急性腦梗死患者血清胱抑素C水平與房顫的相關(guān)性☆

劉萍 羅本燕 張筱英

腦卒中患者伴發(fā)房顫(atrial fibrillation，AF)的比例較高，與其他原因所致的缺血性卒中相比，房顫所致卒中往往起病急，病情相對更危重，預(yù)后不佳[1-2]。國外研究發(fā)現(xiàn)腎功能受損患者多種心腦血管并發(fā)癥如卒中、房顫、充血性心力衰竭、心肌梗死、死亡的風(fēng)險明顯增加[3]，而房顫是腦卒中的重要病因之一，提示腎功能受損可能與房顫導(dǎo)致的腦梗死有關(guān)。胱抑素C(cystatin C，CysC)是一種用于評價早期腎功能損害的新指標(biāo)[4]，血清CysC水平升高與房顫的發(fā)生及腦卒中尤其是腦梗死風(fēng)險直接相關(guān)[3，5]。腎功能正常或輕度異常的急性腦梗死患者血清CysC水平與房顫的相關(guān)性研究報道甚少。本研究將對腎功能正常或輕度異常的急性期腦梗死患者進(jìn)行多因素分析，探索房顫與血清CysC的相關(guān)性，以利于臨床早期干預(yù)和判斷預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月至12月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者253例，男149例，女104例，年齡范圍21～90歲。其中，合并房顫的患者40例，年齡范圍29～90歲，平均年齡(72.48±13.11)歲，非合并房顫患者213例，年齡范圍21～86歲，平均年齡(64.35±13.67)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病會議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②頭顱CT或MRI證實缺血性卒中；③出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征在 7 d內(nèi)[6]；④急性卒中 1 周內(nèi) eGFR ≥ 60 mL／(min·1.73 m2)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全病史；②既往有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，包括腫瘤、膠原病、代謝性疾病(除外糖尿病)等。所有研究對象經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查判定是否合并房顫。詳細(xì)記錄現(xiàn)病史、既往史等臨床資料，并進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)和 Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)評分。

1.2 生化指標(biāo)的檢測 所有對象均在發(fā)病7 d內(nèi)清晨空腹抽取肘正中靜脈血。進(jìn)行CysC、結(jié)算的腎小球濾過率、血清肌酐(SCr)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHO)、高密度脂蛋白(CHDL)、低密度脂蛋白(LDL)、超敏 C反應(yīng)蛋白(hsCRP)等指標(biāo)檢測。使用免疫比濁法測定血清CysC，檢驗試劑盒為北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司的CysC試劑盒，檢驗儀器為日本Olympus公司全自動生化分析儀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料用(x±s)表示，非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。組間比較，如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用t檢驗，如為非正態(tài)分布，采用秩和檢驗；頻數(shù)資料或率的比較采用卡方檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。用多因素Logistic回歸分析CysC與房顫的相關(guān)性并計算回歸系數(shù)。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 除年齡、NIHSS、BI及住院時間外，急性腦梗死合并AF組與非合并AF組比較，性別、既往卒中史、吸煙、高血壓、糖尿病均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。其中，AF組患者年齡偏高，神經(jīng)功能損害程度更重，患者的生活質(zhì)量更低(見表1)。

2.2 生化指標(biāo)檢測 急性腦梗死合并AF組CysC、TG、hsCRP均高于非合并AF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜ 0.05)。 兩組間 eGFR、SCr、CHO、HDL及 LDL差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(見表2)。

2.3 CysC與房顫的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示CysC與年齡(相關(guān)系數(shù)r＝0.410，P＜0.01)、既往卒中史(r＝ 0.137，P ＝ 0.034)、糖尿病(r＝ 0.129，P ＝ 0.045)、 房顫(r＝ 0.273，P ＜ 0.01)、eGFR(r ＝ -0.159，P ＜ 0.01)、Scr(r ＝ 0.375，P ＜0.01)、TG(r＝ -0.227，P ＜ 0.01)顯著相關(guān)，與性別、高血壓、吸煙史、hsCRP、CHO、LDL、HDL 相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。校正年齡、既往卒中病史、糖尿病、eGFR、Scr、TG 后，CysC 與房顫的 r值為0.435(P＝0.04)。多因素Logistic回歸顯示CysC是急性腦梗死患者房顫的危險因素(OR＝10.87，P＝0.02)。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)臨床資料的比較

表2 兩組患者生化指標(biāo)檢測結(jié)果

3 討論

CysC是一種用于評價早期腎功能損害的新指標(biāo)，多項研究表明其與心腦血管疾病關(guān)系密切。Ni等[5]發(fā)現(xiàn)高水平的CysC與發(fā)生腦卒中尤其是腦梗死風(fēng)險直接相關(guān)，5年隨訪發(fā)現(xiàn)CysC與卒中、心血管事件、全因死亡正相關(guān)。Seliger等[7]的研究發(fā)現(xiàn)CysC較Scr與亞臨床腦梗死有著更為密切的聯(lián)系。橫向分析[8]發(fā)現(xiàn)血清CysC水平與房顫患病率成正比，以CysC為評價指標(biāo)的腎功能受損是發(fā)生房顫的獨(dú)立標(biāo)志物。但隨訪研究發(fā)現(xiàn)CysC和eGFR都不能作為新發(fā)房顫的預(yù)測因子[4]。上述研究均未指明血清CysC的檢驗時間，且研究對象還包括 eGFR ＜ 60 mL／(min·1.73 m2)的患者，不利于組間比較。本研究首次對 eGFR≥60 mL／(min·1.73 m2)的腦梗死患者在急性期的血清CysC分析發(fā)現(xiàn)，合并房顫者血清CysC濃度更高，NIHSS、BI得分更高，住院時間更長，提示急性期對腦梗死患者進(jìn)行CysC水平檢測有助于評估患者，尤其是對于合并房顫的患者。

CysC是反映GFR變化的理想標(biāo)志物[9]，因其能自由通過腎小球，在近曲小管被完全重吸收并分解代謝，且不被腎小管上皮細(xì)胞分泌，血清濃度受性別、年齡、疾病的病情影響較小。但近來有研究表明血清CysC濃度受年齡、體重指數(shù)、性別、吸煙及超敏CRP等多種因素影響。本研究發(fā)現(xiàn)CysC與eGFR、Scr有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性，提示CysC是腎功能異常的良好指標(biāo)。合并房顫患者與對照組相比，eGFR、Scr無顯著差異，而前者血清CysC水平顯著高于后者，提示在腎功能無明顯異常時CysC敏感性更高，與既往研究結(jié)論一致。

CysC與卒中及房顫密切相關(guān)的可能原因如下：首先，CysC升高可能是卒中和心血管疾病的危險因素，即能反應(yīng)高血壓、糖尿病等患病時間及嚴(yán)重程度；其次，本研究發(fā)現(xiàn)合并房顫的腦梗死患者h(yuǎn)sCRP濃度顯著高于對照組，與既往多項研究[10-12]結(jié)論一致，提示炎癥反應(yīng)在房顫所致急性腦梗死中發(fā)揮了一定作用[13]。另一方面，已有證據(jù)表明炎癥與腎功能異常有關(guān)，可能的機(jī)制包括促炎性細(xì)胞因子清除能力下降、內(nèi)毒素血癥、氧化應(yīng)激等[14]。故炎癥反應(yīng)可能是介導(dǎo)腎功能不全與房顫所致急性腦卒中的重要機(jī)制之一。第三，Bengtsson等[15]發(fā)現(xiàn)CysC與動脈粥樣斑塊的消退和穩(wěn)定性有關(guān)，故CysC可能參與了動脈粥樣硬化的病理過程。本研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死合并房顫患者TG水平明顯高于對照組，而其他血脂指標(biāo)組間無顯著差異，推測結(jié)果可能與多數(shù)患者服用他汀類藥物有關(guān)。第四，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RASS)是心血管和腎臟功能的主要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，RASS激活可能是腎功能不全與房顫相關(guān)的機(jī)制[16]。另一方面，腎素、血管緊張素、醛固酮升高可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)發(fā)生多種結(jié)構(gòu)改變，如心房和心室纖維化，左心房擴(kuò)大和左心室肥厚等，這種結(jié)構(gòu)的改變在伴有腎臟疾病的患者更常見，其發(fā)生房顫的風(fēng)險也就更大[4]。

本研究尚存在不足之處，首先，本研究未對患者進(jìn)行長期隨訪，沒有動態(tài)觀察血清CysC水平隨患者轉(zhuǎn)歸的變化情況。其次，樣本量偏小，結(jié)果有待大樣本的長期縱向研究加以證實。再次，本研究未能包含陣發(fā)性房顫患者，該部分患者腎功能與卒中的相關(guān)性也有待進(jìn)一步研究。

綜上，本研究首次將無明顯腎功能異常的急性腦梗死患者血清CysC水平依據(jù)是否合并房顫進(jìn)行分析，研究結(jié)果表明無明顯腎功能異常的急性腦梗死患者高血清CysC水平與房顫正相關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)房顫患者的腎功能異常若能給予及時治療，可能有助于早期預(yù)防卒中事件的發(fā)生，并指導(dǎo)評價預(yù)后。

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