第23例:臨床表現(xiàn)頭痛、視物不清、血肌酐升高、咯血

康琳 方理剛 張抒揚 方全

·疑難病例分析·

第23例:臨床表現(xiàn)頭痛、視物不清、血肌酐升高、咯血

康琳 方理剛 張抒揚 方全

惡性高血壓;繼發(fā)性;原發(fā)性

患者男性，23歲。因“頭痛13 d，右眼視物不清、血肌酐升高3 d，咯血1 d”于2012年2月20日就診于我院門診。患者于2012年2月7日少量飲酒后出現(xiàn)間斷頭痛，為枕部脹痛，夜間為重，持續(xù)2～3 h癥狀減輕。伴惡心、嘔吐，無心悸、面色蒼白、大汗、軟癱、肌肉震顫、抽搐。未診治。2月17日頭痛明顯加重，伴右眼視物不清、咳嗽、活動后喘息、四肢無力，夜間可平臥入睡，夜尿2～3次，夜間尿量大于白天。無發(fā)熱、胸痛，無水腫、少尿及肉眼血尿。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血壓:260/160 mm Hg，血肌酐:128μmol/L(40～103)，血鉀: 2.8 mmol/L，頭顱CT未見異常。給予烏拉地爾靜脈滴注降壓;口服氯化鉀0.5 g，3次/d;螺內(nèi)酯20 mg，1次/d等治療。2月20日患者因出現(xiàn)痰中帶血、咯血就診于我院?；颊咦园l(fā)病以來，無口腔潰瘍、皮疹、脫發(fā)、光過敏、關(guān)節(jié)痛及雷諾現(xiàn)象。既往史:患者2008年體檢血壓正常。個人史:吸煙7年，8～10支/d。家族史:父親48歲，患高血壓2年。

分析患者為青年男性，以飲酒后突發(fā)頭痛為首發(fā)癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)血壓明顯升高，血壓控制不佳，后出現(xiàn)視物不清、咯血。頭顱CT排除了腦卒中，血肌酐升高提示腎功能受損。因血壓升高伴低鉀血癥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生首診考慮原發(fā)性醛固酮增多癥，給予醛固酮拮抗劑及補鉀等治療，但螺內(nèi)酯20 mg不足以控制血壓。我院接診后需明確血壓控制情況及靶器官損害程度，是否仍存在低鉀血癥。

門診查體:體質(zhì)指數(shù)(BMI):28.7 kg/m2，血壓:200/140 mm Hg(右上肢)，200/138mm Hg(左上肢)。雙肺清，未聞及干濕啰音。心律齊，心率75次/min，未聞及雜音及奔馬律。腹部未聞及血管雜音，四肢脈搏對稱，雙下肢無水腫。輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞12.64×109/L，中性77.4%，血紅蛋白138 g/L，血小板222×109/L;尿常規(guī):蛋白0.15 g/L，紅細(xì)胞陰性。血肌酐:147μmol/L(59～104)，尿素氮:9.55 mmol/L (1.07～7.14)，血鉀:4.5 mmol/L，血脂:三酰甘油5.37 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.63 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.34 mmol/L;血沉78 mm/第1小時。血氣分析:pH 7.479，PCO235.5 mm Hg，PO289.9 mm Hg，HCO－326.1 mmol/L，BE 3.2 mmol/L。心電圖:左心室肥厚。超聲心動圖:左心房增大(前后徑50 mm)，左心室明顯肥厚(室間隔及左心室后壁17 mm)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF):66%(圖1)。眼底:高血壓視網(wǎng)膜病變Ⅳ期。

圖1 超聲心動圖示左心房增大，左心室明顯肥厚

分析患者血壓急劇升高，舒張壓超過130 mm Hg，有蛋白尿、血肌酐升高等腎損害表現(xiàn)，眼底為高血壓視網(wǎng)膜病變Ⅳ期，考慮惡性高血壓診斷明確，為高血壓急癥(hypertensive emergencies)［1］。心電圖除外了急性心肌梗死并發(fā)癥，左心室明顯肥厚表明患者高血壓可能長期存在而未被發(fā)現(xiàn)，亦可能為某些病因引起的心肌病變，如原發(fā)性醛固酮增多癥或嗜鉻細(xì)胞瘤等，需進(jìn)一步證實。因惡性高血壓進(jìn)展迅速，如不給予及時積極治療，常常發(fā)生急性左心衰竭、腦卒中及腎衰竭，它們是患者死亡最常見的原因。患者年齡輕、起病急、血壓嚴(yán)重升高，伴有視力下降、咯血、血肌酐升高、左心室肥厚等眼、肺、腎、心多臟器受累表現(xiàn)，需迅速有效控制血壓，可應(yīng)用靜脈降壓藥物如硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平或烏拉地爾等，但降壓不宜過快過低。血壓控制后，需口服降壓藥物，或繼續(xù)應(yīng)用靜脈降壓藥物以維持療效。因患者存在內(nèi)分泌性高血壓的可能，因此治療選擇上盡可能暫不應(yīng)用可能會影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激素水平測定的藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑及利尿劑。對未明確是否有明顯腎動脈狹窄的患者，初始亦不宜選用ACEI/ARB類藥物。

給予患者鈣離子拮抗劑(非洛地平5 mg，2次/d)和α受體阻滯劑(哌唑嗪2 mg，3次/d)治療，患者頭痛、咯血癥狀明顯減輕，血壓控制在180/120 mm Hg，故將非洛地平加量至10 mg，2次/d。2012年2月28日收入我院住院治療。

分析盡管應(yīng)用口服降壓藥后患者的血壓得到一定的控制，但患者未能及時去急診就診，未能接受靜脈用藥使血壓在幾小時內(nèi)降至安全水平，這是此患者治療上的欠缺。無論是原發(fā)或繼發(fā)性高血壓都有可能進(jìn)展為惡性高血壓，其中1%～5%的原發(fā)性高血壓可發(fā)展為惡性高血壓。腎動脈狹窄、急性腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、藥物等引起的繼發(fā)性高血壓常可發(fā)生惡性高血壓。針對此患者，需首先除外繼發(fā)性高血壓:(1)內(nèi)分泌性高血壓:患者年輕，有嚴(yán)重高血壓、低血鉀、代謝性堿中毒，需明確有無原發(fā)性醛固酮增多癥或嗜鉻細(xì)胞瘤，但患者無庫欣綜合征體征。(2)腎血管性高血壓:患者年輕、血壓不易控制、曾出現(xiàn)低鉀血癥，需考慮是否存在腎動脈狹窄，包括腎動脈纖維肌性發(fā)育不良(FMD)、大動脈炎等，但體征上腹部未聞及血管雜音，需進(jìn)一步超聲檢查明確。(3)結(jié)締組織病:患者有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，炎性指標(biāo)血沉明顯增快，對于年輕患者需考慮是否存在大動脈炎或肺腎綜合征，未聞及血管雜音及四肢脈搏對稱不支持大動脈炎。(4)腎實質(zhì)性高血壓:患者有蛋白尿，血肌酐升高，存在腎實質(zhì)性疾病如腎小球腎炎或腎間質(zhì)性疾病可能，但患者蛋白尿輕微，無血尿，無貧血，且如此高的血壓在一般腎小球腎炎或腎間質(zhì)性疾病中不多見。(5)睡眠呼吸暫停綜合征:患者體型肥胖，是本病的好發(fā)人群，如長期睡眠低氧可引起繼發(fā)性高血壓，但患者無類似病史，可基本除外。(6)藥物誘發(fā)的高血壓:可能引起血壓升高的藥物有甘草、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢素等?；颊邿o上述藥物服用史，因此藥物性因素可基本除外。

入院后檢查:尿常規(guī):比重1.009，蛋白0.15 g/L，紅細(xì)胞陰性;24 h尿蛋白1.34 g(0～0.2 g)。尿蛋白電泳:腎小球性蛋白86.2%，腎小管性蛋白13.8%;停用補鉀藥物后復(fù)查血鈉138 mmol/L，血鉀4.6 mmol/L。血清免疫固定電泳(IFE)+蛋白電泳陰性，免疫球蛋白+補體陰性，抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(抗ds-DNA)、鹽水可提取性核抗原的抗體(抗ENA)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陰性，抗腎小球基底膜抗體(GBM)陰性，復(fù)查血沉:25 mm/第1小時;高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP):1.84 mg/L。激素水平測定:24 h尿去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、多巴胺(DA)正常;血腎素(立位):3.29 ng·ml－1·h－1(0.93～6.56)，血管緊張素Ⅱ升高:311.77 ng/L(25.3～145.3)，醛固酮升高:30.56 ng/dl(6.5～29.6);24 h尿游離皮質(zhì)醇(UFC):60.42μg (12.3～103.5);血促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)升高:51.8 ng/L(0～46);血總皮質(zhì)醇升高:36.39μg/dl(4.0～22.3);超聲:雙腎大小正常，皮質(zhì)厚度正常;雙腎上腺未見異常，雙腎動脈主干及雙腎內(nèi)動脈阻力稍高，未見明確狹窄;雙腎靜脈未見明顯異常。CT薄層掃描提示右腎上腺鈣化影。腎穿刺活檢病理(圖2):免疫熒光:12個腎小球，全陰性;光鏡:腎小球系膜細(xì)胞輕度增生，少量腎小球節(jié)段性硬化，腎小管間質(zhì)損害不重，偏急性，小動脈內(nèi)膜水腫，小葉間動脈黏液水腫，未見典型洋蔥皮樣改變。

圖2 腎穿刺病理PSM染色示少量腎小球節(jié)段性硬化，小動脈內(nèi)膜水腫(×400)

分析醛固酮水平輕微增高而腎素不降低，因此不支持原發(fā)性醛固酮增多癥，醛固酮水平輕微增高可能為腎損害繼發(fā)所致，尿兒茶酚胺不高，影像學(xué)檢查腎上腺無腫物，不支持嗜鉻細(xì)胞瘤。從現(xiàn)有檢查結(jié)果分析無典型內(nèi)分泌性高血壓表現(xiàn)。腎臟超聲、CT和腎血管超聲除外了腎血管性和一些腎性疾病，如多囊腎等。肺部病變考慮為肺泡出血，可由惡性高血壓所致。免疫指標(biāo)全部陰性，基本可除外系統(tǒng)性血管炎等自身免疫性疾病。因此，患者診斷考慮為原發(fā)性高血壓，惡性高血壓腎損害。腎臟病理為惡性腎小動脈硬化癥?；颊咝募》屎衩黠@、左心房擴(kuò)大，且有早發(fā)高血壓家族史，考慮患者高血壓病史可能較長，未被及時發(fā)現(xiàn)。

患者發(fā)病初期低鉀血癥可能為飲酒后嘔吐所致。除外了內(nèi)分泌性高血壓及腎血管狹窄后，為進(jìn)一步積極控制血壓，需調(diào)整降壓方案，予聯(lián)合用藥治療。因患者存在明確RAAS系統(tǒng)激活，可給予RAAS阻斷劑，初始可給予短效ACEI類藥物(卡托普利)，以便調(diào)整劑量，保證腎灌注，監(jiān)測腎功能無進(jìn)行性惡化后可轉(zhuǎn)換為長效ACEI類藥物。

患者加用福辛普利，劑量逐漸增至10 mg，2次/d后監(jiān)測血壓150～160/80～90 mm Hg，又加用美托洛爾緩釋片47.5 mg，1次/d;氫氯噻嗪25 mg，1次/d降壓治療。2012年3月9日出院時哌唑嗪減為1 mg，3次/d，監(jiān)測血壓120～130/70～85 mm Hg，復(fù)查血肌酐:119μmol/L(59～104)，血尿素:6.16 mmol/L，血鉀:4.9 mmol/L。隨訪5個月，患者降壓藥物已逐漸減量并調(diào)整為非洛地平10 mg，2次/d，福辛普利10 mg，2次/d，美托洛爾緩釋片47.5 mg，1次/d，監(jiān)測血壓110～130/70～80 mm Hg，復(fù)查腎功能血肌酐: 115.7μmol/L(59～104)，血尿素:9.2 mmol/L，血鉀: 4.56 mmol/L。復(fù)查超聲心動圖左心室肥厚減輕。

分析部分惡性高血壓所致的惡性腎小動脈硬化癥患者經(jīng)過及時的診斷和合理治療，腎功能可好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，但此類患者的腎功能恢復(fù)相對較慢?；颊咴诔鲈汉?個月時血肌酐仍輕度升高，表明患者的腎損害可能已為慢性。高血壓和腎臟損害互為因果，提高慢性腎損害患者的血壓達(dá)標(biāo)率，可使患者獲益，改善腎臟功能，降低心血管疾病終點事件。對有蛋白尿的非透析患者血壓目標(biāo)為≤130/80 mm Hg。研究表明收縮壓降低2～15 mm Hg、16～20 mm Hg、＞20 mm Hg可分別使腎功能衰竭事件顯著減少35%、40%和60%。

本例提示對于惡性高血壓的年輕患者，應(yīng)在積極控制血壓，減少靶器官損害的同時，積極尋找或排除繼發(fā)性因素，此類患者常存在RAAS激活，在密切觀察下，應(yīng)用包括RAAS阻斷藥物的聯(lián)合降壓治療，常能減少腎損害進(jìn)展，保護(hù)腎功能。

［1］Writing group of 2010 Chinese guidelines for the management of

hypertension．2010 Chinese guidelines for the management of

hypertension．Chin J Hypertens，2011，19:701-743．(in Chinese)

中國高血壓防治指南修訂委員會．中國高血壓防治指南2010．中華高血壓雜志，2011，19，701-743．

Case 23:Headache，blurred vision，increased serum creatinine and hemoptysis

KANG Lin，F(xiàn)ANG Li-gang，ZHANG Shu-yang，F(xiàn)ANG Quan.Department of Cardiology，Peking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

FANG Li-gang，Email:fanglgpumch@ sina.com

Malignant hypertension;Primary; Secondary

2012-07-16)

(本文編輯:譚瀟)

10.3969/j.issn.1007-5410.2012.04.018

100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

方理剛，電子信箱:fanglgpumch@sina.com