李洋 李香蘭 王業(yè)偉 周洋
肺癌為腦轉(zhuǎn)移最常見的原發(fā)腫瘤,約占全部腦轉(zhuǎn)移瘤的30%-40%且為升高趨勢[1],自然中位生存期僅為1個月-2個月[2]。計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)圖像一直是放療中靶區(qū)和危及器官勾畫的最佳圖像資源,但由于對軟組織結(jié)構(gòu)區(qū)分的能力差,腫瘤邊界模糊,即使采用增強(qiáng)CT仍有部分病灶顯示不清或不顯示,腦轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā)且伴有水腫,使得通過CT及參考常規(guī)的核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)膠片勾畫靶區(qū)時很難界定腫瘤區(qū)(gross tumor volume, GTV)邊界,往往造成靶區(qū)勾畫過大、靶區(qū)勾畫不確定。本研究通過對比影像融合前后勾畫的靶區(qū),探討CT/MRI圖像融合技術(shù)在肺癌腦轉(zhuǎn)移靶區(qū)勾畫中的作用。
1.1 研究對象 本組病例為2011年1月-2012年5月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者,共31例,均經(jīng)病理證實。其中男性15例,女性16例,年齡48歲-73歲;鱗癌8例,腺癌16例,小細(xì)胞癌7例;單發(fā)23例,多發(fā)8例,其中幕上25例,幕下5例,幕上及幕下轉(zhuǎn)移1例。對于伴有明顯顱高壓癥狀者掃描前均行降顱壓藥物治療,且CT及MRI掃描間隔盡量縮短。對于CT和MRI均呈陰性的病例,如腦膜轉(zhuǎn)移,因融合技術(shù)優(yōu)勢不明顯,且腦膜轉(zhuǎn)移多采用全腦照射,本研究并未納入相關(guān)病例。
1.2 CT/MRI檢查 全部病例均在仰臥位予熱塑面罩固定后行橫斷面CT增強(qiáng)掃描,采用菲利浦大孔徑模擬定位機(jī)(Phylips Brilliance Big Bore),圖像軸面掃描基線采取眶耳線(外眥至外耳道連線),直至顱頂骨,厚度為5 mm,冠狀面掃描基線為冠狀線垂直眶耳線,掃描層厚為5 mm。所有病例在CT掃描前后3天內(nèi)均接受MRI掃描,MRI采用Phillips Achieva 1.5T機(jī),掃描時均采用頭頸聯(lián)合線圈。由于受MRI機(jī)孔徑限制,掃描時未能予熱塑面罩固定,掃描范圍同CT掃描范圍,層厚5 mm。
1.3 圖像融合方法及靶區(qū)勾畫 掃描后將CT及MRI圖像經(jīng)局域網(wǎng)傳輸至治療計劃系統(tǒng)(VARIN Eclipse version 10.0),本系統(tǒng)可根據(jù)CT圖像及MRI圖像分別重建三維圖像,采用Point Match法,選擇基底動脈、晶體、視神經(jīng)、腦干等作為參考點(diǎn)進(jìn)行融合,融合最大誤差、平均誤差均控制在2 mm以內(nèi),完成后由一位高年資放療科醫(yī)師分別對每例患者增強(qiáng)CT圖像及CT/MRI融合后的圖像進(jìn)行靶區(qū)勾畫。紅色為GTVCT,綠色為GTVCT/MRI,利用VARIN治療計劃系統(tǒng)上靶區(qū)體積計算功能分別計算出各例患者基于CT/MRI融合圖像及增強(qiáng)CT圖像所勾畫的GTV體積并計算比值,若比值介于0.9-1.1,為兩種靶區(qū)勾畫方法體積接近;比值≤0.9或≥1.1均為兩種靶區(qū)勾畫方法差異明顯。最大平均誤差用兩組GTV邊界相差最大值的均數(shù)來表示。
1.4 瘤周水腫情況 水腫分度:無水腫,腫瘤周圍無明確水腫帶;輕度,水腫范圍<腫瘤最大徑的1/2;中度,水腫范圍在腫瘤最大徑的1/2至腫瘤最大徑之間;重度,水腫范圍>腫瘤最大徑。如果為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的患者,以水腫最嚴(yán)重的病灶統(tǒng)計。本組31例患者中,無水腫5例,輕度5例,中度9例,重度12例。
1.5 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,GTV體積比較采用t檢驗,多組之間比較采用方差分析,兩兩比較采用LSD檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 GTV體積比較 增強(qiáng)CT靶區(qū)的平均體積為23.17 cm3,明顯大于CT/MRI融合靶區(qū)的11.15 cm3,CT圖像上勾畫的GTV平均值為(23.17±3.46)cm3,CT/MRI融合圖像上勾畫的GTV平均值為(11.15±1.93)cm3,兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.021, P=0.004)?;贑T/MRI融合圖像與增強(qiáng)CT圖像所分別勾畫的GTV體積比較見表1。
表 1 CT/MRI融合圖像與增強(qiáng)CT圖像勾畫的GTV體積比較Tab 1 The comparison between GTV volume of CT/MRI image registration and enhanced CT image
2.2 瘤周水腫對靶區(qū)勾畫的影響 無水腫的最大平均誤差為(0.34±0.02)cm,因1例GTVCT/MRI大于GTVCT,考慮為CT靶區(qū)勾畫偏小,不在比較范圍而將其排除。瘤周水腫對于靶區(qū)勾畫影響較大,瘤周水腫程度越大,靶區(qū)勾畫準(zhǔn)確度越低(表2)。多組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.572, P=0.041),兩兩之間比較顯示無水腫靶區(qū)勾畫的最大平均誤差與中度水腫和重度水腫靶區(qū)勾畫的最大平均誤差存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.015, P=0.012)。
表 2 轉(zhuǎn)移灶不同水腫程度的靶區(qū)勾畫最大平均誤差比較Tab 2 The comparison among maximum average errors of various degrees of tumor edema
肺癌是腦轉(zhuǎn)移中最常見的原發(fā)腫瘤,約占全部腦轉(zhuǎn)移瘤的30%-40%[1],CT平掃多表現(xiàn)為顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的等密度、低密度和高密度,瘤灶周圍明顯水腫是轉(zhuǎn)移瘤的一個明顯特征, 呈低密度區(qū),水腫常累及白質(zhì),而較少累及灰質(zhì),典型的水腫呈指狀分布,但部分腦轉(zhuǎn)移瘤CT平掃呈等密度,而病灶周圍又無腦水腫,因此很難發(fā)現(xiàn)(圖1)。
MRI成像取決于物質(zhì)的質(zhì)子密度,對軟組織特別是對浸潤性腫瘤比較敏感,圖像邊界清晰,較CT影像能夠更精確地描述腫塊大小,并減少觀察之間和觀察者自身對腫瘤范圍理解上的差異[3],MRI對于腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷和GTV的確定明顯優(yōu)于CT,但由于MRI非線性的磁場和體內(nèi)不同組織的磁化系數(shù)不同,存在著圖像的失真問題,更重要的是MRI不能提供劑量所需的諸如電子密度、 阻止本領(lǐng)比等參數(shù),加上掃描時間長和缺少固定裝置,所以,MRI的圖像一般不能用于治療計劃系統(tǒng)。
圖 1 增強(qiáng)CT圖像(A)和MRI圖像(B)Fig 1 Enhanced CT image (A) and MRI image (B)
圖 2 幕上轉(zhuǎn)移灶(A:增強(qiáng)CT圖像;B:MRI圖像;C:CT/MRI融合圖像)。Fig 2 Supratentorial metastasis.(A: Enhanced CT image; B: MRI image; C: CT/MRI fusion image).
醫(yī)學(xué)圖像融合技術(shù)是20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的一種圖像后處理方法,充分發(fā)揮了MRI和CT各自的優(yōu)勢,在一定程度上彌補(bǔ)了MRI變形、失真的不足,而對腫瘤邊界的顯示則更加清晰。目前該技術(shù)在鼻咽癌、腦膠質(zhì)瘤中研究較多,尚未見應(yīng)用于腦轉(zhuǎn)移瘤中的報道。張蕾等[4]收集了19例腦膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行了術(shù)前術(shù)后CT與MRI的融合,發(fā)現(xiàn)靶區(qū)的勾畫單靠CT或者M(jìn)RI都沒有兩者融合的效果好,顯示CT/MRI融合圖像明顯優(yōu)于單獨(dú)MRI圖像。李丹明等[5]也得出了相似結(jié)論。本組病例中CT圖像上勾畫的GTV平均值(23.17±3.46)cm3,CT/MRI融合圖像上勾畫的GTV平均值(11.15±1.93)cm3,兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義,CT圖像上勾畫的GTV明顯大于CT/MRI融合圖像上勾畫的GTV,這主要是因為:①CT圖像無法完整清晰地顯示腫瘤邊界;②為了不遺漏靶區(qū),主觀上外擴(kuò)了靶區(qū)范圍,而CT/MRI融合后圖像具備了兩種影像技術(shù)的優(yōu)勢,因此縮小了靶區(qū)范圍。本研究重點(diǎn)探討融合前后靶區(qū)范圍的比較,因此對亞臨床的轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移灶的亞臨床浸潤即CTV并未做比較。在圖像融合過程中,筆者應(yīng)用治療計劃系統(tǒng)中的融合軟件包進(jìn)行圖像配準(zhǔn)和融合處理。沒有采用外部定位標(biāo)記,而選取顱腦內(nèi)部標(biāo)志點(diǎn)作為參考點(diǎn),主要因為顱腦內(nèi)的一些解剖結(jié)構(gòu)位置固定并且容易在CT和MRI圖像中識別,如大腦基底動脈、視交叉點(diǎn)、晶體、視神經(jīng)等,均可在CT和MRI圖像中清晰顯示,且融合結(jié)果的優(yōu)劣由一位影像醫(yī)師及一位放療醫(yī)師共同判定。采用體表標(biāo)記法,雖然可以為融合提供更好的位置標(biāo)準(zhǔn),但在患者活動及行掃描時均存在標(biāo)記物發(fā)生移動的可能,即使很小的位移也會導(dǎo)致融合時出現(xiàn)較大的誤差。
本組病例中,無水腫5例,輕度水腫5例,中度水腫9例,重度水腫12例。其中無水腫患者的最大平均誤差為(0.34±0.02)cm(因1例GTVCT/MRI大于GTVCT,考慮為CT靶區(qū)勾畫偏小,不在比較范圍而將其排除),中度和重度水腫患者的最大平均誤差分別為(0.95±0.13)cm、(1.02±0.11)cm,無水腫患者的最大平均誤差與中、重度水腫患者的最大平均誤差有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。由此可見靶區(qū)勾畫的誤差大小與腦水腫程度成正比,即腦水腫程度越大,靶區(qū)勾畫越不準(zhǔn)確(圖2)。主要因為瘤周水腫雖然可以判定轉(zhuǎn)移瘤的大致位置,但由于邊界不清,且瘤體大小常與瘤周水腫程度不成比例,即表現(xiàn)為“小病灶,大水腫”,為避免遺漏靶區(qū),往往造成靶區(qū)勾畫過大,本組重度水腫患者的靶區(qū)勾畫最大平均誤差達(dá)到1 cm以上。另外對于幕下等部位的瘤灶,雖然受水腫影響很小,但由于缺乏密度對比,病灶邊緣亦顯示不理想,無法滿足對于靶區(qū)高精度的要求。從圖3可見增強(qiáng)CT對于小腦病灶顯示不清,CT/MRI融合后的圖像則可以較好地顯示瘤灶邊界,兩者最大誤差達(dá)到1.34 cm。因此建議對于水腫明顯或者增強(qiáng)CT顯示不清的病灶,盡量應(yīng)用圖像融合技術(shù),以減少誤差。
多發(fā)腦轉(zhuǎn)移在肺癌中占有一定比例,本組病例為25.8%(8/31),轉(zhuǎn)移灶多呈散發(fā)且體積較小,瘤周水腫常不明顯,因此CT平掃很難完全顯示。CT/MRI圖像融合技術(shù)具備了MRI的成像特點(diǎn),對于多發(fā)小病灶特別是微小病灶和后顱窩病變具有明顯優(yōu)勢。本組病例中單發(fā)23例,多發(fā)8例,因兩者病例數(shù)相差較多,未作統(tǒng)計學(xué)比較,但筆者發(fā)現(xiàn)通過影像融合技術(shù)可以更準(zhǔn)確地判定病灶位置,大大降低了在CT圖像上尋找病灶的難度,減少了主觀誤差(圖4)。
圖 3 幕下轉(zhuǎn)移灶 (A:增強(qiáng)CT圖像;B:MRI圖像;C:CT/MRI融合圖像)。Fig 3 Infratentorial metastasis (A:Enhanced CT image ; B: MRI image; C:CT/MRI fusion image).
圖 4 多發(fā)轉(zhuǎn)移灶(A:增強(qiáng)CT圖像;B:MRI圖像;C:CT/MRI融合圖像)。圖2-圖4中A、B、C分別為同一患者的增強(qiáng)CT、腦MRI、CT/MRI融合圖像,GTVCT用紅色線顯示,GTVCT/MRI用綠色線顯示。Fig 4 Multiple metastases (A: Enhanced CT image; B: MRI image; C: CT/MRI fusion image). The diagrams (Fig 2 to Fig 4) of A, B, C respectively for the same patients with enhanced CT, brain MRI,CT/MRI fusion images, GTVCT with red line display, GTVCT/MRI green line display.
目前肺癌腦轉(zhuǎn)移率呈升高趨勢,如何更好地改善臨床癥狀、控制局部病灶、提高影像識別的準(zhǔn)確率以及靶區(qū)勾畫的精確度是關(guān)鍵。本研究顯示,單獨(dú)應(yīng)用CT勾畫GTV的體積明顯大于應(yīng)用CT/MRI融合圖像勾畫GTV的體積,而主要原因是MRI較CT能夠更清楚地顯示腫瘤邊緣的信息。通過CT/MRI圖像融合技術(shù)將MRI和CT的優(yōu)勢結(jié)合起來,使靶區(qū)勾畫相對容易,并且提高了靶區(qū)勾畫的一致性,減少了主觀誤差。有報道[6]顯示不同醫(yī)師之間根據(jù)CT/MRI圖像融合勾畫的靶區(qū),由于主觀認(rèn)識上的差異引起的差別小于CT靶區(qū)的差別。本研究雖未進(jìn)行上述比較,但CT/MRI圖像融合對于腦轉(zhuǎn)移靶區(qū)勾畫的一致性應(yīng)該存在積極意義。目前CT/MRI融合技術(shù)尚不能解決生物靶區(qū)的勾畫,因為常規(guī)MRI無法了解靶區(qū)內(nèi)部的生物學(xué)信息,如乏氧、增殖等,目前PET-CT是解決上述問題的主要手段,然而PET-CT對于腦轉(zhuǎn)移的成像效果不佳,無法清晰顯示腫瘤邊界,且存在一定的誤診及漏診,因此,如何將CT、MRI、PET-CT的優(yōu)勢結(jié)合在一起或許是解決生物靶區(qū)問題的一條途徑。本研究仍存在一些待解決的問題,如CT定位時雖均采用B型頭枕以接近MRI掃描的體位但并不是完全一致,以及病例數(shù)較少沒有針對各個病理類型進(jìn)行比較,研究小組將進(jìn)一步完善研究,探尋CT/MRI融合技術(shù)在臨床應(yīng)用的價值。