CT技術(shù)的應(yīng)用對鼻區(qū)骨折法醫(yī)學(xué)鑒定意見的影響

阮建民，洪 翔

（1.臨海市人民檢察院，浙江 臨海 317000；2.浙江省人民檢察院，浙江 杭州310012）

CT技術(shù)的應(yīng)用對鼻區(qū)骨折法醫(yī)學(xué)鑒定意見的影響

阮建民1，洪 翔2

（1.臨海市人民檢察院，浙江 臨海 317000；2.浙江省人民檢察院，浙江 杭州310012）

目的探討CT技術(shù)的應(yīng)用對鼻區(qū)骨折法醫(yī)學(xué)鑒定的影響，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行鑒定標(biāo)準(zhǔn)存在的問題提出修訂意見。方法 運(yùn)用χ2檢驗比較兩個不同時期分別以X線和CT為主要鑒定依據(jù)評定為輕傷的案件，探究醫(yī)學(xué)放射影像檢查技術(shù)對鼻區(qū)骨折鑒定意見的影響程度。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)CT技術(shù)對鼻區(qū)骨折的鑒定結(jié)果的影響，與X線比較，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并暴露出基于X線影像技術(shù)的鼻骨損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)條款不再適應(yīng)目前鑒定實踐狀況的問題。結(jié)論 在CT技術(shù)廣泛應(yīng)用后，現(xiàn)行的鼻骨損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)條款不能很好地適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展，有必要重新制定基于CT技術(shù)的鼻區(qū)骨折鑒定標(biāo)準(zhǔn)。

CT；鼻區(qū)骨折；法醫(yī)學(xué)

Abstract：Objective To discuss the effect of CT technique applied in forensic medical examination of nasal fracture，and to propose a revision opinion on the current examination standard.Methods Cases that were concluded as minor injury in two different periods according to the results of X-ray and CT were collected.The influence of these two techniques on the forensic conclusion of nasal fracture was analyzed by Chi-square Test.Results Compared with X-ray，the application of CT has a more significant impact on the examination conclusions of nasal fracture.Therefore，the standard based on X-ray results is not consistent with the present situation any more.Conclusion Since the CT technique has been applied widely，a new examination standard should be made on the basis of CT technique.

Key words：CT；nasal fracture；forensic medicine.

鼻區(qū)骨折在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中較為常見的損傷，《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡稱《輕傷》）第十條（一）規(guī)定“鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨線形骨折伴有明顯移位”，其傷情為輕傷。該條款在制訂時的影像學(xué)基礎(chǔ)是X線，但當(dāng)CT得到廣泛應(yīng)用后，鑒定變得復(fù)雜，除了鼻骨粉碎性骨折以外，鼻骨相鄰骨如上頜骨額突、篩骨、額骨鼻突等鼻區(qū)骨性結(jié)構(gòu)骨折較前易于診斷，如何參照本條鑒定成為新問題。本文通過兩組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)檢驗，研究影像學(xué)檢查技術(shù)對鼻區(qū)骨折鑒定意見的影響程度，進(jìn)而指出《輕傷》第十條（一）規(guī)定滯后于法醫(yī)臨床實踐，認(rèn)為需要將鼻區(qū)骨折作為一個有機(jī)的整體進(jìn)行規(guī)定，修訂相應(yīng)鑒定標(biāo)準(zhǔn)。

1 研究資料與結(jié)果

CT對鼻區(qū)骨折的診斷價值顯而易見，大量文章已經(jīng)作出統(tǒng)計和論述[1-2]，筆者不再贅述。筆者收集工作中兩個不同時期鑒定為輕傷以上人身傷害案件數(shù)據(jù)，觀察在司法鑒定實務(wù)中CT廣泛應(yīng)用對鼻區(qū)骨折鑒定案件數(shù)量真實影響情況（見下表）。第一個時期是1997年至2000年，為X線時期，輕傷以上鑒定共754例，其中鼻區(qū)骨折占案件總數(shù)2.12%。

CT技術(shù)應(yīng)用前后兩個時期鼻部傷害案件數(shù)χ2檢驗

該時期鼻區(qū)骨折主要依靠X線檢驗，16例案件均有X線檢驗，其中3例同時有CT檢驗，均依據(jù)鼻骨粉碎性骨折鑒定，未發(fā)現(xiàn)依據(jù)其它鼻骨相鄰骨骨折鑒定。第二個時期是2006年至于2011年為CT時期，輕傷以上鑒定共1114例，其中鼻區(qū)骨折的鑒定51例，占案件總數(shù)4.58%，51例案件均有CT檢驗。其中有1例屬上頜骨額突骨折，4例篩骨骨折，4例鼻區(qū)骨折合并上頜骨額突或篩骨骨折，1例合并額骨鼻突骨折。

從兩組數(shù)據(jù)比較可以看出，2000年前的案件基本上以X線為依據(jù)，CT應(yīng)用較少，鼻區(qū)骨折案件占同期所有傷害案件的比例只有2.12%，且全部依據(jù)鼻骨粉碎性骨折鑒定輕傷，鑒定依據(jù)比較單一。分析認(rèn)為，在X線上可以形象直觀地反映鼻區(qū)骨折，但對鼻骨相鄰骨的骨折顯示欠佳，加上鑒定實務(wù)中的保守傾向，實際鑒定時較少以上頜骨或篩骨骨折評定，多以明顯的鼻骨粉碎骨折X線征象評定傷情。2006年后CT檢查在傷害案件中得到普遍應(yīng)用，以鼻部損傷做出鑒定結(jié)論的案件比例明顯升高，達(dá)到同期傷害案件總數(shù)的4.58%，比例上升116%，且骨折表現(xiàn)多樣化，除鼻區(qū)骨折外，上頜骨額突、篩骨、額骨鼻突等鼻區(qū)骨折的鑒定也增加。這是由于CT能夠顯示細(xì)微的鼻區(qū)骨折征象，包括能夠準(zhǔn)確地確認(rèn)上頜骨額突、篩骨、額骨鼻突等骨折。通過統(tǒng)計學(xué)分析提示CT技術(shù)應(yīng)用對鼻區(qū)骨折的診斷率較前的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，即使扣除上頜骨額突骨折、篩骨5例，單對鼻骨粉碎性骨折進(jìn)行檢驗，其差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 討論

CT對鼻區(qū)骨折鑒定的作用比較明確，但對大幅上升的這部分輕傷案件不能簡單地以CT技術(shù)的優(yōu)越性來解釋，而需要討論《輕傷》第十條（一）立法本意是否能夠涵蓋了這些案件，是否都能簡單地依據(jù)或者參照該款進(jìn)行鑒定。事實上，許多案件已經(jīng)超出第十條（一）所能包容的范圍，第十條（一）的表述已經(jīng)不能適應(yīng)鑒定實踐。

2.1 對《輕傷》第十條（一）的理解

從理論上一塊骨上存在兩處以上骨折線即為粉碎性骨折，但從《輕傷》制定時代和第十條（一）的文本描述，可以推測該條款在立法意圖上認(rèn)為鼻骨細(xì)小易碎，對一些輕微鼻區(qū)骨折不能評定為輕傷，即要求鼻區(qū)骨折達(dá)到一定嚴(yán)重程度方可評定為輕傷

（1）條文中將“粉碎性”和“明顯移位”放在一起比較，說明對鼻區(qū)骨折有一定程度上的要求，不同于肢體骨折。按照鼻區(qū)骨折分型[3]，Ⅰ型為單純鼻區(qū)骨折，對外形和結(jié)構(gòu)沒有影響，不需要手術(shù)治療；Ⅱ型存在骨折線對位不良，鼻外形改變，需要復(fù)位；Ⅲ型伴有鼻中隔骨折，Ⅳ型為合并鼻骨周圍骨質(zhì)骨折。因此《輕傷》第十條（一）鼻骨“粉碎性骨折，或者鼻骨線形骨折伴有明顯移位”，從骨折分型上要求至少Ⅱ型以上鼻區(qū)骨折，在治療上通常需要手術(shù)復(fù)位。

（2）1990年制訂《輕傷》時，對鼻區(qū)骨折的診斷主要依靠X線檢驗，不可能依靠CT。我國1990年CT機(jī)擁有量只有500臺[4]，而截至2010年，我國CT機(jī)擁有量為11242臺[5]，從這兩個數(shù)據(jù)可知CT應(yīng)用普及程度的差距。事實上，1990年時CT主要應(yīng)用于重要的大醫(yī)院，尚未得到廣泛應(yīng)用，而且檢查費(fèi)用高昂，屬于特殊檢查項目，通常只用于顱腦等重要器官損傷和疾病的診斷，較少應(yīng)用于鼻部損傷。因此當(dāng)時對鼻區(qū)骨折的診斷只能以X線為主要依據(jù)。由于X線影像存在重疊、遮掩、神經(jīng)和血管壓跡、骨縫、偽影等干擾因素，當(dāng)一側(cè)鼻骨骨折無明顯移位或者縱向骨折、細(xì)小骨碎片、骨縫分離等以及其它鼻部其它骨性結(jié)構(gòu)如上頜骨額突等骨折在X線通常難以發(fā)現(xiàn)。憑借肉眼判斷，X線上可見的 “粉碎性骨折和線形骨折伴有明顯移位”應(yīng)當(dāng)屬于比較嚴(yán)重的鼻區(qū)骨折，通常情況下需要手術(shù)處理。反映在X線片上就是肉眼清晰可辨粉碎性骨折，從而選擇性地排除輕微鼻區(qū)骨折。

由此可知，《輕傷》第十條（一）之規(guī)定已經(jīng)考慮到鼻骨易碎性和I型骨折的輕微性，也可以看出該條款對鼻區(qū)骨折的認(rèn)識建立在X線放射影像學(xué)認(rèn)識之上。其立法意圖是希望通過X線影像技術(shù)避免 《輕傷》標(biāo)準(zhǔn)對鼻骨的鑒定基點(diǎn)過低。但以X線為基礎(chǔ)的《輕傷》第十條（一）局限于鼻骨，實際上未將上頜額突、篩骨、額骨鼻突骨折等列入，當(dāng)CT廣泛應(yīng)用后，這些骨折進(jìn)入司法鑒定視野，必然發(fā)生與《輕傷》第十條（一）立法本意的沖突。

2.2 CT普遍應(yīng)用導(dǎo)致鑒定實踐的沖突

近幾年，由于CT檢查資費(fèi)的相對下降等各種因素影響，CT已經(jīng)成為常規(guī)性檢查，特別在傷害案件中CT已取代X線，成為首選檢查手段。CT的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）密度分辨率高，空間分辨效果好，能清晰顯示同一平面外鼻骨性支架、軟骨支架、鼻竇及相鄰組織的情況；（2）顯示骨折的細(xì)微結(jié)構(gòu)，清晰顯示和識別鼻區(qū)諸骨骨折及其部位和類型[6]。在CT片上鼻區(qū)骨折的顯示更加精微，可以明確認(rèn)定鼻骨、上頜骨額突、額骨鼻突、篩骨等部位的骨折情況，甚至細(xì)微的骨折也可顯示。在CT片上可以發(fā)現(xiàn)單純鼻區(qū)骨折、單純骨縫分離（鼻上頜縫、鼻額縫、鼻尖縫）、單純上頜骨額突骨折、鼻區(qū)骨折伴骨縫分離、鼻區(qū)骨折伴額突骨折、鼻區(qū)骨折伴篩骨正中板骨折、鼻區(qū)骨折伴同側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折、上頜骨額突骨折伴同側(cè)上頜竇壁骨折[7]，有報道顯示，與X線比較，CT可以使鼻區(qū)骨折診斷率提高20.1%[8]。CT技術(shù)對鼻區(qū)損傷的普及應(yīng)用改變了人們對鼻區(qū)骨折的認(rèn)識。

CT廣泛應(yīng)用后，鼻區(qū)骨折的法醫(yī)臨床實踐碰到以下幾種情況，不能以《輕傷》第十條（一）直接評判。一是對單純上頜骨額突骨折的鑒定。由于條文沒有規(guī)定，有的認(rèn)為可以套用上頜骨骨折條款鑒定輕傷，有的認(rèn)為該處骨質(zhì)細(xì)小且損傷后果輕微，不屬輕傷范疇；二是兩側(cè)鼻區(qū)骨折，有的認(rèn)為屬于粉碎性，可定輕傷，有的認(rèn)為鼻骨本身即由兩塊構(gòu)成，單純性骨折包括兩側(cè)骨折，不能定為輕傷[9]；三是一處鼻區(qū)骨折合并一處上頜骨額突骨折或其它鼻骨相鄰骨骨折，是否屬鼻骨粉碎性骨折；四是鼻骨兩處細(xì)小骨碎片從理論上講也屬于粉碎性，但它與X線上的粉碎性骨折損傷程度明顯不同，且臨床上無需手術(shù)治療，是否評定為輕傷；五是單純一處篩骨骨折。

從理論上說，鼻骨兩處以上骨折，即為粉碎性骨折，但CT片上觀察到的“鼻骨粉碎性骨折”數(shù)量明顯多于X線觀察到的“鼻骨粉碎性骨折”。CT技術(shù)應(yīng)用客觀上擴(kuò)大了“鼻骨粉碎性骨折”概念的內(nèi)涵和外延，CT片上觀察到的粉碎性骨折，不一定屬于X線片上的粉碎性骨折。因此，司法鑒定實踐上不可避免地發(fā)生CT和X線檢查結(jié)果的沖突。

2.3 鼻區(qū)骨折鑒定標(biāo)準(zhǔn)的修訂

CT確使現(xiàn)有輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)中對鼻區(qū)骨折的規(guī)定已經(jīng)不滿足現(xiàn)實鑒定需要，應(yīng)當(dāng)從整個鼻區(qū)骨性結(jié)構(gòu)角度出發(fā)加以修訂。事實上，各地在執(zhí)行《輕傷》第十條時已經(jīng)作出適當(dāng)調(diào)整，如北京市公安局《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》規(guī)則“原則上以粉碎性骨折評定輕傷，以原始 CT片為依據(jù)”；浙江省規(guī)定“鼻骨粉碎性骨折；鼻骨、鼻中隔、上頜骨額突任意部位兩處以上骨折，參照本條”?！度梭w損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》規(guī)定“鼻骨粉碎性骨折；雙側(cè)鼻區(qū)骨折；鼻區(qū)骨折合并鼻中隔骨折；鼻區(qū)骨折伴上頜骨額突骨折”等方屬輕傷。

確定鼻區(qū)骨折輕傷的基點(diǎn)，應(yīng)該立足于CT技術(shù)，結(jié)合鼻部易合并骨折的特點(diǎn)綜合評定，不能畸輕畸重，若上頜骨額突骨折單獨(dú)定為輕傷，鑒定基點(diǎn)偏低，篩骨也是如此。筆者認(rèn)為，修訂鑒定標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)當(dāng)考慮到以下幾點(diǎn)：

（1）將鼻區(qū)骨骼作為整體進(jìn)行規(guī)定。鼻部的骨性支架包括鼻骨、上頜骨額突、額骨鼻部、篩骨垂直板和鼻中隔軟骨鼻骨[10]，這些鼻區(qū)骨性結(jié)構(gòu)都具有細(xì)小、菲薄、易碎的共性，易合并骨折，且通常在共同外力作用一次形成，不能簡單地依照解剖學(xué)名詞使其相互獨(dú)立。

（2）注意修訂標(biāo)準(zhǔn)與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的差異。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)時的普遍存在從嚴(yán)執(zhí)行傾向，但社會發(fā)展，公眾對危害人身安全行為的社會容忍度降低，必然要求法律提高對人身安全的保障作用。俗話說“打人難打臉”，鼻區(qū)骨折在民眾的常識中較受重視，因此修訂時對鼻區(qū)骨折不應(yīng)過分限制，修訂后的鑒定標(biāo)準(zhǔn)對傷情評定基點(diǎn)應(yīng)當(dāng)比原標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)降低。

（3）評判損傷輕重程度，必須顧及臨床上的輕重觀，生活常識的輕重觀，和組織器官功能、組織破壞等情況，不能只要有骨折都確定為輕傷。

筆者認(rèn)為，北京市的規(guī)定忽略了鼻區(qū)其它骨髂，僅限于鼻區(qū)骨折，事實上縮小了范圍；《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》雖然將鼻骨與其周圍骨骼結(jié)合在一起，但前提是必須存在鼻區(qū)骨折，若鼻骨沒有骨折時將出現(xiàn)盲區(qū)，如上頜額突的粉碎性骨折。筆者更認(rèn)同浙江省的規(guī)定，即CT片上發(fā)現(xiàn)兩處鼻區(qū)骨折可鑒定為輕傷，因此對鼻區(qū)骨折鑒定標(biāo)準(zhǔn)修訂時應(yīng)當(dāng)表述為“鼻骨、上頜骨額突和額骨鼻突、篩骨等鼻部骨骼任意兩處以上骨折”可評定為輕傷。這個表述包括鼻骨兩處骨折，或鼻區(qū)范圍內(nèi)鼻骨以外任何兩處骨折。

[1]畢鳳君.多層螺旋CT三維重建技術(shù)在鼻骨骨折中的應(yīng)用[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2011，17（1）：53-55.

[2]劉大荒，劉長青，李剛，等.100例外傷性鼻骨骨折的CT診斷分析[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（2）：141-142.

[3]蘇振忠.耳鼻咽喉創(chuàng)傷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：255-259.

[4]鄒躍，周湘艷，尉可道.淺析近8年來CT應(yīng)用中的防護(hù)問題[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2005，2（4）：16-19.

[5]馬艷紅.中國CT市場發(fā)展分析報告發(fā)布[EB/OL].華源醫(yī)藥網(wǎng)，http：//www.hyey.com/data/run/hgfxyc/201110/194734.html，2001-10-21/2012-3-21.

[6]黃炎標(biāo)，黃波濤，原仲輝，等.普通X線與CT對鼻骨骨折診斷效果的對比分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（2）：136-137.

[7]高鈞亮.鼻骨骨折的普通X線與CT對比分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（6）：514.

[8]肖英，鄭世信，姚利.急診鼻外傷患者鼻骨骨折的診治分析[J].臨床急診雜志，2010，11（6）：321-323.

[9]趙小林.鼻骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（4）：293-296.

[10]孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：43-44.

（本文編輯：夏文濤）

The Application of CT and the Forensic Medical Examination of Nasal Fracture

RUAN Jian-min1，HONG Xiang2
（1.People’sProcuratorateofLinhai，Linhai317000，China；2.People’sProcuratorateofZhejiangProvince，Hangzhou310012，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.05.011

1671-2072-（2012）05-0083-03

2012-05-08

阮建民（1973—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定和研究。E-mail：ruanjimi@163.com。