觀的資料來(lái)調(diào)整。作者所在科室以臨床路徑作為手段，在設(shè)計(jì)臨床路徑時(shí)注重節(jié)點(diǎn)的控制，使臨床路徑可以暴露出相應(yīng)節(jié)點(diǎn)的矛盾，從而根據(jù)客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)得出的數(shù)據(jù)，評(píng)估住院日縮短的空間。從觀察組可以看出，屬于患者因素而不愿意按時(shí)出院引起的變異占1.9%，患者要求提前出院者95例（59.4%），由于疾病本身原因需要延長(zhǎng)住院時(shí)間者2例（1.2%）?；颊咭筇崆俺鲈菏强s短住院日的主要因素，縮短住院日符合患者的意愿，不會(huì)帶來(lái)患者的不滿。因此，臨床路徑對(duì)于科室住院日的管理作用是精確暴露出矛盾的節(jié)點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)。

3.2 臨床路徑是醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理與調(diào)整的重要平臺(tái) 一個(gè)外科病例的治療牽涉到外科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、放射科等科室，因此，對(duì)每一部分的費(fèi)用應(yīng)該有精確的劃分，避免臨床科室承擔(dān)不必要的責(zé)任。對(duì)各個(gè)部分也需要對(duì)其各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)分，即患者因素、醫(yī)生因素、疾病本身原因、臨床路徑本身設(shè)計(jì)缺陷，根據(jù)原因?qū)ο鄳?yīng)的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)。腹股溝疝治療費(fèi)用控制的節(jié)點(diǎn)在于耗材的選用，在雙側(cè)腹股溝疝病例中，需要多選用一個(gè)疝補(bǔ)片，屬于客觀因素，解決的手段只能另設(shè)計(jì)雙側(cè)腹股溝疝的臨床路徑，對(duì)于超標(biāo)的費(fèi)用不應(yīng)該由院方或臨床科室承擔(dān)，醫(yī)保管理部門予償付；另一影響費(fèi)用控制的因素是患者本身的原因，即患者有特殊的要求，但比例小，可以暫時(shí)不作改變的考慮。隨著時(shí)間的推移，患者群體結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，因此，需要?jiǎng)討B(tài)觀察，如果該部分患者比例逐漸增多，影響到科室正常的運(yùn)行，可以借鑒臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn)，將補(bǔ)片的費(fèi)用列為自費(fèi)項(xiàng)目即可解決該問(wèn)題。因此，臨床路徑對(duì)于科室費(fèi)用管理的作用是暴露出費(fèi)用結(jié)構(gòu)的不合理節(jié)點(diǎn)以便干預(yù)。

3.3 臨床路徑是規(guī)范醫(yī)院藥物管理的有效工具 長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)存在嚴(yán)重的抗生素濫用現(xiàn)象，其原因復(fù)雜，不能單純把責(zé)任歸咎于醫(yī)生。經(jīng)過(guò)臨床路徑的實(shí)施，嚴(yán)格控制使用抗生素的時(shí)間，使醫(yī)生們開(kāi)始重新審視抗生素的使用原則。經(jīng)過(guò)一個(gè)階段的成功試行，目前，在腹股溝疝的治療中，已不存在由于醫(yī)生原因的抗生素濫用現(xiàn)象，但部分患者在醫(yī)生停用抗生素后主動(dòng)要求使用，經(jīng)過(guò)解釋，絕大多數(shù)患者可以理解，仍有部分患者堅(jiān)持使用，占7.5%。為了解除患者的焦慮，允許醫(yī)生酌情使用是必要的。可見(jiàn)，臨床路徑可以對(duì)抗生素的使用不合理節(jié)點(diǎn)清晰暴露，從而使管理更有針對(duì)性。

3.4 臨床路徑可以提高醫(yī)患交流的效率 在醫(yī)患交流上，傳統(tǒng)的做法是醫(yī)生與患者或患者家屬的交流。由于外科醫(yī)生工作繁忙，多數(shù)工作時(shí)間在手術(shù)室，與患者的交流時(shí)間偏短且往往過(guò)于簡(jiǎn)單，患者或家屬無(wú)法完全理解或記住交流的內(nèi)容，常常導(dǎo)致誤解。通過(guò)臨床路徑的患者版，患者在與醫(yī)生交流后可以參考臨床路徑的內(nèi)容加深理解，可以減少由于交流少而帶來(lái)的誤會(huì)。本研究結(jié)果顯示，由于溝通原因或輕微的手術(shù)并發(fā)癥而引起的醫(yī)療糾紛大幅減少。但是由于較嚴(yán)重的并發(fā)癥引起的醫(yī)療糾紛并未減少，這些較重的并發(fā)癥對(duì)患者本身造成的影響比較大，雖然屬于正常的并發(fā)癥，其原因不完全是交流問(wèn)題。因此，臨床路徑是醫(yī)患溝通的工具，可以減少由于溝通原因或輕微并發(fā)癥引起的醫(yī)療糾紛，對(duì)于嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥引起的醫(yī)療糾紛，未觀察到可以減少醫(yī)療糾紛的現(xiàn)象。

總之，臨床路徑是一種新的管理方式，是一種醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變［7］。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者對(duì)于臨床路徑多進(jìn)行醫(yī)療工作流程的解讀，不斷進(jìn)行醫(yī)療流程及診療護(hù)理實(shí)施計(jì)劃的修訂和改進(jìn)，從而保證為患者提供最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案［8］。通過(guò)腹股溝疝臨床路徑的實(shí)施體會(huì)，作者認(rèn)為醫(yī)療流程只是臨床路徑的一個(gè)方面，臨床路徑在總體上應(yīng)該是一個(gè)工作平臺(tái)，透過(guò)這個(gè)平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療工作與管理、患者和保險(xiǎn)賠付機(jī)構(gòu)的溝通，可以從臨床路徑所暴露節(jié)點(diǎn)的矛盾，根據(jù)客觀的數(shù)據(jù)有針對(duì)地進(jìn)行調(diào)整臨床流程，避免盲目和主觀化的調(diào)整，避免由于盲目引進(jìn)所謂的“新方法”而產(chǎn)生不符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院運(yùn)作條件的弊端。臨床路徑實(shí)施的關(guān)鍵是準(zhǔn)確把握其關(guān)鍵的節(jié)點(diǎn)，動(dòng)態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估與調(diào)整。

［1］ 路陽(yáng)，席峰，段燕，等.臨床路徑在醫(yī)院管理中應(yīng)用探討［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，21（8）：145－147.

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