不同HBV基因型感染慢性乙型肝炎患者對(duì)核苷（酸）類藥物治療的應(yīng)答反應(yīng)比較*

楊麗敏 彭 勛 趙艷茹 趙培利 馬艷玲 楊 方

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是一個(gè)全球性的問(wèn)題，易慢性化，并有發(fā)展成肝硬化和肝癌的可能?？共《局委熓茄泳徠溥M(jìn)展的有效方法，而患者的病情轉(zhuǎn)歸及對(duì)藥物的反應(yīng)不同與基因型可能有重要的關(guān)系。我們收集了541例慢性HBV感染者，觀察了HBV基因型在本地區(qū)分布的規(guī)律、HBV基因型與肝臟組織病理學(xué)的關(guān)系，并探討了HBV基因型與核苷（酸）類抗病毒藥物療效的關(guān)系，為臨床更好評(píng)估病情、預(yù)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸及選擇抗病毒治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象 自2008年1月至2010年8月于我院就診的慢性HBV感染者541例，男性396例，女性145例，年齡18歲至71歲，平均年齡41.34±13.5歲。病程8個(gè)月至29年，平均17.0±10.6年。診斷符合2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》[1]及2005年我國(guó)發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]的標(biāo)準(zhǔn)。排除酒精性、藥物性及其他病毒感染引起的肝損傷。

二、治療方法 隨機(jī)將患者分為4組，分別給予拉米夫定（葛蘭素史克制藥蘇州有限公司）100mg口服，1次/日；替比夫定（北京諾華制藥有限公司）600mg口服，1次/日；阿德福韋酯（葛蘭素史克制藥蘇州有限公司）10mg口服，1次/日；恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司）0.5mg口服，1次/日，療程48周。

三、檢測(cè)方法 采用ELISA法檢測(cè)HBV M（試劑由北京萬(wàn)泰生物有限公司生產(chǎn)）；采用熒光定量PCR法檢測(cè)HBV DNA（試劑由杭州博口科技有限公司生產(chǎn)）；采用日立7180全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血生化指標(biāo)（試劑由北京首醫(yī)生物科技有限公司生產(chǎn)）；采用半套式PCR（snPCR）法測(cè)定HBV全長(zhǎng)反轉(zhuǎn)錄酶（RT）區(qū)，并應(yīng)用NCBI病毒基因分型工具及MEGA4.0軟件，對(duì)核苷酸序列進(jìn)行系統(tǒng)分析，以鑒定HBV基因型（HBV DNA提取試劑QIAamp DNA Blood Mini Kit購(gòu)自德國(guó)Qiagen公司，TAQ Pius聚合酶及緩沖液、DNA相對(duì)分子質(zhì)量標(biāo)志200 bp Ladder Marker和DNA凝膠回收試劑盒購(gòu)自廣州東盛生物科技有限公司，三磷酸脫氧核糖核苷（dNTP）購(gòu)自上海生工生物工程公司，瓊脂糖購(gòu)自西班牙Biowest公司）。

四、肝組織病理學(xué)檢查 采用B超引導(dǎo)下1秒鐘快速肝組織穿刺活檢。肝組織經(jīng)HE及Masson染色，參照2000年《病毒性肝炎防治方案》[1]慢性肝炎病理學(xué)分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)診斷。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用表示，進(jìn)行方差分析或LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

一、HBV基因型構(gòu)成情況 本組患者HBV基因型中B基因型占94例（17.38%），C基因型占410例（75.79%），B/C混合基因型占37例（6.84%），未檢出其他基因型。

二、不同HBV基因型感染者肝組織病理學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)表1。肝組織炎癥分級(jí)和纖維化程度比較，C基因型重于B基因型及B/C基因混和型。

表1 不同HBV基因型感染者肝組織病理學(xué)表現(xiàn)（%）

三、不同HBV基因型感染者對(duì)抗病毒治療的應(yīng)答情況 見(jiàn)表2。給予拉米夫定、恩替卡韋和替比夫定治療時(shí)，B基因型患者HBV DNA陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率和ALT復(fù)常率均高于C基因型及B/C基因型（P＜0.05），提示B基因型感染者對(duì)上述三種抗病毒藥物的療效高于C基因型和B/C基因型感染者。結(jié)果還顯示，各基因型之間對(duì)阿德福韋酯的抗病毒療效無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表2 不同HBV基因型感染者對(duì)抗病毒藥物治療的應(yīng)答（%）情況

討論

HBV基因型是根據(jù)不同毒株基因序列之間的規(guī)律性差異而分為不同的類型，最早是在1988年由Okamoto等提出。根據(jù)HBV全基因序列異質(zhì)性≥8%或S基因序列異質(zhì)性≥4%，分為不同的基因型。隨著各種基因型的不斷發(fā)現(xiàn)，到目前為止可分為A～H 8種基因型[3]。我國(guó)HBV基因型主要為B和C基因型，北方城市以C型流行為主，南方以B基因型為主[4]。我們觀察秦皇島地區(qū)檢出的HBV基因型主要為B型、C型及B/C混合型，未檢出其他基因型，其中B基因型占17.38%，C基因型占75.79%，B/C混合基因型占6.84%，以C基因型感染者為主，其次為B基因型感染者，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道的一致[5、6]。

目前，對(duì)于不同基因型HBV感染者肝組織病理學(xué)變化、預(yù)后及對(duì)核苷類抗病毒藥治療應(yīng)答的研究越來(lái)越多，但各家報(bào)道不一。陳公英[7]等研究認(rèn)為慢性HBV B、C基因型感染者中，肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期C基因型重于B基因型，而Haalfon[8]、何衛(wèi)平[9]等研究認(rèn)為慢性HBV B、C基因型感染者中，肝組織炎癥分級(jí)和纖維化程度間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究發(fā)現(xiàn)，HBV感染者肝組織炎癥及纖維化病變的程度C基因型比B基因型及B/C混和基因型更為嚴(yán)重。隨著炎癥分級(jí)加重，B基因型所占比例逐漸變小，而C基因型及B/C混和基因型比例變大。但B/C混和基因型病例數(shù)較少，在今后的研究中還需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，以便獲得基因型與肝組織病理之間關(guān)系更為準(zhǔn)確的結(jié)果。

抗病毒治療是阻止慢性乙型肝炎病情發(fā)展的有效方法，核苷（酸）類抗病毒藥物（拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯和恩替卡韋）能夠有效地抑制病毒，但不同HBV基因型感染者對(duì)藥物的療效可能不同。本組實(shí)驗(yàn)觀察了48周時(shí)患者在上述四種藥物治療后HBV DNA陰轉(zhuǎn)率、ALT復(fù)常率和HBeAg血清轉(zhuǎn)換率的變化，結(jié)果顯示B基因型感染者療效高于C基因型及B/C混合基因型感染者。HBV基因型不同，拉米夫定抗病毒治療療效也有所不同。這與許正鋸等[10]報(bào)道一致。但也有另一部分學(xué)者[6]認(rèn)為HBV基因型不影響拉米夫定的治療療效。恩替卡韋組HBV B基因型感染者高于C基因型和B/C混合基因型感染者（P<0.05），提示恩替卡韋療效與HBV基因型有關(guān)，這與Lurie Y、徐嚴(yán)等人的報(bào)道[11、12]不同。阿德福韋酯治療慢性HBV感染者的療效可能與HBV基因型無(wú)關(guān)，這與有關(guān)報(bào)道[13，14]相同。

替比夫定療效與HBV基因型的關(guān)系報(bào)道較少。我們?cè)谔姹确蚨ńM治療48周時(shí)，B基因型與C基因型、B/C混合基因型比較均有明顯差異（P＜0.05），顯示B基因型HBV感染者抗病毒療效優(yōu)于C型和B/C混合基因型感染者，提示基因型不同，替比夫定抗病毒治療的療效有所不同，這與趙先勝[15]報(bào)道不同，是否與病例選擇及地區(qū)差異有關(guān)，還需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)加以研究。

我們的研究結(jié)果顯示，HBV感染者肝臟病變進(jìn)展、肝組織損傷程度及核苷（酸）類藥物抗病毒療效與病毒基因型相關(guān)。因此，在進(jìn)行HBV感染的臨床研究中應(yīng)該將HBV基因型考慮進(jìn)來(lái)，這對(duì)于判斷HBV感染者的預(yù)后及如何選擇核苷（酸）類藥物抗病毒治療方案有著重要的指導(dǎo)意義。

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