腦血管病介入栓塞術(shù)的全麻管理

劉文佩

（西雙版納州人民醫(yī)院，云南景洪 666100）

介入性神經(jīng)放射學(xué)治療（interventional neuroradiology，INR）腦血管病始于20世紀(jì)70年代，早期，介入治療僅適用于動(dòng)脈瘤形態(tài)和部位不適合手術(shù)夾閉或臨床狀體較差的患者。介入栓塞術(shù)由于創(chuàng)傷小，對(duì)病人干擾少，見(jiàn)效快，恢復(fù)快，目前已成為腦血管病治療的重要方法。我院2010年12月至2012年1月共完成16例腦血管病介入手術(shù)治療的麻醉，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例腦血管病介入手術(shù)患者，男7例，女9例，年齡15～71歲，其中腦動(dòng)脈瘤患者14例，腦動(dòng)脈畸形2例。 Hunt-Hess分級(jí)：1級(jí)7例，2級(jí)6例，3級(jí)1例，4級(jí)2例。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前均未用藥，除1例Hunt-Hess分級(jí)4級(jí)患者緊急手術(shù)外，其余均常規(guī)禁食8 h，禁飲6 h。

入室后用18 G套管針開放一條上肢靜脈，14例患者全麻誘導(dǎo)前靜注鹽酸戊乙奎醚注射液1 mg，2例心率低于60次/min患者靜注阿托品0.5 mg。面罩吸純氧同時(shí)行快速靜脈誘導(dǎo)。依次給予芬太尼2 μg/kg，5 min后依托咪酯按0.3 mg/kg緩慢靜推直到患者對(duì)指令無(wú)反應(yīng)，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg靜注，2 min后行氣管插管（2例插入喉罩），3例患者心率＞90次/min，誘導(dǎo)時(shí)靜注艾司洛爾0.5 mg/kg。麻醉機(jī)機(jī)控參數(shù)設(shè)置：潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率10次/min，吸/呼比1∶2；開啟七氟烷揮發(fā)罐流量調(diào)至2%，純氧1 L/min流量吸入。手術(shù)開始前5 min將吸入麻醉流量增至2.5%，瑞芬太尼先靜注0.5 μg/kg，然后微量泵0.1 μg/kg/min持續(xù)輸注，術(shù)中酌情追加維庫(kù)溴銨。

介入栓塞完畢停七氟烷，加大氧流量至5 L/min；瑞芬太尼減半量，加壓包扎穿刺點(diǎn)后停用。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、氧飽和度（ SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（ PETCO2）。 記錄麻醉誘導(dǎo)前（ T0）、插管前（ T1）、插管后1 min（ T2）、插管后5 min（ T3）、介入栓塞時(shí)（ T4）、拔管后5 min（ T5）各時(shí)間點(diǎn)參數(shù)，并記錄復(fù)蘇期體動(dòng)、嗆咳及術(shù)后咽痛的發(fā)生情況。見(jiàn)表1。

表1 14例插管患者各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、PETCO2的變化（ ±s）

表1 14例插管患者各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、PETCO2的變化（ ±s）

注：與T0比較，aP＜0.05。

時(shí)間點(diǎn) SBP/mmHg T0 130.25±12.23 DBP/mmHg 80.12±10.35 HR次/min PETCO2/mmHg 75.56±8.62 —T1 118.34±10.25a73.24±7.43a 70.16±6.51a —T2 132.35±10.3679.20±10.1474.37±8.7335.34±4.12 T3 116.24±9.4570.45±8.2471.35±5.4736.23±3.43 T4 117.36±10.4271.34±8.1371.28±6.5834.42±4.28 T5 131.35±10.1681.24±10.1376.38±8.54 —

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間120～205 min，麻醉時(shí)間150～240 min。16例患者術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)，PETCO2維持于30～40 mmHg。3例Hunt-Hess 3～4級(jí)患者保留氣管導(dǎo)管進(jìn)入ICU，11例患者術(shù)畢10 min內(nèi)自主呼吸恢復(fù)滿意且呼之睜眼，順利拔管；2例喉罩通氣患者術(shù)畢即刻拔除喉罩。拔管（喉罩）患者均于15 min分鐘內(nèi)定向力恢復(fù)。

表2 13例拔管/喉罩患者復(fù)蘇期及術(shù)后并發(fā)癥情況/例

3 討論

腦血管病介入手術(shù)操作精細(xì)，要求患者絕對(duì)無(wú)體動(dòng)、循環(huán)平穩(wěn)并維持穩(wěn)定的腦灌注壓；患者術(shù)畢蘇醒迅速、平穩(wěn)、無(wú)躁動(dòng)，能早期進(jìn)行神經(jīng)功能檢查。

腦血管病介入手術(shù)目前以氣管插管全麻為主，有作者提出氣管插管全麻是最佳選擇，理由是可以較好地進(jìn)行麻醉管理、進(jìn)行控制性降壓、腦保護(hù)；當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，建立的安全氣道能為搶救治療贏得主動(dòng)〔1-2〕。 本組有2例Hunt-Hess分級(jí)1、2級(jí)的患者采用喉罩進(jìn)行通氣管理，置入/拔除喉罩前后心血管反應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，復(fù)蘇期間，體動(dòng)、嗆咳發(fā)生率較插管病例低，與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔3〕。原因是氣管插管機(jī)械性刺激會(huì)厭感受器、氣管黏膜，引起交感神經(jīng)興奮，使用喉罩無(wú)以上刺激反應(yīng)，麻醉中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)畢麻醉減淺時(shí)患者耐受良好。范議方等〔4〕提出可用喉罩替代氣管導(dǎo)管進(jìn)行呼吸管理，可使患者麻醉誘導(dǎo)和蘇醒時(shí)循環(huán)更加穩(wěn)定。

介入栓塞術(shù)麻醉力求平穩(wěn)，既要最大限度地降低插/拔管（喉罩）及手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，又要防止麻醉藥物對(duì)心血管功能的抑制。顱內(nèi)壓波動(dòng)是導(dǎo)致腦動(dòng)脈瘤破裂的重要原因，減少圍術(shù)期引起顱內(nèi)壓波動(dòng)的因素對(duì)防止動(dòng)脈瘤破裂具有重要意義〔5〕。除氯胺酮外，大多數(shù)靜脈麻醉藥均能有效控制顱內(nèi)壓和灌注壓，麻醉可控性高，術(shù)畢患者能快速蘇醒。依托咪酯和丙泊酚因速效、短效成為介入栓塞術(shù)麻醉的常用藥物；瑞芬太尼具有起效快、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、重復(fù)用藥無(wú)蓄積等特點(diǎn)，以上兩類藥聯(lián)合應(yīng)用可行全麻誘導(dǎo)和全憑靜脈麻醉維持。文獻(xiàn)報(bào)道瑞芬太尼與丙泊酚或依托咪酯聯(lián)用能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且恢復(fù)快〔6〕，后者適合并存心血管、呼吸系統(tǒng)疾病患者〔7〕。瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷、地氟烷在腦血管介入手術(shù)中也得到廣泛應(yīng)用，Raeder等〔8-9〕的研究表明七氟烷比丙泊酚使用患者清醒快；Sneyd等〔10〕的研究卻表明，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚維持麻醉組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間均較聯(lián)合七氟烷組早，分析原因可能是七氟烷易引起后顱窩手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)中低血壓導(dǎo)致蘇醒緩慢。

總之，腦血管介入手術(shù)的麻醉雖然起步晚，但是麻醉醫(yī)師通過(guò)完善的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備，選定合適的麻醉方案，麻醉期間加強(qiáng)管理，維持循環(huán)穩(wěn)定，防止腦缺血和再灌注損傷，在正規(guī)手術(shù)室之外提供安全、滿意的麻醉已不再是難題。

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