高血壓性腦出血術(shù)式及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

馮衛(wèi)東 梁景利 呂云峰 趙鳳金

河北省贊皇縣醫(yī)院外三科，河北贊皇 051230

高血壓性腦出血（HICH）是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)生命與健康的疾病，占所有卒中的8%～10%。HICH的手術(shù)治療已經(jīng)比較普及[1-3]，但是在手術(shù)治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)上的選則上仍有較大的分歧。本文通過(guò)對(duì)2000年1月～2011年12月我院收治的分別采用顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)、小骨窗開(kāi)顱術(shù)及骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)三種術(shù)式的625例HICH患者進(jìn)行回顧性分析，比較不同手術(shù)方式、時(shí)機(jī)的療效，為HICH手術(shù)方式及時(shí)機(jī)的選擇提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院收治的HICH患者625例，其中，男391例，女234例；年齡32～77歲，平均56.1歲；均有既往高血壓病史；手術(shù)時(shí)機(jī)，即發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為2 h～3 d，其中，<6 h者176例，6～24 h者354例，>24 h者95例；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）5～8分者413例，9～12分者191例，≥13分者21例；CT檢查結(jié)果示基底節(jié)區(qū)及丘腦出血560例，其中，破入腦室315例，小腦出血17例，枕葉及皮層下出血48例。根據(jù)患者手術(shù)時(shí)機(jī)（<6 h、6～24 h、>24 h）及方式（顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)、小骨窗開(kāi)顱術(shù)、骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)）對(duì)其進(jìn)行分組，各組間一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方式及時(shí)機(jī)的選擇原則 ①出血量為40～60 mL者行顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)或小骨窗開(kāi)顱術(shù)，>60 mL且腦疝形成者行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。②出血時(shí)間<6 h者行小骨窗開(kāi)顱術(shù)，≥6 h者行顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)；單側(cè)瞳孔散大或者GCS≤8分者行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。③血腫的出血部位位于內(nèi)、外囊或皮質(zhì)下，形態(tài)較規(guī)則者，實(shí)施顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)，破入腦室者同時(shí)行腦室外引流術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 ①顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)（A組）：局部浸潤(rùn)麻醉，經(jīng)皮顱骨鉆孔，使用穿刺針將硅膠引流管置于血腫內(nèi)，退出穿刺針，適當(dāng)予以無(wú)阻力抽吸，首次可排空原血腫量50%～70%；以尿激酶5 萬(wàn)U加等滲鹽水5～10 mL注入血腫腔內(nèi)，夾閉2～5h后開(kāi)放引流；定期進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，酌情給予尿激酶2～3次。②小骨窗開(kāi)顱術(shù)（B組）：全身麻醉下，經(jīng)頭顱CT定位，取血腫最大層面，以距血腫最近的部位為手術(shù)中心點(diǎn)，避開(kāi)血管、功能區(qū)，骨窗不超過(guò)4 cm×4 cm，根據(jù)患者腦壓情況，選擇是否縫合硬腦膜[4]。③骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)（C組）：全身麻醉下，于血腫側(cè)額顳頂部，骨瓣大小7 cm×8 cm，腦針定位，切開(kāi)皮層后清除血腫。

1.3 觀察指標(biāo)

①再出血率。②臨床療效：術(shù)后6個(gè)月根據(jù)日常生活能力Barthel評(píng)分表進(jìn)行評(píng)定，Ⅰ級(jí)為優(yōu)：患者能恢復(fù)工作，無(wú)神經(jīng)功能障礙；Ⅱ級(jí)為良：患者生活可自理，具有輕度神經(jīng)功能障礙；Ⅲ級(jí)為中：患者生活不能自理，不能自行走動(dòng)；Ⅳ級(jí)為差：患者呈植物生存狀態(tài)；Ⅴ級(jí)為死亡。③死亡率，觀察術(shù)后6個(gè)月各組的死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)機(jī)分布

由表1 可見(jiàn)，三種不同手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)機(jī)分布，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.567，P=0.335）。

表1 不同手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)機(jī)分布[n（%）]

2.2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)再出血率比較

由表2 可見(jiàn)，不同手術(shù)時(shí)機(jī)再出血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.845，P=0.004）；<6 h 組再出血率顯著高于 6～24 h與>24 h組 （P<0.05），6～24 h與>24 h組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)再出血率比較

2.3 不同手術(shù)方式死亡率比較

由表3 可見(jiàn)，不同手術(shù)方式死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.928，P=0.019）；A組死亡率顯著低于B組與C組（P<0.05），B 組與 C 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 不同手術(shù)方式死亡率比較

2.4 不同手術(shù)方式臨床療效比較

由表4 可見(jiàn)，不同手術(shù)方式臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=10.488，P=0.033）；A組臨床療效顯著高于B組與C組。

表4 不同手術(shù)方式臨床療效比較[n（%）]

3 討論

HICH是中老年人的常見(jiàn)病，其病死率及致殘率均較高[5-6]。HICH手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與術(shù)后再出血關(guān)系密切。Kazui等[7]分析了204例HICH患者CT影像資料發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后3 h內(nèi)血腫呈持續(xù)擴(kuò)大的患者占30%，6 h后降為17%，24 h為0。本研究顯示，6 h內(nèi)手術(shù)患者HICH再出血率顯著高于6～24 h與>24 h組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。由于再出血是導(dǎo)致術(shù)后死亡或嚴(yán)重致殘的主要并發(fā)癥[8-9]，故不主張超早期手術(shù)。而HICH患者血腫壓迫越久，則血腫周?chē)X組織損害越重，致死和致殘幾率越高。結(jié)合上述情況，筆者認(rèn)為HICH發(fā)生后6～24 h是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

目前關(guān)于HICH手術(shù)方式及時(shí)機(jī)的選擇，依然存在爭(zhēng)論。在對(duì)HICH進(jìn)行手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)充分考慮選擇的手術(shù)方式要適合病情的發(fā)展演變，以及HICH的具體情況，包括腦出血的部位、血腫形態(tài)、出血量、發(fā)病時(shí)間及意識(shí)障礙的程度。手術(shù)的實(shí)施應(yīng)該有效清除HICH所致血腫，同時(shí)，減少手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的繼發(fā)損害和并發(fā)癥的產(chǎn)生，以提高生存率、改善其生存質(zhì)量為基本原則，選擇個(gè)體化的手術(shù)方式。本次研究采用的三種術(shù)式均為目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的HICH手術(shù)療法。我院對(duì)HICH患者結(jié)合出血時(shí)間、出血量及GCS評(píng)分選擇不同術(shù)式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)組死亡率顯著低于小骨窗開(kāi)顱術(shù)組及骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)組，臨床療效較好。局麻下行顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)，具有手術(shù)時(shí)程短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)于另兩種術(shù)式，與張功義等[10]的報(bào)道結(jié)果一致。在筆者進(jìn)行的HICH手術(shù)中，對(duì)出血時(shí)間<6 h者，其血腫尚未液化，選擇小骨窗血腫清除術(shù)，尤其對(duì)于皮層下血腫及外囊血腫，能盡早解除血腫的占位效應(yīng)，減少其分解產(chǎn)生的內(nèi)源性毒物引發(fā)的繼發(fā)腦損傷；對(duì)血腫量>60 mL、進(jìn)行性加重的昏迷患者，或形成腦疝者，選擇骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，在及時(shí)清除大部分血腫的同時(shí)，又可充分減壓，有效緩解繼發(fā)的腦水腫。本次625例HICH手術(shù)患者，小骨窗開(kāi)顱術(shù)死亡率為7.59%，骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)死亡率為11.58%，均較文獻(xiàn)報(bào)道水平低[11-12]。

綜上所述，HICH的手術(shù)治療的效果受多種因素影響，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行合理評(píng)估，掌握好手術(shù)的適應(yīng)證，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及時(shí)機(jī)，能提高手術(shù)治療效果，減少死亡率及致殘率。

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