腹腔鏡膽囊切除術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的原因及處理

胡長(zhǎng)生 李 軍

（1 漢中市人民醫(yī)院普外科，陜西 漢中 723000；2 武警陜西總隊(duì)漢中支隊(duì)，陜西 漢中 723000）

盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、腹部瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥仍高于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)[1]。尤其是膽管損傷、出血、胃腸道損傷、膽漏會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果。我院自1995年9月至2011年11月收治行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者14480例，其中部分病例出現(xiàn)并發(fā)癥。我們對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的原因、處理方法和預(yù)防措施進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1995年9月至2011年11月收治行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者14480例，男4879例，女9601 例；年齡8～91歲，平均49.5歲；膽囊息肉522例，膽固醇性息肉321例，腺瘤樣息肉50例，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎9160例，膽囊結(jié)石膽囊炎急性發(fā)作1208例，膽囊頸膽囊管結(jié)石嵌頓3256例，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石419例，萎縮性膽囊炎313例，化膿壞疽性膽囊炎813例。本組病例中既往有腹部手術(shù)史的1132例，合并糖尿病、高血壓病史有4328例，合并肝硬化51例。術(shù)前均經(jīng)超聲或CT檢查確定為膽囊結(jié)石，結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉。

1.2 方法

在全麻下采用單孔法、三孔法、四孔法，手術(shù)時(shí)間7～210min，平均30min。其中289例因術(shù)中膽囊三角解剖不清，炎癥較重，出血，解剖異常等原因中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

2 結(jié) 果

14480例均順利完成手術(shù)，其中14191例（LC）手術(shù)順利且無(wú)并發(fā)癥住院3～7d治愈出院，160例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為1.11%，（詳見(jiàn)下表。無(wú)死亡發(fā)生，住院13～35d后均治愈出院。見(jiàn)表1。

表1 160例LC手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥分類(lèi)

3 討 論

3.1 文獻(xiàn)報(bào)道[2]我國(guó)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1%～9%。常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是肝外膽管損傷。本組30例膽漏病例，主要發(fā)生在初期，經(jīng)驗(yàn)不足，原因?yàn)椋耗懧┌l(fā)生于膽囊管鈦夾滑脫或夾閉不全，膽囊床，迷走膽管滲漏、副肝管損傷，鈦夾用力過(guò)大致膽囊管切割所致膽漏。預(yù)防及處理方法：①對(duì)于膽囊管粗且較短者可用Reoder圈套扣結(jié)扎且套扎兩次確保不滑脫；②盡量保留膽囊床結(jié)締組織，膽囊床電凝可以使小毛細(xì)膽管或迷走膽管封閉；③夾閉膽囊管前需還原正常三角解剖位置，辨清后方可施夾后切斷，以鎖扣夾夾閉近端，急性炎癥期夾閉兩次，常規(guī)放置引流；④腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹腔引流出膽汁量每天達(dá)100mL以上，則應(yīng)考慮有嚴(yán)重的膽漏，需要再次手術(shù)治療[3]；⑤對(duì)于急性炎癥特重的（B超示膽囊壁達(dá)0.8cm以上）膽囊結(jié)石患者并可選擇控制炎癥后，病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)；⑥取膽囊前仔細(xì)檢查有無(wú)膽汁污染紗布，盡量術(shù)中找到漏膽原因，有引流管患者取膽囊時(shí)注意檢查取膽囊時(shí)有無(wú)使引流管移位，確保引流通暢及引流管無(wú)移位。

3.2 副肝管損傷8例，2例則因副肝管損傷出現(xiàn)膽漏造成膽汁性腹膜炎數(shù)日后才發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行二次手術(shù)治療。6例副肝管損傷行縫扎處理治愈，避免了再次手術(shù)。原因：①解剖變異，②術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足。預(yù)防：術(shù)前仔細(xì)看相關(guān)影像資料，術(shù)中仔細(xì)解剖，辨清后方可繼續(xù)手術(shù)。處理：可行縫扎或鎖扣夾夾閉處理[4,5]。

3.3 有50例出現(xiàn)膽管損傷，主要發(fā)生在初期，經(jīng)驗(yàn)不足，原因?yàn)椋孩俪鯇W(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足，不熟悉腹腔鏡下的解剖關(guān)系，或由于牽拉不當(dāng)，誤將肝總管或膽總管、右肝管當(dāng)成膽囊管鉗夾。②對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證掌握不夠準(zhǔn)確，或者術(shù)者對(duì)自己操作技術(shù)太過(guò)自信，而導(dǎo)致膽管損傷；③手術(shù)視野顯露不清或因出血導(dǎo)致手術(shù)視野不清晰，增加膽管損傷的危險(xiǎn)；④膽囊三角區(qū)因急性炎癥。膽囊萎縮，Mirriz綜合征等均是造成膽管損傷的危險(xiǎn)因素；⑤電灼傷。預(yù)防：①術(shù)中仔細(xì)、正確判斷肝外膽道系統(tǒng)解剖關(guān)系，是避免損傷膽管的關(guān)鍵。牽拉膽囊用力適度，避免膽管成角，造成損傷。②Mirriz綜合征Ⅰ型患者，可嘗試行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型患者應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；③對(duì)于膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓可先切開(kāi)膽囊頸部或膽囊管，取出結(jié)石后再分離，防止損傷或結(jié)石殘留。處理：果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹修補(bǔ)，“T”型管引流或行膽腸吻合術(shù)[6,7]。

3.4 結(jié)石殘留25例，原因是：①術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石且術(shù)中探查不仔細(xì)；②手術(shù)操作過(guò)程中將膽囊管內(nèi)結(jié)石擠入膽總管。均行EST取出結(jié)石后治愈。預(yù)防：應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，查體。特別是多發(fā)的小結(jié)石，對(duì)既往有黃疸及胰腺炎病史的患者，術(shù)前須做ERCP或MRCP檢查，以排除膽道結(jié)石的可能，從而減少膽總管結(jié)石漏診。

3.5 出血25例，均行腔鏡下止血成功。原因多見(jiàn)于膽囊動(dòng)脈后支撕脫出血、網(wǎng)膜和腸系膜血管出血(由于分離粘連所致)，肝床出血等。術(shù)中出血的預(yù)防：①牽拉解剖膽囊管、膽囊動(dòng)脈時(shí)宜輕柔，解剖粘連要仔細(xì)；②膽囊壁與肝床不易剝離時(shí)，按照寧傷膽，不傷肝原則，可保留肝床部膽囊壁，殘留膽囊粘膜行電凝或3%碘酊處理，以防止膽囊床出血。

3.6 腸損傷22例，其中膽囊結(jié)腸瘺17例，5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)，12例行腔鏡下結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)。2例十二指腸損傷，轉(zhuǎn)開(kāi)腹行十二指腸修補(bǔ)、腸造瘺術(shù)。3例小腸損傷，行鏡下小腸修補(bǔ)術(shù)，無(wú)一例死亡。損傷原因：多發(fā)生在有反復(fù)炎癥發(fā)作病史的患者及有手術(shù)史的患者。腸管損傷的預(yù)防和處理：①對(duì)曾經(jīng)施行過(guò)腹部手術(shù)的患者采用切開(kāi)腹壁，直視下造氣腹[8]。②分離炎性粘連時(shí)，分離時(shí)必須仔細(xì)，避免大塊切割，避免發(fā)生腸管損傷。

總之，LC手術(shù)并發(fā)癥率受多方面因素影響，必須意識(shí)到發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，加強(qiáng)醫(yī)師的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)中耐心細(xì)致的操作以免損傷臟器[9]，適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免暴力是避免或減少LC并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理又是LC不能完成的補(bǔ)救措施，患者的安全性和生命是LC手術(shù)中至關(guān)重要的，LC術(shù)者對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的心理應(yīng)采取低閾值狀態(tài)，在發(fā)生困難、術(shù)者感到?jīng)]有把握時(shí)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)應(yīng)該認(rèn)為是一種明智的，可以避免災(zāi)難性膽道損傷。術(shù)后及時(shí)預(yù)見(jiàn)、認(rèn)真仔細(xì)監(jiān)護(hù)，發(fā)生并發(fā)癥后及時(shí)處理，均可減少?lài)?yán)重并發(fā)癥及其后果，最大限度保證患者安全。

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