血漿同型半胱氨酸水平與急性腦梗死TOAST分型和OCSP分型的關(guān)系研究

徐艷紅， 許嗣漪， 楊玉梅， 楊嘉君

近年來的研究認(rèn)為，高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血癥是腦梗死發(fā)病的獨(dú)立危險因素，并且可能與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定關(guān)系。TOAST(the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)分型法和OCSP(Oxfordshire Community Stroke Project)分型法是目前腦梗死常用的兩種分型方法，其中TOAST分型法側(cè)重于病因?qū)W分型;而OCSP分型則更側(cè)重于疾病的嚴(yán)重程度。

本研究對急性腦梗死患者同時進(jìn)行TOAST分型和OCSP分型，分析血漿Hcy與不同腦梗死亞型的關(guān)系，進(jìn)而分析Hcy在腦梗死發(fā)病以及嚴(yán)重程度和預(yù)后中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 為2009年1月～2010年12月之間就診于某綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性腦梗死患者，均為首次發(fā)病，發(fā)病在3d以內(nèi)，所有患者符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);所有患者經(jīng)CT和/或MRI證實。排除腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、肝腎功能不全、甲狀腺功能異常、腫瘤、口服避孕藥以及近期應(yīng)用B族維生素等影響Hcy代謝的藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1 分型及神經(jīng)功能缺損評分 由兩位神經(jīng)內(nèi)科資深醫(yī)師對入組患者分別進(jìn)行TOAST分型和OCSP分型。TOAST分型共分為5個亞型，即大動脈粥樣硬化型(large-artery atherosclerosis，LAA)、心源性栓塞型(cardioembolism，CE)、小動脈閉塞型(small-artery occlusion lacunar，SAO)、其他明確病因型(stroke of other determined etiology，SDE)和不明原因型(stroke of other undetermined etiology，SUE)5 型。OCSP分型以原發(fā)的腦血管疾病所引起的最大功能缺損時臨床表現(xiàn)為依據(jù)將腦梗死分為4個亞型，即:完全前循環(huán)梗死(total anterior circulation infarct，TACI)、部分前循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarct，PACI)、后循環(huán)梗死(posterior circulation infarct，POCI)、腔隙性梗死(lacunar infart，LACI)。同時采用NIHSS(the National Institutes of Health Stroke Scale)評分方法對患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分。

1.2.2 同型半胱氨酸測定 于患者入院次日抽取空腹靜脈血2ml，采用液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜方法測定(Shimadzu HPLC 系統(tǒng)，Kyoto，Japan)，試劑由上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司生產(chǎn)，正常范圍為5～15μmol/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用單因素方差分析方法，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共有198例急性腦梗死患者入組，其中男 114 例(57.6%)，女 84 例(42.4%)，平均年齡73.67 ±11.91 歲。

2.2 TOAST分型及各亞型NIHSS評分及Hcy水平 TOAST分型中，LAA型38例，占19.2%;CE型37例，占18.7%;SAO 型 104 例，占 52.5%;SUE型19例，占9.6%;SDE型0例。各亞型NIHSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，其中LAA型和CE型評分較SAO及SUE型高，而LAA型和CE型及SAO型和SUE型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P分別為0.26和0.45)。LAA型Hcy水平高于其他亞型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.023)(見表1)。

2.3 OCSP分型及各亞型NIHSS評分及Hcy水平 OCSP分型中，TACI型27例，占13.6%;PACI型85例，占 42.9%;POCI型 48例，占 24.2%;LACI型38例，占19.2%。其中TACI型患者NIHSS評分最高，PACI型及POCI型次之，LACI型NIHSS評分最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001);PACI型和POCI型評分差異不大(P=0.56)。各亞型之間比較Hcy水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.798)(見表2)。

表1 TOAST分型及各亞型Hcy水平

表2 OCSP分型及各亞型Hcy水平

3 討論

腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是一種常見、多發(fā)且嚴(yán)重危害人民健康的疾病。腦梗死的發(fā)病原因除了高血壓、糖尿病等常見危險因素外，一些新的危險因素也逐漸被發(fā)現(xiàn)并重視，高同型半胱氨酸血癥便是其中之一。同型半胱氨酸(Hcy)是一種含硫基氨基酸，是體內(nèi)蛋氨酸循環(huán)的正常代謝產(chǎn)物，蛋氨酸向Hcy轉(zhuǎn)化的過程是人體內(nèi)惟一的甲基來源。因此，Hcy是能量代謝和許多需甲基化反應(yīng)的重要中間產(chǎn)物。早在1969年McCully就首次提出高同型半胱氨酸血癥與動脈粥樣硬化有關(guān)［1］。近來研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy血癥通過損傷血管內(nèi)皮以及促進(jìn)血小板聚集黏附，導(dǎo)致動脈硬化和腦梗死。研究表明高Hcy血癥是動脈硬化和腦梗死發(fā)病的獨(dú)立危險因素［2～4］，同時也是腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素。有研究顯示，血漿Hcy水平每升高4.7μmol/L，腦血管病發(fā)生率增加20% ～40%［5］。Boysen等對1039例復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中患者隨訪15個月后發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)患者的血漿Hcy水平比沒有復(fù)發(fā)的患者明顯增高［6］。高同型半胱氨酸血癥作為缺血性腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險因素，受到越來越多的重視。也有研究認(rèn)為血漿同型半胱氨酸水平與腦梗死患者癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重的患者，其Hcy水平越高［7］。然而，研究結(jié)果并不一致，張祥等的研究認(rèn)為高Hcy雖是腦血管病發(fā)病的危險因素，但與疾病嚴(yán)重程度并不相關(guān)［8］。本研究分析了缺血性腦卒中患者血漿Hcy與目前最常用的兩種分型方法各亞型的關(guān)系，進(jìn)一步了解Hcy在缺血性腦卒中發(fā)病及預(yù)后分析中的價值。

目前國際上缺血性腦卒中分型方法很多，其中最常用的是TOAST分型和OCSP分型。TOAST分型(the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)是1993年由美國Adams等人在類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗時制訂的［9］。它是目前缺血性腦卒中病因分型方法中最常用的一種分型。它分為以下幾型:(1)大動脈粥樣硬化性卒中(LAA);(2)心源性腦栓塞(CE);(3)小動脈閉塞性卒中(SAO)，包括其它分類中常被提到的腔隙性卒中的患者;(4)其他原因引發(fā)的缺血性卒中(SDE);(5)原因不明的缺血性卒中(SUE)。在本研究中，采用TOAST分型方法時腦梗死以小動脈硬化型最多，其次為大動脈粥樣硬化型和心源性栓塞型，不明原因型相對較少。目前文獻(xiàn)報道中各亞型比例不完全一致，可能與地區(qū)、人種、生活習(xí)慣等有關(guān)。本研究中沒有SDE亞型的卒中，可能與研究樣本相對較少有關(guān)。OCSP分型(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP) 是 Bamford 等［10］1991年提出的以原發(fā)的腦血管疾病所引起的最大神經(jīng)功能缺損時臨床表現(xiàn)為依據(jù)，將首發(fā)性腦梗死分為4個亞型，即:(1)完全前循環(huán)梗死(TACI);(2)部分前循環(huán)梗死(PACI);(3)后循環(huán)梗死(POCI);(4)腔隙性梗死(LACI)。本研究采用OCSP分型時，以 PACI型最多，POCI型和 LACI型次之，TACI型最少，與文獻(xiàn)報道基本一致［11］。

腦梗死是一種高致殘性疾病，其預(yù)后與癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)，而癥狀嚴(yán)重程度與梗死部位、病灶大小、疾病進(jìn)展情況以及并發(fā)癥有關(guān)。OCSP分型法是基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行的分型，與影像學(xué)分型具有良好的一致性［12］，與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度及患者預(yù)后相關(guān)，其中TACI型患者最重，預(yù)后最差，而LACI型患者相對較輕［11，13］。本研究也發(fā)現(xiàn)，TACI型患者NIHSS評分最高，PACI型及POCI型次之，而LACI型評分最低，結(jié)果與上述研究一致。有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損評分越高的患者Hcy水平越高［7］，所以認(rèn)為Hcy與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。但在本研究中OCSP各亞型Hcy水平之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明Hcy與OCSP分型無關(guān)，進(jìn)而說明Hcy水平可能與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度無關(guān)，這與李福春、張祥等的研究一致［14，8］。腦梗死發(fā)病與多種因素有關(guān)，不同亞型危險因素可能不盡相同，TOAST分型方法是側(cè)重于病因的分型，本研究發(fā)現(xiàn)在TOAST各亞型中，LAA亞型患者Hcy水平最高，與其他亞型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明Hcy在腦梗死的發(fā)病，特別是大動脈粥樣硬化型腦梗死的發(fā)生中有一定意義。

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)，Hcy水平與TOAST分型中LAA型關(guān)系明顯，而與OCSP分型中各型之間無明顯相關(guān)性，從而推斷，Hcy與動脈粥樣硬化特別是大動脈粥樣硬化形成相關(guān)，而與腦梗死臨床嚴(yán)重程度無直接關(guān)系。

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