快速MRI指導的4.5h及4.5～12h時間窗缺血性腦卒中靜脈溶栓治療的對照研究

白青科， 趙振國， 隋海晶， 謝秀海， 趙曉暉， 陸練軍， 沈 健， 陳 娟， 楊 娟

循證醫(yī)學已證明rt-PA靜脈溶栓治療是國際上公認能改善急性缺血性腦卒中結局最有效的治療方法［1，2］，ECASEⅢ的研究將時間窗進一步擴大到4.5h［3］。由于患者的個體差異，即使是嚴格按照規(guī)定的時間窗和標準進行溶栓治療，療效卻有顯著的差異［4～6］，因此如不進行影像學進一步評價篩查，排除不適應溶栓治療患者，其療效及臨床應用仍受到限制。有研究表明MRI指導的缺血性腦卒中溶栓治療的安全性及有效性［7～15］。本研究擬通過病例對照研究進一步探討MRI指導的4.5h和4.5～12h時間窗缺血性腦卒中溶栓治療的療效及預后。

1 資料與方法

1.1 病例資料 研究病歷為2006年11月～2011年10月我院梗死溶栓治療患者，選取發(fā)病至溶栓時間1～12h，到院時間為5.9±2.22h的患者。根據(jù)溶栓時間窗分為4.5h組(72例)和4.5～12h組(63例)，男性93例，女性42例。相關臨床資料(見表1)。課題已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 臨床入組及排除標準

1.2.1 臨床入組標準 (1)年齡18～80歲;(2)發(fā)病時間為12h內(nèi);(3)臨床診斷為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經(jīng)功能缺損(如語言、運動功能、認知的損害、凝視障礙、視野缺損或/和視覺忽視)。腦功能損害的體征持續(xù)存在＞1h，NIHSS 4～24分;(4)CT除外顱內(nèi)出血，尚未出現(xiàn)早期腦梗死的明顯低密度改變;(5)家屬簽署知情同意書。

1.2.2 臨床排除標準 包括(1)既往有腦出血史;(2)3個月內(nèi)有卒中史;(3)既往6個月內(nèi)有出血性疾病;(4)口服抗凝藥物(如華法令)，INR＞1.5;(5)血小板計數(shù)＜100，000/mm3;(6)休克或未能控制的高血壓(血壓 ＞185/110mmhg);(7)嚴重的心、肺、肝、腎功能不全;(8)血糖 ＜50mg/dl(2.7mmol/L)或 ＞400mg/dl(22.2mmol/L);(9)妊娠。

1.3 CT、磁共振檢查

1.3.1 CT檢查 磁共振檢查前后有CT對照，CT機采用美國GE公司16排螺旋CT，參數(shù)如下:頭部軸位掃描，螺距1.375∶1，間隔10mm，120KV，130MA。

1.3.2 磁共振檢查 MRI快速成像序列檢查應在準備靜脈溶栓藥物、等待必要的化驗結果及簽署知情同意書的同時進行，不因檢查而延遲靜脈溶栓的治療時間。由專門MRI與神經(jīng)科醫(yī)生各一名進行多模式MRI評價。

1.3.2.1 磁共振設備及技術參數(shù) 采用美國GE公司1.5THDXT Twinspeed磁共振掃描系統(tǒng)，進行常規(guī)序列檢查，采用8通道頭部表面線圈，其它掃描序列包括:軸位擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)、軸位 T2WI、軸位T1WI、3D-TOF-MRA及軸位SWI。具體成像參數(shù)如下:軸位T1WI采用 T1FLAIR 序列，TR1996ms，TE21.6ms，視野(FOV)24cm×18cm，矩陣為 320×224，NEX 為 2，層厚 6mm，間隔1mm;DWI:TR=6000ms，TE=96ms，b 值為 0/1000s/mm2，T2WI、DWI的層厚及間隔和T1WI的一致。

1.3.2.2 圖像分析 由3名經(jīng)驗豐富的神經(jīng)影像學醫(yī)師對治療前后的DWI、T2WI、T1WI和3D-TOF-MRA圖像進行分析，并達成一致意見。DWI高信號而T2WI未見明顯高信號者提示為超急性期腦梗死。

1.4 磁共振排除標準 如果MRI發(fā)現(xiàn)下列異常，終止靜脈rt-PA溶栓治療程序:(1)DWI及T2WI或FLAIR呈高信號，而T1WI無低信號改變者提示為急性期腦梗死，已非超急性期腦梗死;(2)巨大DWI高信號區(qū)及腔隙性DWI高信號;(3)合并新發(fā)或陳舊性出血(包括T2WI或SWI顯示腦內(nèi)多發(fā)微出血灶，特別是考慮淀粉樣血管病時)。

1.5 靜脈溶栓治療 rt-PA靜脈溶栓治療方法是劑量為0.9mg/kg，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量在60min內(nèi)連續(xù)靜滴。24h后無禁忌證給予抗血小板和神經(jīng)保護劑治療。于24h、7d及90d進行CT或/和相應序列MRI復查。

1.6 療效評估 評分及療效評定標準根據(jù)美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分［3］，記錄rt-PA靜脈溶栓前和溶栓后24h、7d的 NIHSS評分;90d改良 Rankin評分(mRs)［3］及生活質量Barthal指數(shù)(BI)［3］進行評估。根據(jù) ECASSⅢ試驗，NIHSS減少≥8分或NIHSS為0或1分認為臨床結局良好;Barthal指數(shù)≥95分也認為預后良好［3］。癥狀性腦出血定義為:由于腦出血引起的NIHSS增加≥4分。

1.7 統(tǒng)計學方法處理 記錄各組微出血灶的例數(shù)及發(fā)生率，組間比較計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，應用SAS 8統(tǒng)計軟件包對所測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。所有統(tǒng)計結果以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)頭部磁共振評價后給予rt-PA靜脈溶栓患者共計135例，死亡1例，死亡率0.74%。表1顯示MRI指導的4.5h和4.5～12h時間窗組患者基線資料無統(tǒng)計學差異。表2顯示兩組患者發(fā)病24h及7dNIHSS評分、繼發(fā)性出血、血管狹窄等均無顯著統(tǒng)計學差異。溶栓前后影像學變化:例1，女性，56歲，左側肢體無力3.5h，NIHSS8分，溶栓后24h及7d NIHSS評分分別為6分和2分，30dmRs及BI評分分別為0和100分;例2，男性，68歲，左側肢體無力伴口齒不清11h，NIHSS 11分。溶栓后24h和7d NIHSS評分分別為6分和2分，30d mRs及BI評分分別為0和100分。兩組患者基線資料(見表1);兩組患者溶栓情況及預后(見表2)。

表1 兩組患者基線資料

表2 兩組患者溶栓情況及預后

3 討論

僅根據(jù)發(fā)病時間窗往往不能獲得足夠的信息指導溶栓治療，且狹窄的時間窗極大限制了rt-PA靜脈溶栓治療給患者帶來的益處。如何快速、有效、簡便篩查出適合rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者一直是關注和研究的熱點，影像學指導的缺血性腦卒中個體化溶栓治療是發(fā)展方向。近年來隨著CT、MRI技術的發(fā)展，可對超急性期缺血性腦卒中進行快速神經(jīng)影像學評價，在急性缺血性腦卒中個體化治療方面發(fā)揮作用。依據(jù)MRI界定的病理生理治療窗，使影像學指導的個體化溶栓治療成為急性缺血性腦卒中研究的熱點和發(fā)展方向［7～15］。筆者初步研究表明:經(jīng)MRI篩選后溶栓治療的135例超急性期缺血性腦卒中患者顯示滿意療效，多模式MRI快速檢查序列可以明確界定超急性期缺血性腦卒中，其在篩選溶栓治療患者和判斷療效方面均有較大應用價值，特別是對篩選時間窗不明確者或發(fā)病超過4.5h者受益更大。

對于急性腦梗死的患者給予積極評估，在12h內(nèi)入院符合溶栓條件的患者予rt-PA靜脈溶栓治療，MRI較CT可以更加準確快速篩選適宜溶栓的患者［7～15］。結果表明經(jīng)頭部磁共振評價后的溶栓治療積極、有效、安全，可能與MRI界定的超急性期缺血性腦卒中是患者腦組織血流儲備、代謝儲備及缺血耐受等的綜合體現(xiàn)，快速MRI成像指導的4.5h和4.5～12h時間窗缺血性腦卒中具有相同的組織窗或影像時間窗，其缺血腦組織處于細胞毒性水腫階段，尚未出現(xiàn)引起T2延長的明顯血管源性水腫和血腦屏障破壞，間接反映其存在著可挽救的缺血腦組織及溶栓后不易繼發(fā)出血轉化。本研究存在的不足之處在于單中心研究，樣本量較少，可能存在一定偏倚，需進一步擴大樣本量及時間窗進行相關性研究。

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