產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)早產(chǎn)兒體液S100B蛋白影響的觀察

關(guān)立銘 陳亞萍 李 倩 吳 蕓 陳 偉

（上海第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200000）

早產(chǎn)兒占分娩總數(shù)15%，因此時(shí)各器官發(fā)育不成熟，胎兒宮內(nèi)窘迫（RDS）、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）、腦室內(nèi)出血、腦癱等發(fā)生率增高。但目前及早發(fā)現(xiàn)胎兒或新生兒胎兒宮內(nèi)窘迫、腦損傷檢測(cè)方法及改善其病癥的手段有限[1]。

我們?cè)谇捌诠ぷ骰A(chǔ)上以早產(chǎn)兒體液中S100B蛋白變化結(jié)合其它已有檢測(cè)方法，觀察早產(chǎn)兒腦損傷情況及糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟，改善腦損傷的效果。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象和分組

從2009年5月至2010年10月，我們應(yīng)用檢測(cè)臍血和新生兒尿液S100B濃度的方法，觀測(cè)了產(chǎn)前母親給予糖皮質(zhì)激素對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響。研究分2組：GC組：妊娠（34±1.38）孕周并在7d內(nèi)有早產(chǎn)危險(xiǎn)或因合并癥需要提前終止妊娠的孕婦。對(duì)照組：妊娠（34±1.26）周急診入院早產(chǎn)未給地塞米松治療即順產(chǎn)的孕婦，同樣采集臍血、尿液，測(cè)定S100B蛋白含量（兩組孕周無(wú)比較顯著差異）。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎、胎兒或新生兒有心臟、血液系流疾病、胎兒畸形染色體異常如唐氏綜合征。

1.2 給藥方法

GC組母親在將自娩前或剖宮產(chǎn)前地塞米松5mg肌內(nèi)注射，12h 1次，共4次。用藥指征，胎兒宮內(nèi)窘迫（RDS）、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）、早產(chǎn)、妊娠高血壓疾病。

1.3 觀察指標(biāo)

S100B檢測(cè)：胎兒分娩時(shí)取臍血樣本，尿液在5個(gè)規(guī)定時(shí)間內(nèi)采集：0、24、48、72、96、120h。

新生兒常規(guī)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、超聲腦血流圖檢測(cè)；并與對(duì)照組比較。此觀測(cè)征得患者父母同意，并簽字。

神經(jīng)系統(tǒng)超聲檢測(cè)腦室內(nèi)出血程度與尿檢同時(shí)進(jìn)行。

新生兒神經(jīng)系統(tǒng)狀況按2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組修訂的缺血缺氧腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]分為正常、可疑、不正常三級(jí)。嬰兒不正常的表現(xiàn)有：多動(dòng)癥或少動(dòng)癥；肌張力過(guò)高或過(guò)低；偏身協(xié)同動(dòng)作障礙；淡漠癥或過(guò)度興奮。請(qǐng)兒科同一觀察者觀測(cè)所有嬰兒以為防人為偏差。

分娩時(shí)在新生兒呼吸建立前鉗夾臍帶取血樣檢測(cè)S100B；剖宮產(chǎn)手術(shù)前產(chǎn)婦均無(wú)宮縮。

采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定S100B蛋白含量。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；以折線圖比較GC組和對(duì)照組及有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀新生兒尿S100B蛋白動(dòng)態(tài)變化。

2 結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦和新生兒一般狀況總結(jié)見(jiàn)表1、表2。胎窘、腦室內(nèi)出血及神經(jīng)系統(tǒng)異常，需機(jī)械通氣功支持。產(chǎn)前母親未用糖皮質(zhì)激素的嬰兒與對(duì)照組比較住院時(shí)間長(zhǎng)（P＜0.001），10例對(duì)照組新生兒發(fā)生腦室內(nèi)出血。GC組無(wú)1例發(fā)生腦室內(nèi)出血。

對(duì)照組有腦損傷新生兒臍血S100B蛋白（3.79±0.43）μg/L比無(wú)腦損傷新生兒臍血S100B蛋白（1.2±0.21）μg/L濃度高；GC組新生兒S100B蛋白（1.0±0.12）μg/L，較對(duì)照組低，與對(duì)照腦損傷亞組比較（P＜0.001）。

表1 兩組產(chǎn)婦和新生兒一般狀況比較

表2 兩組新生兒動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

表3 兩組胎兒和新生兒一般狀況比較

血?dú)夥治鲲@示，GC組CO2分壓、堿剩余負(fù)值、pH值、乳酸較對(duì)照組（腦損傷）明顯降低，差異有顯著性；與對(duì)照組（無(wú)腦損傷）比較無(wú)顯著性差異（表3）。

對(duì)照組（腦損傷）新生兒尿液S100B蛋白明顯示增高；從出生時(shí)2.4μg/L到120h時(shí)4.6μg/L；GC組尿S100B動(dòng)態(tài)變化不明顯，從出生時(shí)0.11μg/L到120h時(shí)0.23μg/L，所有GC組預(yù)設(shè)檢測(cè)時(shí)間尿S100B都較對(duì)照組低（圖1）。

3 討 論

胎兒早產(chǎn)是產(chǎn)科常見(jiàn)的合并癥，因?yàn)榇藭r(shí)各器官發(fā)育不成熟，胎兒宮內(nèi)窘迫（RDS）、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（FGR）、腦室內(nèi)出血、腦癱等發(fā)生率增高。但目前及早發(fā)現(xiàn)胎兒/新生兒胎兒宮內(nèi)窘迫、腦損傷無(wú)論是檢測(cè)方法還是改善其病癥的手段都十分有限，使得一旦發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，出生后突發(fā)窒息甚至死亡，醫(yī)務(wù)工作者不能早期查覺(jué)，分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)為時(shí)已晚，變得束手無(wú)策，因而風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)患矛盾突出。各種原因所致的早產(chǎn)是圍生兒病率和新生兒死亡的主要原因[3]。

胎兒監(jiān)護(hù)是采用生物物理和生物化學(xué)手段胎兒宮內(nèi)安危進(jìn)行評(píng)價(jià)的方法。分為：產(chǎn)前監(jiān)護(hù)和產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)如電子胎心監(jiān)護(hù)（FHR）、異常胎兒頭皮血樣檢查、羊水混濁、多普勒超聲等。有效的監(jiān)護(hù)手段應(yīng)該能盡可能減少產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)窒息所致的不良圍生兒結(jié)局，但目前仍然沒(méi)有任何一種方法是降低圍生兒患病率和病死率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的理想方法[4]。

用于腦損傷的標(biāo)志物應(yīng)滿足的標(biāo)準(zhǔn)[5]：①進(jìn)行測(cè)定簡(jiǎn)單 ,具有良好的重現(xiàn)性；②在許多生物體液中均可測(cè)定；③可能用于縱向監(jiān)測(cè)；④有早期診斷價(jià)值。

S100B在腦組織中含量豐富，正常人由于血腦屏障的存在，血漿中S100B蛋白含量極低，但在病理情況下可透過(guò)血腦屏障，進(jìn)入血液。腦組織損傷后，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的壞死導(dǎo)致血腦屏障功能障礙，腦脊液中升高的S100B通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入血液。

S100B蛋白作為腦部發(fā)育的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，特別是在圍生兒腦損傷的監(jiān)測(cè)中預(yù)測(cè)腦損傷有以下優(yōu)點(diǎn)：便于操作，重復(fù)性好；半衰期為1h，便于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；對(duì)圍生兒腦損傷的早期診斷是一很好的定性、定量指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明，有腦損傷新生兒臍血S100B蛋白比無(wú)腦損傷新生兒臍血、尿液濃度顯著升高。血?dú)夥治鰤A剩余負(fù)值、pH值、乳酸也相應(yīng)升高。

尿液S100B呈動(dòng)態(tài)變化。大鼠缺血再灌注0.5h后血腦屏障的緊密連接開(kāi)放，血清S100B蛋白就開(kāi)始升高，再灌注2～12h內(nèi)皮細(xì)胞膜通透性開(kāi)始增大，S100B蛋白維持在較高水平，再灌注12～24h血腦屏障的各組結(jié)構(gòu)發(fā)生了嚴(yán)重?fù)p害，S100B達(dá)到最高值，48h后組織修復(fù)，S100B下降。故我們采用尿液120h內(nèi)5個(gè)規(guī)定點(diǎn)檢測(cè)尿液S100B蛋白含量[6]。

產(chǎn)前給予糖皮質(zhì)激素促早產(chǎn)兒胎兒肺成熟、減少呼吸窘迫綜合征，腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，故得到廣泛應(yīng)用。本研究顯示GS治療新生兒血、尿S100B蛋白水平明顯降低，與血?dú)夥治鼋Y(jié)果相一致。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體觀測(cè)，產(chǎn)前給予GC降低血腦屏障滲透性，保護(hù)大腦，促進(jìn)胎兒成熟。Sannia A等[7]對(duì)早產(chǎn)兒行病例對(duì)照觀察，結(jié)果顯示產(chǎn)前應(yīng)用GC新生兒尿液中S100B蛋白呈現(xiàn)劑量依賴性，減少GC療程不影響促胎肺成熟療效，而對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響更小。

S100B蛋白在較低水平是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子而較高水平有神經(jīng)毒作用。給予GC后較低的S100B蛋白水平為研究GC發(fā)揮S100B蛋白作為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子作用提供了新方法。由于GC因某些情況下影響細(xì)胞因子產(chǎn)物，在產(chǎn)生S100B蛋白的細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了GC受體。GC對(duì)中樞的作用可能是GC調(diào)節(jié)和（或）釋放神經(jīng)系統(tǒng)S100B蛋白產(chǎn)物。這也為其它更有效治療胎兒腦損傷藥物的發(fā)現(xiàn)與研發(fā)提供了工具[8]。

總之，研究表明產(chǎn)前給予GC有促胎兒或新生兒肺成熟，改善腦損傷的作用，S100B蛋白作為產(chǎn)前用藥效果檢測(cè)的標(biāo)志物，可能為其他更有效治療胎兒腦損傷藥物的發(fā)現(xiàn)與研發(fā)提供了工具。

[1] Tina LG,Frigiola A,Abella R,et al.S100B protein and near infrared spectroscopy in preterm and term newborns[J].Front Biosci (Elite Ed),2010,70(1)2：159-164.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華兒科雜志,2005,43(8)：584.

[3] Gazzolo D,Frulio R,Roletti A.S100A1B and S100BB urine levels in preterm and term healthy newborns[J].Clin Chim Acta,2007,384(1-2)：186-187.

[4] Ruetzler K,Bührer C,Grimmer I,et al.Urinary S-100B concentrations in term and preterm infants at risk for brain damage[J].Biol Neonate,2006,89(4)：260-264.

[5] Gazzolo D,Florio P,Ciotti S,et al.S100B protein in urine of preterm newborns with ominous outcome[J].Pediatr Res,2005,58(6)：1170-1174.

[6] Gazzolo D,Lituania M,Bruschettini M,et al.S100B protein levels in saliva： correlation with gestational age in normal term and preterm newborns[J].Clin Biochem,2005,38(3)：229-233.

[7] Sannia A,Risso FM,Serpero LD,et al.Clin Chim Acta.Antenatal glucocorticoid treatment affects preterm infants' S100B urine concentration in a dose-dependent manner[J]. Clin Chim Acta,2010,411(19-20)：1539-1541.

[8] Miller SL,Chai M,Loose J,et al.The effects of maternal betamethasone administration on the intrauterine growth-restricted fetus[J].Endocrinology,2007,148(3)：1288-1295.