CINⅡ和CINⅢ 經(jīng)LEEP宮頸錐切術(shù)不同預(yù)后相關(guān)因素分析

鄧 勍 古冷梅 古紫云 段文琴 周曉莉 鄒冬梅

（1 惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 惠州 516229；2 惠州東江病理診斷中心，廣東 惠州 516002）

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasias，CIN）是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前期病變的統(tǒng)稱，包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的過程。Leep刀宮頸錐形切除術(shù)目前被廣泛接受的治療CINⅡ和CINⅢ一種診斷和治療手術(shù)，它一方面是為了作病理檢查，確診宮頸的病變；另一方面也是切除病變的一種治療方法，但是CIN錐切術(shù)后的病變持續(xù)和復(fù)發(fā)問題，值得我我們臨床引起重要關(guān)注。探討CINⅡ和CINⅢ錐切術(shù)后病變持續(xù)和復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素，可選擇更為科學(xué)的治療方案，防止CINⅢ發(fā)展為宮頸浸潤癌。本研究就CINⅡ和CINⅢ宮頸錐切術(shù)不同預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為我院2006年1月至2010年1月在我院收治的宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ、Ⅲ級患者共132例，年齡18～54歲，平均（35.21±15.32）歲。體重42～71kg，平均（50.38±10.82） kg，所有病例術(shù)前均行宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測（TCT）、陰道鏡檢查及多點(diǎn)病理活檢，確定所有病例均為CIN Ⅱ或CINⅢ患者，其中CINⅡ89例，CINⅢ43例，排除宮頸浸潤癌、合并有陰道上皮內(nèi)病變、電切標(biāo)本不足、ECC結(jié)果丟失、無有關(guān)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查隨訪資料、宮頸活檢為CINⅡ或CINⅢ而電切術(shù)后病檢未發(fā)現(xiàn)病變者、宮頸管病變陽性而電切標(biāo)本無病變以及宮頸原位腺癌的病例。

1.2 方法

表1 21個與術(shù)后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)有關(guān)因子的單因素條件Logistic回歸分析

表2 CINⅡ和CINⅢ宮頸錐切術(shù)后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)多因素條件Logistic回歸模型（α=0.10）

1.2.1 Leep環(huán)切術(shù)

采用環(huán)行電切，切除寬度在病灶外0.5cm以上，錐高延至頸管2～2.5cm。宮頸電切術(shù)后持續(xù)或復(fù)發(fā)病變?yōu)殡娗行g(shù)后一年內(nèi)通過宮頸活檢、電切術(shù)或子宮全切術(shù)后病理證實(shí)為不同程度CIN 病變，同時檢查HPV感染情況。

1.2.2 對術(shù)后病例進(jìn)行隨訪，建立宮頸錐切術(shù)后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)病例與未復(fù)發(fā)病例對照數(shù)據(jù)庫。收集病例人口學(xué)資料、家族史、既往史、遺傳史、職業(yè)史、性生活史、婚育史、飲食和生活、運(yùn)動習(xí)慣、精神挫折事件及預(yù)后結(jié)局等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)庫使用SPSS13.0分析，Logistic回歸分析運(yùn)用于單因素分析，多因素分析采用多因素條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

132例CINⅡ或CINⅢ病例術(shù)后共計(jì)有15例在隨訪中病理檢查證實(shí)有病變持續(xù)或復(fù)發(fā)存在，包括6例CINⅡ，9例ClNⅢ。20例在宮頸電切術(shù)后一年內(nèi)行子宮全切除術(shù)。在術(shù)后1年復(fù)發(fā)11例、2年復(fù)發(fā)4例， 3年后無復(fù)發(fā)。

2.2 電切術(shù)后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

對持續(xù)病變及復(fù)發(fā)病例及未復(fù)發(fā)病例的生物學(xué)特征指標(biāo)、手術(shù)、病理指標(biāo)等變量進(jìn)行分析，全部相關(guān)因子經(jīng)單因素條件Logistic回歸分析，在（α=0.10）水平，共發(fā)現(xiàn)15個與病變持續(xù)/復(fù)發(fā)有關(guān)的因素，計(jì)算其偏回歸系數(shù)β、標(biāo)準(zhǔn)誤S.E.、OR及其95%C.I.和P值，結(jié)果見表1。

2.3 多因素分析

在CINⅡ和CINⅢ宮頸錐切術(shù)不同預(yù)后單因素分析的基礎(chǔ)上，建立多因素條件Logistic回歸模型，篩選出影響在CINⅡ和CINⅢ宮頸錐切術(shù)不同預(yù)后發(fā)生的主要相關(guān)因素共7個，過早性生活、宮頸管腺體受累、HPV感染、宮頸管基底陽性、家族腫瘤史、CINⅡ和CINⅢ宮頸錐切術(shù)后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，術(shù)后使用避孕套是保護(hù)因素。結(jié)果見表2。

3 討 論

近年由于宮頸細(xì)胞學(xué)普查、陰道鏡下多點(diǎn)活檢技術(shù)、HPV篩查的普及，使得宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變得以早期發(fā)現(xiàn)，有效的治療能夠降低宮頸癌的發(fā)生率。LEEP宮頸錐切手術(shù)采用高頻電刀，達(dá)到切割止血的手術(shù)目的，具有傳統(tǒng)電刀達(dá)不到的精細(xì)手術(shù)效果，且不影響組織標(biāo)本的病理檢查結(jié)果，對鄰近組織損害小，近十年來得到廣泛應(yīng)用[1]。

有研究資料顯示，患者年齡大、多象限C IN和切緣陽性是錐切后宮頸存在持續(xù)性/復(fù)發(fā)性病變的高危因素[2]，因此，錐切病理提示多象限CINⅢ/CIS或切緣陽性的患者，如果其年齡大、無生育要求、隨診不便，或合并子宮肌瘤、卵巢囊腫等上生殖道疾病，可行腹腔鏡全子宮切除或經(jīng)陰道或經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。

早期的文獻(xiàn)報(bào)道，治療后CINⅡ及CINⅢ復(fù)發(fā)或持續(xù)存在的發(fā)生率為1%～21%。孟慶偉等[3]研究認(rèn)為病變程度和腺體受累是影響療效及預(yù)后的相關(guān)因素。Livasy等[4]報(bào)道有關(guān)宮頸管邊緣高度病變陽性和陰性的病例復(fù)發(fā)率分別為39%和15%。

此外， HPV 感染、病灶大小、宮頸腺體累及情況、錐切深度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、病變程度等均為LEEP治療的預(yù)后影響因素[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，LEEP治療后復(fù)發(fā)與病變程度有關(guān)，原位癌的復(fù)發(fā)率顯著高于CINⅡ。對原位癌， LEEP治療后應(yīng)密切隨訪，不要求保留生育能力者以行子宮切除術(shù)為宜。

在本研究中132例患者中15例復(fù)發(fā)，其中術(shù)后1年復(fù)發(fā)11例、2年復(fù)發(fā)4例， 3年后無復(fù)發(fā)；研究發(fā)現(xiàn)過早性生活、宮頸管腺體受累、HPV感染、電切深度不夠、宮頸管基底陽性、家族腫瘤史、CINⅡ和CINⅢ宮頸錐切術(shù)后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，術(shù)后使用避孕套是保護(hù)因素。數(shù)據(jù)表明這些危險(xiǎn)因素對于宮頸CINⅡ-Ⅲ錐切術(shù)后病變持續(xù)、復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測價(jià)值。有助于對病例選擇是否進(jìn)行子宮全切，有重要參考價(jià)值。

總之，LEEP治療宮頸CIN 安全有效。但由于術(shù)后仍有病變持續(xù)存在及復(fù)發(fā)可能，所以治療后應(yīng)密切隨訪，尤其是術(shù)后前2年。對病變殘留或有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者更應(yīng)加強(qiáng)隨訪，并適時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，以降低宮頸癌的發(fā)病。

[1]沈鏗,郎景和,黃惠芳,等.子宮頸錐切術(shù)在子宮頸上皮內(nèi)瘤變診斷和治療中的價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(5):264-266.

[2]Park JY,Lee SM,Yoo CW,et al.Risk factors p redicting residual disease in subsequent hysterectomy following conization for cervical intraep ithelial neop lasia (CIN) III and microinvasive cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2007,107(1):39-44.

[3]孟慶偉,秦振河.冷刀錐切術(shù)切緣陰性的重度宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者的預(yù)后影響因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(7):457-459.

[4]Livasy CA,Maygarden SJ,Rajaratnam CT,et al.Predictors of recurrent dysp lasia after a cervical loop electrocautery excision p rocedure for CIN-3:a study of margin, endocervical gland,and,quadrant involvement[J].Mod Pathol,2004,12(2): 233 -238.

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