補(bǔ)腎調(diào)周法對(duì)宮腔內(nèi)夫精人工授精結(jié)局影響的分析*

于妍妍，金 哲

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科，北京 100078）

補(bǔ)腎調(diào)周法對(duì)宮腔內(nèi)夫精人工授精結(jié)局影響的分析*

于妍妍，金 哲

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科，北京 100078）

[目的]探討中藥補(bǔ)腎調(diào)周療法對(duì)宮腔內(nèi)人工授精（IUI）的成功率及并發(fā)癥的影響。[方法]因不孕癥就診本院行IUI治療的47例患者81個(gè)周期，根據(jù)月經(jīng)周期4個(gè)時(shí)段的不同生理特點(diǎn)，自然周期實(shí)行中藥治療，促排卵周期配合西藥促排卵治療，分析周期妊娠率及促排卵周期并發(fā)癥的發(fā)生率。[結(jié)果]周期妊娠率13.58%，卵泡黃素化綜合征（LUFS）的發(fā)生率為2.75%，促排卵周期中卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生率為3.44%，多胎妊娠的發(fā)生率為1.72%，異位妊娠的發(fā)生率為1.72%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。[結(jié)論]在IUI中應(yīng)用中藥，可提高IUI的安全性，值得推廣。

補(bǔ)腎調(diào)周；宮腔內(nèi)人工授精；不孕癥

宮腔內(nèi)人工授精（IUI）是將丈夫或者志愿者的精液在體外經(jīng)過(guò)一系列的處理以去除精漿，集中活動(dòng)力較強(qiáng)精子，注入患者的子宮宮腔內(nèi)，從而獲得受孕的一種治療不孕不育癥的有效方法。本院結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)，對(duì)實(shí)施IUI的患者皆給予補(bǔ)腎調(diào)周療法，現(xiàn)將本院生殖醫(yī)學(xué)中心47對(duì)夫婦81個(gè)IUI周期的相關(guān)因素及治療結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，試圖尋找中藥增加IUI成功率、減少藥物引發(fā)的不良反應(yīng)和醫(yī)源性疾病的可能，為中西醫(yī)交叉滲透提供思路。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年2月—2010年12月在本院生殖中心就診的不孕癥患者47例81個(gè)周期，男女雙方均符合IUI適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。

1.2 研究方法 以補(bǔ)腎調(diào)周療法為基本原則，自然周期根據(jù)卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期的不同生理特點(diǎn)進(jìn)行中藥治療，促排卵周期同時(shí)配合西藥促排卵治療。月經(jīng)第1～3天口服養(yǎng)血調(diào)經(jīng)飲以養(yǎng)血活血通經(jīng)。月經(jīng)第4天開(kāi)始口服育泡飲以養(yǎng)血填精、滋補(bǔ)肝腎，促卵泡發(fā)育。排卵期口服促排卵飲以滋補(bǔ)肝腎、溫陽(yáng)活血，促排卵。黃體期口服健黃飲以溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)黃體。

1.2.1 自然周期 月經(jīng)規(guī)律且能夠自行排卵者，根據(jù)月經(jīng)周期給予補(bǔ)腎調(diào)周中藥，當(dāng)卵泡直徑≥18mm，出現(xiàn)尿黃體生成素（LH）峰時(shí)行IUI，卵泡≥18 mm未出現(xiàn)尿LH峰，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000U，36h左右行人工授精。卵泡≥18mm，曾發(fā)生黃素化未破裂卵泡綜合征（LUFS）者，出現(xiàn)尿LH峰時(shí)注射HCG 5000～10000 U，24h左右行人工授精。次日未排卵再次行IUI。

1.2.2 促排卵周期 符合促排卵指征的患者選取相應(yīng)的促排卵方案，同時(shí)根據(jù)不同周期相應(yīng)給予補(bǔ)腎調(diào)周中藥。促排卵方案分為克羅米酚（CC）、CC+人絕經(jīng)期尿促性腺激素（hMG）、hMG 3組。CC組于月經(jīng)第5天口服CC 50～100mg，共5d。CC+hMG組于月經(jīng)第5天口服CC 50mg/d，5d后給予hMG 75～150 U/d。hMG組于月經(jīng)第3～5天給予hMG 75～ 150 U/d。月經(jīng)第10～12天開(kāi)始通過(guò)陰道超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡的發(fā)育程度和子宮內(nèi)膜厚度與類(lèi)型，根據(jù)卵泡監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整hMG用量，當(dāng)卵泡直徑達(dá)到18～20 mm，或監(jiān)測(cè)到尿LH峰值時(shí)，肌肉注射HCG 5000～10000 U。

1.2.3 精液的處理 按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的規(guī)定程序?qū)簶?biāo)本進(jìn)行收集，供精者禁欲3～7d，通過(guò)手淫法將體外采集好的精液標(biāo)本收集到取精杯里面，液化30min左右，上游法收集精液，取0.4～0.6mL精液用于IUI。

1.2.4 授精時(shí)間 注射HCG后24～36h進(jìn)行IUI，IUI后24h采用B超監(jiān)測(cè)排卵情況，如果仍未排卵，可根據(jù)監(jiān)測(cè)到的排卵情況補(bǔ)做IUI 1次。

1.2.5 授精方法 患者取膀胱截石位，外陰常規(guī)清洗和消毒后，鋪無(wú)菌巾，使用含生理鹽水的棉球?qū)m頸擦凈，放置陰道窺器，使宮頸暴露，用一次性注射器將0.4～0.6mL經(jīng)過(guò)洗滌處理的精子混懸液體通過(guò)一次性人工授精管緩緩注入宮腔，導(dǎo)管在宮腔內(nèi)停留2～3min，退出導(dǎo)管?；颊咝g(shù)后抬高臀部，仰臥休息30min后自行離開(kāi)。

1.2.6 黃體支持 中藥健黃飲配合地屈孕酮片及HCG治療。

1.2.7 妊娠診斷 人工授精后第14天做晨尿妊娠試驗(yàn)或血測(cè)HCG，IUI后35d B超發(fā)現(xiàn)有孕囊和原始心管搏動(dòng)，確診為臨床妊娠(包括異位妊娠)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床妊娠11例，其中宮內(nèi)妊娠10例，宮外孕1例（1.23%），臨床妊娠率23.4%，周期妊娠率13.58%，與文獻(xiàn)報(bào)道臨床妊娠率相符。生化妊娠3例，發(fā)生率為3.7%。

2.1 不孕的因素 不孕原因?yàn)閱我蛩卣?，妊娠率達(dá)42.86%，明顯高于兩因素及多因素者。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 不孕因素與妊娠Tab.1 Infertility factor and pregnancy

2.2 不孕年齡與妊娠率 實(shí)施IUI的47例患者81個(gè)周期中，年齡主要集中在30～39歲，占83%；35以下者臨床妊娠率（36%）明顯高于35歲以上（9.1%）。4組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)義（P>0．05），見(jiàn)表2。

表2 年齡與妊娠結(jié)局Tab.2 Age and pregnancy outcome

2.3 IUI周期數(shù)與妊娠率 增加IUI周期數(shù)，妊娠率無(wú)明顯增高，見(jiàn)表3。

表3 IUI次數(shù)與妊娠結(jié)局Tab.3 IUI time and pregnancy outcome

2.4 不孕年限與妊娠率 不孕年限超過(guò)10年者，無(wú)一例妊娠，見(jiàn)表4。

表4 不孕年限與妊娠結(jié)局Tab.4 Years for infertility and pregnancy outcome

2.5 取消周期因素分析 因男方因素取消者占8例、小卵泡排卵者4例、輸卵管因素4例、LUFS 3例（發(fā)生率為所有周期的2.75%）、其他因發(fā)熱、急性腸炎等原因取消周期者共9例。

2.6 IUI并發(fā)癥情況 在促排卵的58個(gè)周期中，卵泡過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生率為3.44%，多胎妊娠的發(fā)生率為1.72%，異位妊娠的發(fā)生率為1.72%。

3 討論

隨著不孕癥發(fā)病率的上升，要求輔助生育技術(shù)助孕的人數(shù)也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道，有生育要求的育齡婦女中不孕癥的發(fā)病率接近10%[1]。隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展，IUI已成為治療不孕癥的一種較常見(jiàn)的輔助生殖技術(shù)，IUI周期妊娠率由于受較多因素影響一直較低，有報(bào)道為8%～22%之間波動(dòng)[2]。因此，如何提高IUI周期妊娠率，減少促排卵周期相應(yīng)的并發(fā)癥，成為中醫(yī)藥參與輔助生殖技術(shù)的切入點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為受孕的機(jī)制在于男女雙方腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，女子月事如期，男子精氣溢瀉，兩性相合，方可媾成胎孕。后代醫(yī)家提出的“腎氣-天癸-沖任-胞宮”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生殖內(nèi)分泌理論(下丘腦-垂體-卵巢性腺軸)不謀而合。因此，夏桂成教授將古今學(xué)術(shù)思想相結(jié)合，以腎為立法之本，對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的月經(jīng)4期：月經(jīng)期，卵泡期、排卵期、黃體期，以中醫(yī)“陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化”、“腎主生殖”并結(jié)合“子午流注”、“運(yùn)氣學(xué)說(shuō)”的理論為指導(dǎo)，遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卵巢周期性變化對(duì)子宮功能影響的認(rèn)識(shí)，根據(jù)多年理論研究和臨床實(shí)踐逐步建立了“補(bǔ)腎調(diào)周法”周期性藥物治療的體系[3-4]。

本中心根據(jù)補(bǔ)腎調(diào)周法的理論內(nèi)涵，將其與IUI相結(jié)合，拓展了補(bǔ)腎調(diào)周法的臨床應(yīng)用范圍，設(shè)計(jì)了本中心的4期用藥。月經(jīng)期以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)飲以養(yǎng)血活血通經(jīng)，選用當(dāng)歸、丹參等中藥。卵泡期從月經(jīng)第4天開(kāi)始口服育泡飲以養(yǎng)血填精、滋補(bǔ)肝腎，促卵泡發(fā)育，選用女貞子、枸杞子等。排卵期口服促排卵飲以滋補(bǔ)肝腎、溫陽(yáng)活血，促排卵，選用菟絲子、何首烏、月季花等。黃體期口服健黃飲以溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)黃體，選用淫羊藿、山藥等中藥。調(diào)周法方藥著重補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)而又兼顧肝脾氣血，活血化癖，疏肝通絡(luò)，有助于盆腔血液的流動(dòng)、經(jīng)絡(luò)的疏通，有助于新陳代謝的旺盛及免疫機(jī)能的增強(qiáng)。這樣，人體內(nèi)環(huán)境氣血充足，陰陽(yáng)平衡，從而使人體的內(nèi)分泌也趨向平衡，陰平陽(yáng)秘，有利于人體健康與胚胎的正常發(fā)育[5]，增加受孕幾率，有效減少應(yīng)用西藥促排相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生。

本研究在單因素7例患者中，6例為男方弱精癥，1例為女方陰道狹窄。其中，3例臨床妊娠，1例生化妊娠。在兩因素22例患者中，共5例妊娠，均為男方弱精、女方卵泡發(fā)育障礙。在多因素16例患者中，1例妊娠，結(jié)局為宮外孕。因此，可以認(rèn)為影響不孕的因素越多，IUI的成功率下降越明顯。Plosker等[6]報(bào)道年齡在25～39歲的女性周期生育力為0.11～0.14，年齡＞40歲的女性生育能力明顯降低僅為0.04，本研究結(jié)果40歲以上無(wú)一例妊娠，可能因?yàn)槁炎淤|(zhì)量下降及宮內(nèi)膜容受性降低導(dǎo)致受精率和胚胎質(zhì)量下降，胚胎植入困難，從而導(dǎo)致IUI的妊娠率低下。

輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用促排卵藥物導(dǎo)致多胎妊娠、OHSS和LUFS增加已經(jīng)引起廣泛關(guān)注，OHSS是輔助生殖技術(shù)促排卵后常見(jiàn)的嚴(yán)重醫(yī)源性并發(fā)癥。其病理生理為促排卵后卵巢來(lái)源的血管活性因子導(dǎo)致全身血管通透性增加。臨床表現(xiàn)為卵巢囊性增大、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可引起胸腹水、血液濃縮、血栓形成、肝腎功能衰竭，甚至危及生命。本研究中，并發(fā)OHSS 2例，占3.44%，符合有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道0.6%～10%。多胎妊娠1例，占1.72%，低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的13%～33%[7]。IUI的81個(gè)周期中，LUFS 3例發(fā)生率為2.75%，低于文獻(xiàn)報(bào)道[8]。應(yīng)用促排卵發(fā)生LUFS占周期36.7%。本研究結(jié)果提示，以補(bǔ)腎調(diào)周法為治療方法，根據(jù)輔助生殖技術(shù)的相應(yīng)治療方案配合以中藥治療，兩者有機(jī)結(jié)合后中藥補(bǔ)腎調(diào)周應(yīng)用于IUI技術(shù)，可增加其安全性，減少并發(fā)癥，值得推廣。

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[3]齊 丹.談?dòng)陆淌谘a(bǔ)腎調(diào)周法結(jié)合辨病治療不孕癥驗(yàn)案[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24（142）：72－73．

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Analysis on effect of invigorating kidney and regulating method on intrauterine in semination outcome

YU Yan-yan,JIN Zhe
（Department of Gynecology,Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of TCM,Beijing 100079,China）

[Objective]To explore the effect of invigorating kidney and regulating method on success rate of intrauterine insemination (IUI)and complications.[Methods]The 47 patients with infertility,treating in IUI for 81 cycles were selected.According to different characteristics in the four natural menstrual cycle the therapy with traditional Chinese medicine was implemented in the natural cycle and in decorporation cycles combined with Western medicine ovulation induction.The pregnancy rates and the incidence of complications in ovulation induction cycle were analyzed.[Results]Cycle pregnancy rate was 13.58%.LUFS rate was 2.75%.OHSS rate was 3.44%. Multiple pregnancies rate was 1.72%and ectopic pregnancy rate was 1.72%.All of that was below than the reports in the literature.

[Conclusion]IUI combined with traditional Chinese medicine can improve the safety of IUI.It is worth popularizing.

invigorating kidney and regulating method;intrauterine insemination；infertility

R713.7

A

1672-1519（2012）04-0338-03

2011-12-06）

首都醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目（SF-20090-I-05）。

于研研（1980-），女，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)婦科臨床與科研工作。

金 哲。