65例重型顱腦損傷手術的麻醉處理分析

黃 慶

（欽州市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣西 欽州 535000）

當前，隨著我國經濟及交通的快速發(fā)展，顱腦外傷發(fā)生率、致殘率及病死率逐年攀升，據流行病學調查資料顯示，我國顱腦外傷發(fā)病率已超過100/10萬人口，其中重型顱腦損傷占18%～20%[1]。重型顱腦損傷屬顱腦外科急危癥，具有病情危重緊急、顱壓增高及呼吸道梗阻等特點，且常伴有復合傷，病死率高，常需急診手術搶救，因此，對手術的麻醉處理要求較高。我院自2009年1月至20011年12月共收治顱腦損傷患者189例，其中重型顱腦損傷65例，其臨床資料及麻醉處理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組65例重型顱腦損傷患者中，男性46例，女性19例；年齡12～65歲，平均年齡35.5歲。所有患者均傷后20min～5h內入院，致傷原因為高處墜落、交通意外、塌方、鈍器或銳器擊傷等。GGS評分3～8分。CT掃描證實為腦內血腫11例，急性硬膜外血腫29例，急性硬膜下血腫25例。合并腦挫裂傷50例，其中腦疝32例。所有患者呼吸道均有不同程度阻梗，需做術前急救及麻醉準備。

1.2 麻醉方法

術前成人肌注阿托品0.5mg，常規(guī)留置尿管。入室后清理鼻咽、口腔呼吸道分泌物使氣道通暢。迅速開放靜脈，對于顱內壓較高患者，靜脈滴注20%甘露醇0.25～lg/kg、地塞米松10～15mg降低顱壓，必要時使用速尿 10～20mg。65例患者均選用氣管插管全麻手術治療，靜脈給與咪唑安定0.04～0.06mg／kg、芬太尼1～2 /kg、異丙酚1～1.5mg/kg、維庫溴胺0.1mg/kg快速誘導插管，再機控呼吸（潮氣量8～10ml/kg、呼吸頻率12bpm、呼吸比1∶2），維持動脈血二氧化碳分壓在25～30mmHg左右（1kPa =7mmHg）。在插管及吸痰拔管時，為免氣管導管刺激，靜注利多卡因1～1.5mg/kg，注射時間90s。術中用微量泵靜脈輸注瑞芬太尼2～6 /（kg·h））及異丙酚3～8mg/（kg·h）維持麻醉，酌情間斷追加維庫溴胺。術中輸注聚明膠肽、晶體液、血液等擴增血容量，注意術中掀開顱骨瓣及血腫清除時循環(huán)的變化。術中常規(guī)連續(xù)監(jiān)測患者血壓、心電圖、血氧飽和度及尿量、呼吸末二氧化碳分壓等，術畢給予止血、吸氧、脫水、補液、激素、抗感染、輸血等綜合治療。

2 結 果

本組65例患者麻醉誘導平衡，無嗆咳、嚴重低血壓、躁動等現(xiàn)象，各項生命體征相對平穩(wěn)（表1），效果較好。手術前呼吸正常、意識存在的患者清醒充分吸痰拔出氣管導管后，患者問答清楚，安靜少躁動，無嘔吐、惡心等不良反應；手術傷情較重且意識不清的患者，手術結束后仍存在意識障礙，保留氣管插管或行氣管切開。手術期間無患者死亡，術后因為病情過重或合并傷嚴重死亡1例，多器官功能衰竭1例。

表1 重度顱腦外傷患者圍手術期血液動力學（±s）

表1 重度顱腦外傷患者圍手術期血液動力學（±s）

注：與術前比較*P＜0.01，但絕大部分值均在正常范圍內

images/BZ_115_175_2362_1196_2404.pngDBP 65 90.7±8.3 75.9±6.5* 73.4±10.1* 80.6±9.2*SBP 65 136.6±10.4116.8±17.3* 114.1±13.7* 120.2±15.7*SPO2 65 96.3±3.5 100.0±0.0* 100.0±0.0* 100.0±0.0*HR 65 60.0±6.3 59.1±5.9* 68.9±8.7* 70.6±9.3*

3 討 論

3.1 顱腦損傷的麻醉意義

重型顱腦損傷是常見的嚴重外傷性疾患，因顱內血腫、腦組織損傷、腦組織繼發(fā)性腫脹等均使顱內壓迅速升高，形成腦疝，病情發(fā)展迅速，病死率極高，搶救關鍵為急診開顱手術。對重型顱腦損傷患者，麻醉特點在于保證充分且穩(wěn)定的通氣，維持血流動力學穩(wěn)定，降低顱內壓及腦代謝率，減輕區(qū)域性或全腦性的缺血引起的腦繼發(fā)性損害，因此，如何通過采用科學合理的麻醉方法及藥物，確保手術順利進行，提高患者存活率及生存質量，成為臨床麻醉醫(yī)生探討的重要課題。

3.2 顱腦損傷的病情變化

急性腦外傷全身性并發(fā)癥多，病死率極高，圍手術期的治療對嚴重顱腦損傷患者極為重要。大量臨床實踐表明，外傷造成的腦損害并非在傷后瞬間完成，傷后數小時至數天內演化發(fā)展形成的繼發(fā)性腦缺血才是外傷后腦損害的主要病理過程，腦外傷的原發(fā)性損害和/或繼發(fā)性損傷并發(fā)癥的嚴重程度決定了顱腦外傷的預后，所以，提高重型顱腦損傷患者生存率的關鍵之一是防治圍術期的繼發(fā)性損傷[2]。

3.3 重型顱腦損傷的麻醉處理

3.3.1 麻醉的選擇。嚴重顱腦損傷病情緊急，多數均有不同程度的昏迷、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定等，本組65例患者入院時均見煩躁、呼吸急促、發(fā)紺。因此，麻醉前重要的一環(huán)即對昏迷程度的評分及全身傷情的檢查，必須維持氣道順暢，避免顱內壓升高引起繼發(fā)性腦損害。本組65例患者均采用異丙酚靜脈復合全麻，具有供氧充分、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點，對呼吸循環(huán)的影響較小，利于術中管理。麻醉誘導以咪唑安定、異丙酚、芬太尼、維庫溴胺誘導，插管順利，特別是異丙酚能有效降低顱內壓，穩(wěn)定腦細胞，緩解腦組織水腫，腦保護作用明顯，但需注意的是必須掌握單位時間內的使用劑量，避免對血流動力學的穩(wěn)定造成影響。

3.3.2 麻醉中管理。腦外傷患者的氣管插管、氣管內吸引及病人躁動等都能導致顱內壓增高，雖僅是一過性，但對長時間顱內壓增高者可誘發(fā)腦疝，因此麻醉誘導須平穩(wěn)敏捷，麻醉醫(yī)生在麻醉處理時必須保持一定的麻醉深度，一般以淺中度麻醉為宜，太淺可出現(xiàn)燥動、嗆咳、顱內壓升高，影響手術操作，太深可加重呼吸循環(huán)抑制。據資料證明，腦外傷患者顱內壓高于3.4kPa者，病死率可高達84%[3]，因此在麻醉中，要特別注意顱內壓升高的問題，顱內壓升高時常伴有血壓升高，心律減慢，但在去骨瓣時血壓又常驟降，所以，高顱壓患者要積極采取降顱壓措施：一是迅速補充血容量，二是盡量使用等滲晶體溶液，三是當腦減壓時血管損傷可造成嚴重失血，應及時擴增血容量，四是為避免超量補液，術中持續(xù)監(jiān)測CVP作為指標，五是對于顱腦損傷患者特別是伴有顱內高壓癥時，必須重視適當通氣，通過降低二氧化碳分壓來降低顱內壓。同時，開顱手術期間持續(xù)靜注麻醉劑量的異丙酚能降低血清S100及NSE水平，對繼發(fā)性損害的減少有良好效果，是顱腦手術麻醉的理想藥物，本組患者術中持續(xù)用異丙酚、瑞芬太尼及維庫溴胺，利于調控麻醉深度，且有效降低顱內壓，便于術后對腦功能進行觀察及評估。

3.3.3 麻醉藥用量。嚴重顱腦損傷患者呼吸抑制及術畢清醒與麻醉藥物用量及時機有直接關系。在手術結束前l(fā)～2h內應停用長效麻醉性鎮(zhèn)痛藥[4]，以利于患者的術畢清醒及防止呼吸抑制?；颊咛K醒過程中，為預防患者躁動及血壓明顯波動、顱內壓升高，應盡量避免少用催醒劑，在患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定后方可拔除氣管插管。對于術前腦挫裂嚴重、深昏迷且全身情況差的患者，可留置氣管導管或行氣管切開，給與呼吸支持，同時為防治患者屏氣、嗆咳而使顱內壓升高，可適當地使用麻醉鎮(zhèn)靜藥。

[1] 張銀清. 重型顱腦損傷診治進展[EB/OL].http：//www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zyqwj180_14501.htm.

[2] 林斌.69例急診顱腦外傷麻醉處理[J].浙江臨床醫(yī)學，2004，6(10)：161-163.

[3] 劉俊杰.現(xiàn)代麻醉學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：699，709.

[4] 司小萌.重型顱腦損傷急診手術的麻醉處理[J]..中國實用醫(yī)刊，2010，37(15)：57-58.