成人嗜血細胞綜合征5例臨床分析

丁紅兵 劉 釬 李奕鑫 劉理冠 楊 紅

噬血細胞綜合征（hemophagoxytic syndrome，HPS）是一種反應性的單核巨噬系統(tǒng)疾病，以發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大為臨床表現(xiàn)，同時伴有全血細胞減少、肝功能和凝血功能異常，確診依賴于發(fā)現(xiàn)組織細胞吞噬形態(tài)完整的紅細胞、白細胞和血小板[1,2]。根據(jù)病因不同，可分為原發(fā)性（遺傳性）HPS及繼發(fā)性（獲得性）HPS兩大類。原發(fā)性HPS于1952年由Farquhar等[3]首次報道，為少見的常染色體隱性遺傳病，每年發(fā)病率大約是0.12/10萬，多見于2歲以內(nèi)兒童。獲得性HPS由Chandr等[4]于1975年首次報道，多見于成年患者，常繼發(fā)于感染、腫瘤、自身免疫性疾病和免疫缺陷病，常與EB病毒感染有關(guān)。本病少見，發(fā)病機制至今尚未完全明確，病死率高，早期常表現(xiàn)為黃疸及肝功能異常，易被誤診為黃疸型肝炎。我們對近年來診治的5例HPS患者的臨床資料進行了分析，以期提高其診治水平。

資料與方法

一、研究對象 2008年1月至2010年1月我科住院的HPS患者5例，女性3例，男性2例，年齡18～62歲，平均年齡38±14.5歲。患者均以發(fā)熱、黃疸就診，門診以黃疸型肝炎收住院。

二、診斷標準 依據(jù)2004年國際組織細胞協(xié)會修訂的標準[5]，符合以下8條中的5條者作出診斷：即①發(fā)熱超過1周，體溫＞38.5℃；②脾腫大；③血常規(guī)示兩系或三系血細胞減少（血紅蛋白＜90 g/L，血小板＜100×109/L，中性粒細胞絕對值 ＜1.0×109/L）；④血清甘油三酯升高（≥3mmol/L）和（或）纖維蛋白原下降（＜1.5 g/L）；⑤血清鐵蛋白升高（≥500μg/L）；⑥可溶性 IL-2受體 CD25升高（≥2400 U/ml）；⑦自然殺傷（natural killer,NK）細胞活性下降或缺乏；⑧骨髓、脾、腦脊液或淋巴結(jié)檢查發(fā)現(xiàn)嗜血細胞現(xiàn)象，未見惡性腫瘤細胞。

三、檢測和檢查 血常規(guī)采用德國Bayer公司ADVIA 120血球分析儀檢測；采用日本東芝120全自動生化儀檢測肝功能和血脂；采用發(fā)色底物法檢測凝血酶原時間（德國Stago公司STACR型全自動凝血測定儀及配套試劑）；采用電化學發(fā)光法檢測鐵蛋白（瑞士羅氏公司cobas e 601電化學發(fā)光儀及配套試劑）；于清晨空腹用彩色多普勒超聲（Voluson 730 EXPERT，探頭頻率 3.5MHz）測定脾臟厚度。

四、統(tǒng)計學處理 應用SSPS16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、臨床表現(xiàn) 5例均表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大。4例體溫波動在39℃～41℃，呈弛張熱。

二、實驗室檢查 見表1。骨髓涂片示4例增生活躍，1例增生減低。5例均可見嗜血細胞現(xiàn)象（＞2%，圖1、2）。

圖1 吞嗜細胞胞漿內(nèi)可見被吞噬的白細胞、紅細胞和血小板（瑞氏染色×1000）

圖2 吞嗜細胞胞漿內(nèi)可見被吞噬的有核紅細胞、白細胞及血小板（瑞氏染色×1000）

三、治療及預后 5例均采用保肝、退黃、抗感染及對癥支持治療。1例治愈，3例死亡，1例自動出院后失訪。

討論

HPS主要分二種類型，即原發(fā)性HPS（家族性噬血細胞淋巴組織細胞增生癥，F(xiàn)HL）和繼發(fā)性HPS。原發(fā)性HPS系常染色體隱性遺傳病，死亡率極高，如果不給予干細胞移植或骨髓移植等有效治療，患兒一般在發(fā)病2個月內(nèi)死亡。繼發(fā)性HPS與感染、腫瘤及自身免疫性疾病相關(guān)，死亡率也高達20%～70%。HPS的發(fā)病機制與免疫調(diào)節(jié)異常有關(guān)，由于CTL和NK細胞的細胞毒途徑的免疫下調(diào)功能障礙，導致大量激活的淋巴細胞、組織細胞和吞噬細胞積聚，造成組織器官浸潤和炎性細胞因子大量釋放，引發(fā)的一系列臨床癥狀，發(fā)病年齡越小，死亡率越高[6]。本組5例均否認家族史，臨床檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤及自身免疫性疾病，診斷考慮感染相關(guān)繼發(fā)性HPS。

本組5例均表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、黃疸，肝功異常，鐵蛋白升高（＞500ug/L），4例出現(xiàn)甘油三酯升高，血細胞提示三系減少，3例PT延長，F(xiàn)IG降低，臨床表現(xiàn)與國外文獻報道相仿[7]。5例均出現(xiàn)早期肝功損害，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素最低212mmol/L，以急性黃疸型肝炎收入院，另外本病臨床表現(xiàn)與惡性組織細胞病極為相似，鑒別有賴于骨髓涂片及免疫學檢查，由于臨床醫(yī)生對該病普遍認識不足，往往容易誤診。臨床遇到發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大，肝功異常伴血細胞減少的患者，應警惕本病可能。

表1 5例HPS患者臨床和實驗室檢查情況

本病發(fā)病率低，病情兇險，治療較困難，原發(fā)性HPS病死率幾乎100%，主要治療手段是異基因造血干細胞移植，繼發(fā)性HPS治療主要是化學/免疫治療，主要藥物有依托泊

苷、皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、丙種球蛋白等[8]。與文獻報道比較，本組死亡率偏高，原因可能為本組病情較重，確診時間較晚及本組未采用化學/免疫治療等因素有關(guān)。

[1]Tsuda H.Hemophagocytic syndrome（HPS） in children and adults.Int J Hematol，1997，65:215-26.

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[6]李芳秋、陸瑾、楊敏，等.嗜血細胞綜合征發(fā)病機制及實驗診斷.臨床檢驗雜志，2004 22（1）：53-54.

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