微創(chuàng)血腫淬吸術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較

覃 川，晏 怡，陳 勇，謝 惠

（1.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 402360；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016）

高血壓腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)危、急、重癥之一，基層醫(yī)院尤其多見，關(guān)于高血壓腦出血治療的研究報道很多，治療方法有內(nèi)科治療、外科治療等。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于合適的腦出血患者，外科手術(shù)能有效降低死亡率和致殘率。外科治療又分為微創(chuàng)血腫淬吸術(shù)和開顱血腫清除術(shù)，其中微創(chuàng)血腫淬吸術(shù)因創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、患方接受度高而在基層醫(yī)院廣泛開展，尤其是對中、少量（20～30mL）高血壓腦出血患者具有良好效果［1］，但是否能夠全面取代開顱手術(shù)尚有不同意見，臨床上對于兩種手術(shù)方法的選擇一直存在爭論［2－3］?，F(xiàn)將重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院2004年1月至2010年6月手術(shù)治療并有效隨訪的高血壓腦出血患者256例臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月至2010年6月在本院手術(shù)治療的高血壓腦出血患者256例，按血腫量分為中等量血腫組（30～60mL）168例，其中男85例，女83例，平均年齡（62±3.5）歲；行微創(chuàng)血腫淬吸術(shù)90例，行開顱血腫清除術(shù)78例；巨大量血腫組（＞60～90mL）88例，其中男39例，女49例，平均年齡（61±5.6）歲；行微創(chuàng)血腫淬吸術(shù)41例，行開顱血腫清除術(shù)47例；兩組患者年齡、發(fā)病后入院時間、出血量、意識情況、出血部位等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有病例均符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4－5］。入院時患者無意識障礙或有不同程度的意識障礙；肢體不同程度的活動障礙，血壓測量顯示收縮壓均大于140mm Hg或舒張壓大于90mm Hg，既往有高血壓史201例（78.5%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡35～80歲；（2）經(jīng)CT證實(shí)為腦葉出血和腦深部出血（主要是基底節(jié)區(qū)出血以及混合性出血）；（3）血腫量為30～90mL的高血壓腦出血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于腫瘤、血管畸形、創(chuàng)傷及動脈瘤引發(fā)的出血；（2）小腦及腦干出血；（3）重要臟器功能不全，如肝、腎衰竭；（4）凝血功能障礙；（5）出血散在的高血壓腦出血患者。

1.2 治療方法

1.2.1 微創(chuàng)血腫淬吸術(shù) 微創(chuàng)治療應(yīng)根據(jù)病情，盡量選擇出血時間大于6h后才就診者［6－7］。根據(jù)頭顱CT片定位，取血腫量最大的血腫層面，測出距OM線的距離及血腫中心點(diǎn)至前額的距離，血腫中心點(diǎn)距頭皮的深度。在頭皮上劃OM線為基線，確定穿刺點(diǎn)及穿刺深度，并根據(jù)實(shí)際情況避開重要功能區(qū)及大血管區(qū)。應(yīng)用北京萬福特科技有限公司生產(chǎn)的Y－l型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，根據(jù)定位的穿刺點(diǎn)，備皮、常規(guī)消毒、局部麻醉后，在電鉆驅(qū)動下，穿刺進(jìn)入血腫中心后，選用5 mL注射器緩慢抽吸血腫的液態(tài)部分（首次抽液量應(yīng)小于血腫容量的2／3），然后以生理鹽水經(jīng)針形血腫粉碎器加壓沖洗殘余的血腫液態(tài)及半固態(tài)部分，采用等量置換方法，待引流液變清后，注入尿激酶2萬～4萬U和生理鹽水2mL，夾管4h后開放引流。根據(jù)術(shù)后復(fù)查頭顱CT情況，如此連續(xù)沖洗2～3次，復(fù)查頭顱CT，血腫基本清除后（殘留部分小于20mL）后予以拔管。一般3～5d后拔管，原則上不超過7d，對于血腫液破入腦室者采取加用對側(cè)腦室引流或同時采取腦脊液置換術(shù)。微創(chuàng)治療包括定向引流，目前常用的軟通道技術(shù)，小骨窗開顱。小骨窗開顱行銑刀開顱，骨瓣大小約2.5cm×2.0cm，進(jìn)入血腫腔后行血腫清除術(shù)及止血。

表1 兩組治療結(jié)果比較［n（%）］

1.2.2 開顱血腫清除術(shù) 采用傳統(tǒng)的耳上顳葉馬蹄形骨瓣，大小約（8～10）cm×（6～8）cm，選擇距離血腫較近的顳上回或顳中回并切開，部分病例選擇外側(cè)裂偏顳側(cè)入路。到達(dá)血腫腔后緩慢吸除積血，若殘存血腫粘連較緊則不必勉強(qiáng)吸除，血腫清除大于2／3即可，若血腫穿破腦室，則腦室內(nèi)積血也盡量吸除，常規(guī)去骨瓣減壓。

1.2.3 常規(guī)治療 所有病例除選擇不同的手術(shù)方法外，其他常規(guī)治療均按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。均采取常規(guī)生命體征監(jiān)測、吸氧、降血壓、降顱壓、止血、制酸等綜合治療。經(jīng)濟(jì)情況好者予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，必要時予物理降溫、氣管切開及對癥處理。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Glasgow預(yù)后量表評分評定近期療效。優(yōu)：恢復(fù)良好，能正常生活，有輕度神經(jīng)障礙；良：中度病殘，但生活能自理；中：重度病殘，意識清楚，生活不能自理；差：植物生存狀態(tài)；死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SAS8.2統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，顯著性檢查采用對定性的等級數(shù)據(jù)的Ridit分析與CMH卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α＝0.05。

2 結(jié) 果

兩組治療結(jié)果見表1。

3 討 論

高血壓腦出血是死亡率和致殘率較高的疾病之一，血腫量較大時內(nèi)科治療效果欠佳，故對出血量大于30mL者現(xiàn)多主張手術(shù)治療［8］。手術(shù)治療目的在于減少血腫對腦組織的壓迫，同時出血后產(chǎn)生巴曲酶、5－羥色胺等有毒物質(zhì)導(dǎo)致腦水腫加重，清除血腫后能減輕繼發(fā)性的病理、生理惡性循環(huán)，有效控制血管源性及細(xì)胞源性腦水腫［9－10］。手術(shù)方法包括微創(chuàng)血腫淬吸術(shù)和開顱血腫清除術(shù)。本課題組的另一項(xiàng)較大宗的臨床研究顯示，對于中少量（20～30mL）高血壓腦出血患者，微創(chuàng)血腫淬吸術(shù)可改善其預(yù)后［1］。但對于血腫量大于30mL，甚至達(dá)60～90mL者的手術(shù)方法選擇，目前臨床上爭議頗大。

開顱血腫清除術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方法，最大優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下徹底清除血腫及液化的壞死腦組織，止血可靠，同時去除骨瓣可迅速解除其對腦組織的壓迫，達(dá)到減壓的目的。缺點(diǎn)是手術(shù)需要全身麻醉，腦組織損失大，腦水腫嚴(yán)重；由于手術(shù)時間長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染較為常見。微創(chuàng)血腫淬吸術(shù)是清除顱內(nèi)血腫的一種行之有效的方法，具有簡單、快速、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，極大地提高了患者的生存率，降低了病死率，感染率較低。但穿刺血腫清除術(shù)也有它致命的弱點(diǎn)：（1）難以在直視下直接止血；（2）因副損傷致顱內(nèi)出血的風(fēng)險［11］；（3）誘發(fā)再出血，可能由于血腫腔減壓或穿刺針損傷血管致再出血，而再出血是導(dǎo)致患者死亡的重要因素［12］。

通過本組256例不同出血量高血壓腦出血患者采用不同手術(shù)方法后的療效對比分析，作者認(rèn)為血腫量在30～60mL的中等量高血壓腦出血患者，微創(chuàng)手術(shù)與開顱手術(shù)預(yù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，理論上可以選擇任意一種手術(shù)進(jìn)行治療。但在臨床上，開顱手術(shù)時間長，患者需經(jīng)受全身麻醉、插管打擊，腦損傷大，且費(fèi)用較高，部分患者難以承受，因治療經(jīng)費(fèi)問題放棄治療者不在少數(shù)。由于血腫量不大，微創(chuàng)手術(shù)第1次淬吸沖洗?？汕宄蟛糠盅[，而后期沖洗次數(shù)少或不必再次沖洗，另外微創(chuàng)手術(shù)操作較為簡單，手術(shù)時間短，硬通道技術(shù)可直接在床旁進(jìn)行，腦損傷輕，尤其是高齡患者更易耐受，費(fèi)用低廉，患者家屬更易接受。故認(rèn)為血腫量在30～60mL左右，選擇微創(chuàng)手術(shù)最佳，當(dāng)然手術(shù)中確保操作輕柔，循序漸進(jìn)，逐步穩(wěn)妥排血是減少穿刺抽吸副損傷的重要因素［13］。值得注意的是，微創(chuàng)血腫淬吸術(shù)僅適用于高血壓腦出血所致的腦內(nèi)血腫，對于術(shù)前懷疑有動脈瘤破裂出血或腦血管畸形出血的患者，微創(chuàng)手術(shù)為禁忌，需綜合患者臨床特征和影像表現(xiàn)［14］，在術(shù)前作出判斷，以免誤診，導(dǎo)致微創(chuàng)術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血。此外，對于有明確創(chuàng)傷史，影像檢查顯示血腫周圍有腦挫裂傷灶的患者，因挫傷腦組織可能發(fā)生出血擴(kuò)大，亦需慎重進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。

對于血腫量大于60～90mL的巨大量高血壓腦出血患者，尤其是意識障礙進(jìn)行性加深的患者，微創(chuàng)手術(shù)的近期預(yù)后明顯較開顱手術(shù)差。分析原因：（1）微創(chuàng)手術(shù)常不能一次性清除較多血腫，需反復(fù)注入尿激酶液化血凝塊，逐步清除血腫，此治療過程時間長，不能及時有效降低顱內(nèi)壓，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害持續(xù)加重，最終治療效果不佳；而傳統(tǒng)手術(shù)在直視下進(jìn)行，可一次性清除較多血腫，并可去骨瓣減壓，能充分減輕腦出血后繼發(fā)性的病理、生理惡性循環(huán)。（2）目前認(rèn)為腦內(nèi)血腫分解時產(chǎn)生的巴曲酶、補(bǔ)體、血紅蛋白分解產(chǎn)物等有毒物質(zhì)是導(dǎo)致腦組織細(xì)胞缺血缺氧加重的重要原因之一［11，15］。而較為徹底的清除血腫及有毒物質(zhì)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，較大血腫時微創(chuàng)手術(shù)難以達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的清除率。（3）微創(chuàng)手術(shù)引流管放置時間長，需反復(fù)沖洗，相比傳統(tǒng)手術(shù)更容易發(fā)生顱內(nèi)感染，若沖洗時沖洗壓力或吸出負(fù)壓掌握不好，亦可引起再次出血。對于血腫量較大時，雖然開顱手術(shù)時間較長，但術(shù)后引流管處理較為單純，一般術(shù)后24～48h即可拔除引流管。故血腫量較多（＞60～90mL）時，選擇開顱手術(shù)更為有效。

當(dāng)然，高血壓腦出血的手術(shù)治療方式選擇不是絕對的，應(yīng)根據(jù)患者出血量、出血部位、病情發(fā)展速度、年齡甚至經(jīng)濟(jì)條件綜合考慮，采取個體化的治療原則。

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