維持性血液透析患者透析前后血電解質(zhì)變化對(duì)心率變異性的影響

陳曉婕 覃曉波 張 琴 李瑾瑜 吳 潔

1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧 530021

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是各種病因造成的慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者最普遍的長(zhǎng)期替代療法。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明[1-3]，MHD患者存在自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system，ANS）功能紊亂，而心率變異性（heart rate variability，HRV）是近年來公認(rèn)的定量檢測(cè)自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性心電學(xué)客觀指標(biāo)[4]，血液透析（hemodialysis，HD）過程是否對(duì)HRV產(chǎn)生影響存在爭(zhēng)議[5-6]，尤其HD前后血電解質(zhì)的變化對(duì)HRV是否產(chǎn)生影響，國(guó)內(nèi)未見報(bào)道。本文旨在觀察MHD患者HD前后血電解質(zhì)變化對(duì)HRV是否產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究組選取2009年8月～2010年8月在我院血液透析中心進(jìn)行MHD治療的患者40例，所有患者符合：①《腎臟病學(xué)》第3版慢性腎功能衰竭尿毒癥期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腎小球?yàn)V過率（GFR）＜15mL/（min·1.73 m2）；③血液透析＞3 個(gè)月，病情較穩(wěn)定的長(zhǎng)期MHD患者。排除情況：①糖尿病腎??；②惡性腫瘤；③急性疾病狀態(tài)；④嚴(yán)重肝臟疾??；⑤慢性阻塞性肺疾病；⑥精神疾病；⑦心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、高度傳導(dǎo)阻滯、安裝心臟起搏器；⑧服用β受體阻滯劑、ACEI類、阿托品等藥品者。其中男 22例，女 18例；年齡 28～70 歲，平均（52.1±11.2）歲；透析4～38個(gè)月，平均（23.0±10.7）個(gè)月?；颊咴l(fā)病為慢性腎小球腎炎28例，高血壓腎病5例，缺血性腎病2例，其他5例。正常對(duì)照組：選取2009年8月～2010年8月在我院體檢中心體檢，排除腎臟疾病、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等疾病，經(jīng)臨床體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查為健康人群者，共40例，其中男22例，女18例；年齡 22～73 歲，平均（52.4±13.16）歲。 研究組與對(duì)照組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究?jī)?nèi)容及方法

1.2.1 血液透析 采用德國(guó)4008B費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)，F(xiàn)6 型透析器，膜面積 1.1～1.4 m2，血流量 200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析液為標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽溶液：Na+135～145mmol/L，K+2.0～4.0 mmol/L，Ca2+1.5～1.75mmol/L，Mg2+0.5～0.75mmol/L，碳酸氫鹽30～38 mmol/L，透析液溫度37℃。每周透析3次，每次 4～4.5h，超濾量 0～4.5kg，平均（2.4±1.5）kg。

1.2.2 血液觀察指標(biāo)分別于血液透析前、后測(cè)定血清鉀（K+）、鈉（Na+）、氯（Cl-）、鈣（Ca2+）、碳酸氫根（HCO3-）濃度。

1.2.3 HRV時(shí)域指標(biāo)測(cè)定 研究組與對(duì)照組均安裝美國(guó)世紀(jì)3000 動(dòng)態(tài)心電圖儀，采用2.0版本心率變異分析軟件進(jìn)行24 h HRV分析。研究對(duì)象在檢查前24 h及檢查期間避免服用煙、酒、茶及β受體阻滯劑等影響心率的食物和藥物。HRV時(shí)域指標(biāo)包括：24 h平均正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差[SDNN，單位：ms，正常值 （141±39）ms]；24 h每5min正常 R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)[SDANN，單位：ms，正常值（127±35）ms]；正常相鄰R-R間期差值的均方的平方根 [rMSSD，單位：ms，正常值（27±12）ms]，相鄰 R-R 間期≥50 ms的心搏數(shù)占總心搏數(shù)的百分比（PNN50，單位：%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用Pearson相關(guān)分析法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組24 h HRV時(shí)域指標(biāo)比較

研究組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與對(duì)照組24 h HRV時(shí)域指標(biāo)比較（±s）

表1 研究組與對(duì)照組24 h HRV時(shí)域指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù) SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms）PNN50（%）研究組對(duì)照組t值P值40 40 85.7±36.1 140.5±45.7 4.362＜0.0568.2±27.6 125.8±39.52.382＜0.0530.8±25.6 45.4±30.1 2.075＜0.055.9±4.511.5±9.52.534＜0.05

2.2 研究組血液透析前后血生化指標(biāo)對(duì)比

HD后血K+明顯下降，血Ca2+、HCO3-明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HD前后血Na+和Cl-差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表2。

表2 研究組HD前后血電解質(zhì)比較（±s，mmol/L，n=40）

表2 研究組HD前后血電解質(zhì)比較（±s，mmol/L，n=40）

時(shí)間 K+ Na+ Cl Ca2+ HCO3-透析前透析后t值P值4.4±0.7 3.6±0.52.113＜0.05136.2±6.7 137.1±6.8 0.862＞0.05101.1±6.0 101.3±5.7 0.201＞0.052.0±0.3 2.4±0.3 1.996＜0.0521.1±1.7 26.9±1.52.144＜0.05

2.3 研究組HD前后血電解質(zhì)差值與HRV指標(biāo)差值相關(guān)分析

各項(xiàng)生化指標(biāo)與HRV各項(xiàng)指標(biāo)間無顯著相關(guān)性 （P＞0.05）。 見表3。

3 討論

HRV是通過測(cè)量正常心搏間期變化的大小及快慢，反映竇房結(jié)自律性受自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的作用，是心血管自主神經(jīng)活性及其平衡的無創(chuàng)性客觀指標(biāo)[7-8]。HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN與HRV的總體變化水平相關(guān)，包括心率變異中各種頻率成分，主要反映交感與迷走神經(jīng)的總張力，當(dāng)SDNN下降說明交感神經(jīng)活動(dòng)增加，SDNN升高說明迷走神經(jīng)活動(dòng)增加；SDANN與HRV的緩慢變化成分及頻譜的超低頻相關(guān)，主要反映交感神經(jīng)張力水平；RMSSD、PNN50 與HRV快速變化成分及頻譜的高頻相關(guān)，主要反映迷走神經(jīng)張力水平。

表3 研究組HD前后血生化指標(biāo)差值與HRV指標(biāo)差值相關(guān)性（n=40）

MHD患者多存在心臟自主神經(jīng)功能損害，本研究發(fā)現(xiàn)MHD患者各項(xiàng)時(shí)域指標(biāo)均明顯低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相一致[5，9]，說明 MHD 患者存在自主神經(jīng)功能紊亂，以迷走神經(jīng)張力下降，交感神經(jīng)張力相對(duì)增高為表現(xiàn)。其原因與MHD患者長(zhǎng)期受各種毒素作用、代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)素和體液因子缺乏、甲狀旁腺激素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性的改變有關(guān)[10]。

Sipahioglu等[5]對(duì)75例MHD患者進(jìn)行研究表明，HD前后血 K+、Ca2+、HCO3-差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），將 HD 前后血電解質(zhì)、HCO3-差值與HRV指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者間無顯著相關(guān)性。研究認(rèn)為HRV更多的是與自主神經(jīng)尤其是周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，而HD過程中血電解質(zhì)指標(biāo)的快速變化對(duì)HRV的改變無明顯影響。Wen等[6]研究發(fā)現(xiàn)HD 前后血 K+、Ca2+、Na+、P3+差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），血生化指標(biāo)與HRV、QT、體重?zé)o顯著相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)HD后血K+明顯下降，血Ca2+、HCO3-明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），將血生化指標(biāo)與HRV時(shí)域頻域指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)兩者間無顯著相關(guān)性，說明HD前后血電解質(zhì)和HCO3-的改變對(duì)HRV時(shí)域指標(biāo)未產(chǎn)生明顯影響。

綜上所述，MHD患者存在自主神經(jīng)功能紊亂，以迷走神經(jīng)功能下降，交感神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)為主；HD前后血電解質(zhì)、HCO3-的改變與HRV時(shí)域指標(biāo)無顯著相關(guān)性，提示血電解質(zhì)指標(biāo)的快速變化對(duì)HRV的改變無明顯影響。

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