陰式子宮手術(shù)在婦科中的臨床應(yīng)用價(jià)值

周輝紅

（婁底市第一人民醫(yī)院，湖南 婁底 417009）

微創(chuàng)概念被引入婦科后，符合微創(chuàng)原則的陰式手術(shù)由于手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷小、腹壁無(wú)瘢痕、術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快而逐漸被婦科醫(yī)生重視，在臨床推廣開來(lái)。本組現(xiàn)以2010年3月至2010年12月在我院行陰式手術(shù)的婦科良性疾病患者40例，與同期同疾病行開腹手術(shù)的患者40例進(jìn)行臨床效果分析對(duì)比，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2010年3月至2010年12月在我院進(jìn)行子宮肌瘤剔除、全子宮切除的患者80例為觀察對(duì)象，其中行陰式手術(shù)者40例（觀察組），行開腹手術(shù)者40例（對(duì)照組）?；颊吣挲g27～55歲，平均年齡33歲。子宮漿膜下肌瘤者18例，畸胎瘤7例，巧克力囊腫5例，子宮肌瘤22例，子宮腺肌癥6例，子宮肌瘤合并子宮腺肌癥4例，頑固性功血8例。有下腹開腹手術(shù)者21例。其中40例行子宮肌瘤剔除手術(shù)（子宮漿膜下肌瘤者）；40例行全子宮切除術(shù)（子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮肌瘤合并子宮腺肌癥、頑固性功血者）。兩組患者采取隨即分配原則，在年齡、性別、孕產(chǎn)次及開腹手術(shù)史方面無(wú)顯著性區(qū)別。

1.2 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理∶所有患者在術(shù)前均仔細(xì)詢問(wèn)病史，做常規(guī)婦科檢查、盆腔B超檢查及宮頸刮片，進(jìn)行陰道擦洗消毒，采取經(jīng)陰道手術(shù)者均無(wú)手術(shù)禁忌證，取膀胱截石位。所有患者采取腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)后均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。②陰式子宮肌瘤剔除術(shù)∶若為前壁肌瘤，則向下牽引宮頸，在膀胱橫溝上2mm處切開陰道黏膜，分離宮頸膀胱間隙后上推膀胱以打開膀胱反折腹膜，進(jìn)入腹腔；若為后壁肌瘤，則向下牽引宮頸，暴露陰道后穹隆，環(huán)形切開陰道后穹隆及腹膜，進(jìn)入腹腔。暴露肌瘤，查處肌瘤位置、大小及數(shù)目，再縱行切開子宮肌壁及瘤體組織經(jīng)陰道取出，若肌瘤較大可切開分塊取出，用0/1號(hào)可吸收線縫合瘤腔，翻出子宮體探查是否有殘留并將其剜除后將子宮送回盆腔，縫合腹膜及陰道壁切口。③陰式全子宮切除術(shù)∶采用1∶1200的腎上腺生理鹽水水壓分離宮頸膀胱間隙，插入陰道拉鉤，保護(hù)膀胱、直腸并暴露術(shù)野，沿著宮頸黏膜的分界處進(jìn)行環(huán)切，上推子宮后壁黏膜及膀胱，分別逆行環(huán)切，縫扎雙側(cè)子宮髖骨韌帶、宮頸主韌帶及子宮動(dòng)靜脈，打開膀胱、腹膜反折及盆腹膜，切斷、縫扎，取出子宮，關(guān)閉盆腹膜。如需進(jìn)行附件切除者，用長(zhǎng)彎胸科鉗夾骨盆漏斗韌帶，切斷，縫扎。各韌帶殘端與附件殘端縫線對(duì)合打結(jié)加固盆腔0/1號(hào)可吸收線縫合陰道頂端及前后腹膜。術(shù)后留置導(dǎo)尿24h。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，傷口愈合時(shí)間，肛門脹氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱率（術(shù)后48h內(nèi)體溫超過(guò)37.5℃者），住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，對(duì)兩組的均數(shù)差異行t檢驗(yàn)，P＜0.05具有顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 陰式子宮切除術(shù)組與腹式組比較

兩組患者的一般資料，年齡、性別、開腹手術(shù)史、病種等一般資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05），陰式組的全子宮切除陰式手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、傷口愈合時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱率、住院時(shí)間等均優(yōu)于腹式組（開腹手術(shù)）（P＜0.05），兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。具體情況如表1。

2.2 陰式子宮肌瘤剔除術(shù)組與腹式組比較

兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表2。

3 討 論

子宮肌瘤等婦科疾病，在過(guò)去是經(jīng)腹部切口實(shí)施完成，隨著微創(chuàng)觀念的加強(qiáng)及技術(shù)的成熟，發(fā)展成為經(jīng)陰道手術(shù)并逐步在臨床推廣應(yīng)用開來(lái)。與開腹手術(shù)相比，經(jīng)陰道手術(shù)無(wú)需開腹摘除子宮或肌瘤，術(shù)中腹膜以最小程度打開，對(duì)腸道等臟器器官的干擾小，術(shù)后不留瘢痕，疼痛輕，通氣快，感染少，醫(yī)療費(fèi)用低。對(duì)治療婦科良性腫瘤而言，是一種安全，有價(jià)值的手術(shù)方式。

腹式子宮切除術(shù)是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方法，腹式子宮切除術(shù)具有解剖層次清楚、術(shù)野清晰、有利于組織分離操作等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是切口大，易粘連和腹部瘢痕大。陰式子宮切除術(shù)是另外一種傳統(tǒng)手術(shù)方式。在過(guò)去僅用于子宮脫垂的小子宮患者，目前已廣泛用于無(wú)子宮脫垂而又有子宮切除指征的患者。該術(shù)式利用天然孔道施行手術(shù)，不需要復(fù)雜的器械，創(chuàng)傷小，不需要做腹部切口、體表不會(huì)遺留瘢痕，手術(shù)時(shí)盆腹腔干擾少，術(shù)后恢復(fù)快[1]。

本組中，組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間相比，陰式組優(yōu)于腹式組，有顯著性差異（P＜0.05)；術(shù)后出血量相比，陰式組較腹式組少，有顯著性差異（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，無(wú)論是術(shù)后出血、術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，陰式組優(yōu)于開腹組。說(shuō)明腹式子宮切除術(shù)的創(chuàng)傷大，病情恢復(fù)慢，對(duì)腸管影響大，且術(shù)后有體表瘢痕?；谝陨咸攸c(diǎn)，目前越來(lái)越多的患者不愿接受開腹手術(shù)。因此，我們認(rèn)為∶陰式子宮切除術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)、值得推廣的手術(shù)，但要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，并且需要熟練掌握操作技術(shù)，提高手術(shù)的安全性，真正達(dá)到改善手術(shù)的效果，提高患者的生活質(zhì)量。

子宮肌瘤為婦科常見(jiàn)良性腫瘤，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開腹行子宮肌瘤剔除術(shù)，存在腹部瘢痕，影響美觀且術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。而腹腔鏡手術(shù)存在費(fèi)用高，設(shè)備昂貴，鏡下縫合技術(shù)難度較大，限制了手術(shù)的開展。陰式子宮肌瘤剔除術(shù)則是利用陰道完成手術(shù)，由于其不必開腹，腹壁無(wú)瘢痕，費(fèi)用低而重新受到重視[2]，與經(jīng)腹的子宮肌瘤剔除術(shù)比較，具有對(duì)腹腔干擾小，術(shù)后恢復(fù)快且疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]，無(wú)需復(fù)雜昂貴的手術(shù)器械，更適宜廣泛開展。通過(guò)本文40例患者臨床資料分析，兩組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。更加證實(shí)了陰式子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的，與開腹相比更具優(yōu)越性，可作為臨床治療子宮肌瘤的主要方法之一。

經(jīng)陰式手術(shù)有其適應(yīng)證及禁忌證，并非所有的患者都適應(yīng)[4]。①適應(yīng)證∶TVH（經(jīng)陰道手術(shù)）大都限于經(jīng)產(chǎn)婦，子宮≤12孕周，無(wú)盆腹腔手術(shù)史，陰道骨盆寬敞，子宮脫垂伴或者不伴腹腔直腸膨出，需要同時(shí)行陰道前后壁修補(bǔ)者。②禁忌證∶與適應(yīng)證相反，TVH的禁忌證包括未產(chǎn)婦，子宮≥12孕周，有盆腹腔手術(shù)史，盆腔炎癥或者嚴(yán)重盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，慢性下腹痛，子宮闊韌帶肌瘤，懷疑或者肯定為惡性子宮腫瘤的患者[5]。在臨床的應(yīng)用觀察中，TVH的適應(yīng)證也會(huì)隨醫(yī)生陰式手術(shù)技巧的熟練度，臨床經(jīng)驗(yàn)的累積及特制專用器械的應(yīng)用而拓寬，如盆腔粘連度低的患者，如果有腹部手術(shù)史，經(jīng)過(guò)在術(shù)前認(rèn)真仔細(xì)地了解患者狀況后，也可考慮行TVH。行經(jīng)陰式手術(shù)，需注意的事項(xiàng)包括∶術(shù)中正確的宮頸陰道黏膜切口在膀胱溝下0.5mm左右；在對(duì)子宮韌帶、動(dòng)靜脈及附件結(jié)扎時(shí)，盡可能分次鉗夾兩側(cè)宮旁組織及血管，斷端保留0.5～1cm以上，打外科三重結(jié)防滑脫；陰道殘端縫合時(shí)注意采用二層一次連續(xù)褥式縫合，不留死腔，避免創(chuàng)面暴露，在陰道的酸性環(huán)境中組織增生形成肉芽，減少殘端息肉生成，避免術(shù)后并發(fā)癥。

[1] 鄧文英.腹式、陰式子宮切除術(shù)160例臨床結(jié)果對(duì)比分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(6)：153-155.

[2] Chen C.Laparoseopic myomectomy for large myornas[J].Int Surg，2006，91(5)：77-80.

[3] 張潔，黃立，陳妍華，等.陰式子宮肌瘤剔除術(shù)45例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(10)：659-661.

[4] 柳曉春，謝慶煌，鄭玉華，等.既往盆腔手術(shù)史的非脫落垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)833例分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(4)：279-280.

[5] 婁艷輝，詹瑛，郭新華.陰式系列手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27(7)：1110-1111.