術(shù)前枕大神經(jīng)阻滯對甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后枕下痛的影響

張浩 魏關(guān)子 張?zhí)m蘭 陳衛(wèi)平

術(shù)前枕大神經(jīng)阻滯對甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后枕下痛的影響

張浩 魏關(guān)子 張?zhí)m蘭 陳衛(wèi)平

目的探討術(shù)前枕大神經(jīng)(greater occipital nerve，GON)阻滯對甲狀腺次全切患者術(shù)后枕下痛的影響。方法選擇80例ASAⅠ～Ⅱ級擇期在全身麻醉下甲狀腺次全切除術(shù)的甲狀腺腺瘤患者，隨機分為GON阻滯組(A組)和對照組(B組)，每組40例。A組術(shù)前行GON阻滯，觀察患者術(shù)后8h和24h枕部頭痛、頸后疼痛情況，用VAS、VRS進行評估。結(jié)果術(shù)后12h和24hVAS評分A組明顯低于B組(P＜0．05)。術(shù)后12h和24hA組中重度疼痛患者明顯少于B組(P＜0．05)。結(jié)論術(shù)前GON阻滯是一種可以明顯降低甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后枕下痛的方法。

枕大神經(jīng)阻滯甲狀腺次全切除術(shù)枕下痛

甲狀腺次全切除術(shù)為了暴露術(shù)野，頸部存在過度后仰，術(shù)后很多患者存在枕部和上頸段的疼痛不適，有時疼痛可放散至顳部、頭頂或眼眶部，概括為枕下痛［1，2］。目前很多鎮(zhèn)痛藥如阿片類和非甾體抗炎藥可以用于術(shù)后枕下痛的治療，但用量以及不良反應(yīng)大限制了它的使用，而枕大神經(jīng)(greater occipital nerve，GON)阻滯是一種治療枕下痛有效而安全的方法，我們選擇80例患者術(shù)前行GON阻滯，觀察對術(shù)后12h和24h枕下痛的影響［3，4］。

資料與方法

1．一般資料:選擇80例ASAⅠ～Ⅱ級擇期在全身麻醉下甲狀腺次全切除術(shù)的甲狀腺腺瘤患者，隨機分為A、B兩組，A組為GON阻滯組，B組為對照組，每組40例。其中，男性21例，女性59例，年齡23～58歲，體重47～73kg，患者既往無慢性疼痛病史和應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物史。所有患者均在麻醉知情同意書上簽名，并同意配合醫(yī)生收集數(shù)據(jù)。入室前常規(guī)肌內(nèi)注射魯米那0．1g，阿托品0．5mg。兩組在性別、年齡、手術(shù)時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05，表1)。

表1 A、B兩組患者一般情況比較

2．方法:入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏、氧飽和度。所有患者均采用靜吸復(fù)合全麻。麻醉前A組行雙側(cè)GON阻滯，患者取坐位，頭端正微前屈，進針點為枕外隆凸中點外側(cè)2．5cm的上項線上，回吸無血后注射鎮(zhèn)痛液(含潑尼松龍12．5mg、維生素B650mg、維生素B120．25μg和布比卡因25mg)，每側(cè)5ml。B組不給予阻滯。所有操作都是由同一麻醉師完成。記錄麻醉和手術(shù)時間。術(shù)后24h內(nèi)每8h給予酮咯酸30mg。

3．觀察指標(biāo):觀察患者術(shù)后8、24h枕下痛(枕部頭痛、頸后疼痛)情況，用視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)和語言評價量表(verbal rating scale，VRS)進行評估。

4．統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS進行統(tǒng)計分析。所有計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)進行統(tǒng)計描述，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)后12、24h VAS評分A組明顯低于B組(P＜0．05，表2)。術(shù)后12h A、B兩組中重度疼痛分別為5%和47．5%，A組明顯少于B組(P＜0．05)，并且沒有患者存在重度疼痛(表3)。術(shù)后24hB組存在中度枕部頭痛和頸后疼痛分別為25%和22．5%，A組則為0%(P＜0．05)，兩組術(shù)后24h均無重度疼痛存在(表4)。兩組術(shù)后24h內(nèi)酮咯酸用量(99．0±13．4mg vs 102．7±14．7mg)無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 A、B兩組術(shù)后各時點傷口疼痛VAS評分比較(n=40)

表3 A、B兩組術(shù)后12h枕部頭痛和頸后疼痛的VRS評分［n(%)］

表4 A、B兩組術(shù)后24h枕部頭痛和后頸部疼痛的VRS評分［n(%)］

GON阻滯后沒有發(fā)生心動過緩，低血壓，心律失常等不良反應(yīng)，手術(shù)后48h內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血腫或注射部位感覺喪失等并發(fā)癥。

討論

GON為第C2的背側(cè)支，在寰椎與樞椎椎弓板之間后行，于頭下斜肌下方穿出并行于頭下斜肌與頭半棘肌之間，在頭半棘肌的枕骨附著處，與枕動脈伴行，一起穿出頭半脊肌與斜方肌腱膜孔至皮下，分支至上項線與顱頂之間的皮膚［5］。術(shù)中為了暴露術(shù)野，在頭過度后仰的情況下，GON在橫突與筋膜穿出部位可受到持續(xù)性壓迫和牽拉，由此可致GON內(nèi)營養(yǎng)血管發(fā)生供血障礙，最終導(dǎo)致缺血性GON神經(jīng)炎而導(dǎo)致枕下痛。有研究表明，術(shù)后GON阻滯能有效預(yù)防甲狀腺術(shù)后頭痛，解除枕部肌肉痙攣，改善無菌性炎癥，使神經(jīng)營養(yǎng)及卡壓得到明顯改善，有效預(yù)防術(shù)后頭痛的發(fā)生［4］。

在臨床疼痛治療過程中，人們往往把糖皮質(zhì)激素和局麻藥混合在一起，以達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛目的，本次研究鎮(zhèn)痛液成分為潑尼松龍、維生素B6、維生素B12和布比卡因，有研究表明，潑尼松龍通過糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)的星形膠質(zhì)細(xì)胞再活化下調(diào)和硫酸軟骨素蛋白聚糖表達(dá)抑制來改善神經(jīng)修復(fù)，促進軸突生長［6，7］。B族維生素對神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的維持是必需的，維生素B12的鎮(zhèn)痛作用可能與其在體內(nèi)促進核酸和蛋白質(zhì)合成、選擇性阻斷感覺神經(jīng)傳導(dǎo)、修復(fù)損傷后神經(jīng)系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)，繼而促進正常功能的恢復(fù)有關(guān)［8～10］。賀端端等［11］研究表明，神經(jīng)損傷早期給予維生素B12治療有利于神經(jīng)修復(fù)，所以術(shù)前GON阻滯可減少枕下痛可能是由于糖皮質(zhì)激素和B族維生素及時對損傷的神經(jīng)進行了修復(fù)。

酮咯酸是一種新型的可用于注射的非甾體抗炎藥(NSAIDs)，NSAIDs通過抑制環(huán)氧合酶，減少前列腺素合成，抑制痛覺超敏，提高痛閾，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的，且小劑量短時間對患者血小板聚集及凝血功能沒有影響，酮咯酸術(shù)后12～48h通常每6h給藥1次［12～15］。Eck JC通過大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)酮咯酸術(shù)后早期應(yīng)用不會引起傷口并發(fā)癥的發(fā)生，本研究應(yīng)用酮咯酸在術(shù)后24h內(nèi)每8h給予酮咯酸30mg，目的是有效抑制術(shù)后切口疼痛，從而使患者對術(shù)后枕下痛的描述更加確切。

本研究對照組中超過45%的患者術(shù)后12h存在枕下中重度疼痛，這些患者術(shù)后枕下痛一般存在2～5天，而GON阻滯組術(shù)后12h中重度疼痛者只有5%，而這些癥狀術(shù)后2天基本消失。可見，術(shù)前GON阻滯是一種可以明顯降低甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后枕下痛的方法，值得臨床推廣試用。

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(收稿:2012-02-16)

(修回:2012-03-01)

Effect of Preoperative Greater Occipital Nerve Block on Suboccipital Pain after Thyroid Surgery．

Zhang Hao，Wei Guanzi，Zhang Lanlan，Chen Weiping．Department of Aesthesiology，403 Clinical Department，210 Hospital of PLA，Liaoning 116021，China

ObjectiveTo study the effect of preoperative greater occipital nerve(GON)block on suboccipital pain after total thy-roidectomy．MethodsEighty ASAⅠ-Ⅱpatients with general anesthetic undergoing selective thyroid gland inferior total excision were randomly assigned to two groups(n=40):group A(GON block)，and group B(control group)．The intensity of pain was measured by using VAS and VRS，and recorded at 12 and 24 hour after operation．ResultsAt postoperative 12 and 24 hours，VAS of occipital headache and posterior neck pain in group A was significantly lower compared to group B(P＜0．05)．The proportion of patients reporting moderate or severe occipital and posterior neck pain at 12 and 24 hours postoperatively in group A was significantly less than that in group B(P＜0．05)．ConclusionPreoperative GON block is an effective technique to reduce suboccipital pain after thyroid surgery．

Greater occipital nerve block;Total thyroidectomy;Suboccipital pain

116021大連，解放軍210醫(yī)院403臨床部麻醉科

陳衛(wèi)平，電子信箱:chenwp2012@yeah．net