中美非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行模式研究

潘蘇彥，張海濤

21世紀(jì)以來(lái)，世界經(jīng)濟(jì)和社會(huì)得到了快速發(fā)展，針對(duì)人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用居高不下、慢性非傳染性疾病增多等一系列醫(yī)學(xué)難題開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尋找適當(dāng)?shù)纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式是新時(shí)期全球衛(wèi)生體制改革的必然趨勢(shì)［1］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已在世界很多國(guó)家相繼開(kāi)展。非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在一定程度上減輕了政府財(cái)政投入，提高了衛(wèi)生資源的使用效率［2］。本文主要通過(guò)對(duì)中美兩國(guó)非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行模式的比較，為面對(duì)醫(yī)改契機(jī)的中國(guó)非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改革與完善，提供可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 美國(guó)非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式

美國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，家庭醫(yī)生通常以個(gè)體或集體的形式開(kāi)業(yè)，是私營(yíng)為主體的經(jīng)營(yíng)模式。政府參與衛(wèi)生建設(shè)，作為需方投入，每年支持Medicare和Medicaid的預(yù)算大部分都流向社區(qū)，雖然美國(guó)各種形式的健康保險(xiǎn)制度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有很大的影響，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)作主要遵循市場(chǎng)調(diào)節(jié)的原則。美國(guó)正在推行“管理化保健”，以加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)的管理和社會(huì)化程度，改善由于“自由化”程度過(guò)高造成的費(fèi)用上漲、公平性差等問(wèn)題，提高衛(wèi)生資源的使用效率和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的計(jì)劃性和系統(tǒng)性［3］。

2 中國(guó)非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式

我國(guó)提倡政府主導(dǎo)、鼓勵(lì)多渠道發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。2006年國(guó)務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出要按照平等、競(jìng)爭(zhēng)、擇優(yōu)的原則，統(tǒng)籌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮社會(huì)力量舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用［4］。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的所有組織形式中，政府及所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的占60%，企事業(yè)單位舉辦的占17%，其他社會(huì)力量舉辦的占23%。

2.1 杭州市下城區(qū) 由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)型，以及企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型、合辦或委托管理等方式建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)。企業(yè)醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)采取如下辦法:一是對(duì)具有一定規(guī)模的職工醫(yī)院完全與企業(yè)剝離并從建制劃歸區(qū)屬管理，成為獨(dú)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;二是區(qū)屬醫(yī)院對(duì)職工醫(yī)院實(shí)行代管，并對(duì)人、財(cái)、物及業(yè)務(wù)用房統(tǒng)一調(diào)配，用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);三是區(qū)屬醫(yī)院與企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，場(chǎng)地由企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，業(yè)務(wù)由區(qū)屬醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)務(wù)人員共同參與。以上3種企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.2 西安市 企業(yè)衛(wèi)生資源存量豐富，依托有條件的企業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)盤(pán)活醫(yī)療衛(wèi)生資源，為當(dāng)?shù)氐木用裉峁┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

2.3 其他省市 在廣東和安徽等省市對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。新建社區(qū)按照布局合理的原則建站，允許競(jìng)爭(zhēng)，凡能提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能、符合法律法規(guī)、能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的法人或自然人均可申請(qǐng)舉辦［5］。亦可以聘請(qǐng)離退休的衛(wèi)生人員或個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)師共同辦站，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向群眾化發(fā)展。街道辦事處和衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)把他們組織起來(lái)，開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。其報(bào)酬、辦公用房及設(shè)施等由政府和辦事處負(fù)責(zé)解決［5］。

3 中美非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行模式的比較

3.1 服務(wù)提供者不同 美國(guó)非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)提供者大多數(shù)是私人營(yíng)業(yè)醫(yī)師;而中國(guó)非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供者主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、機(jī)關(guān)部委、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體開(kāi)辦的社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生或私人營(yíng)業(yè)醫(yī)師。

3.2 服務(wù)內(nèi)容不同 美國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容包含預(yù)防、醫(yī)療、護(hù)理3大部分，基本與我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作所倡導(dǎo)的“六位一體”功能一致，但美國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將長(zhǎng)期護(hù)理和家庭保健作為其主要內(nèi)容，其服務(wù)的精益求精受人稱頌。

3.3 醫(yī)生收入來(lái)源不同 在美國(guó)，醫(yī)生收入與服務(wù)量直接相關(guān)，患者與醫(yī)生間完全建立在信任的基礎(chǔ)上，如果醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度欠佳或者醫(yī)療技術(shù)不能使患者滿意，他就可能失去他的患者，其醫(yī)療收入將受到影響。而中國(guó)，尤其是非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的從業(yè)人員，他們中大部分的工資和福利由主辦單位支付，缺少激勵(lì)機(jī)制。

3.4 體系完善程度不同 美國(guó)歷經(jīng)幾十年建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系十分成熟;而國(guó)內(nèi)的體系才經(jīng)歷十幾年時(shí)間，在理論探討、制度設(shè)計(jì)、基礎(chǔ)建設(shè)等方面與目標(biāo)存在很大的差距，體系不夠完善。

3.5 隸屬關(guān)系不同 美國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的隸屬機(jī)構(gòu)比較明確，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院處于平等的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系，同屬衛(wèi)生行政部門主管，其醫(yī)療市場(chǎng)管理主要采取市場(chǎng)調(diào)節(jié)為主。而中國(guó)非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，要接受衛(wèi)生行政部門、主辦機(jī)構(gòu)、藥品監(jiān)管部門、社管中心等多頭管理，不利于機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

3.6 供給與需求是否匹配 在美國(guó)，供給與需求基本匹配;而國(guó)內(nèi)，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)資源的質(zhì)量過(guò)低，相對(duì)于需要承擔(dān)的任務(wù)來(lái)說(shuō)呈現(xiàn)“小馬拉大車”的局面。我國(guó)絕大部分城鎮(zhèn)地區(qū)，缺乏獨(dú)立行醫(yī)的社區(qū)全科醫(yī)生，本來(lái)可以承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一、二級(jí)區(qū)域中心醫(yī)院和分散在各企事業(yè)單位的醫(yī)院和診所，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不到和缺乏有效的轉(zhuǎn)診制度，其資源被大量閑置。其結(jié)果是，本來(lái)可以在社區(qū)就診的80%患者 (大都是常見(jiàn)病和慢性病)，被迫流向大中型綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院。據(jù)調(diào)查顯示，所有患者中只有約5%的需要?？漆t(yī)生診治，而人群中90%以上的健康問(wèn)題可通過(guò)訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生來(lái)解決［6］。

3.7 外部環(huán)境差異較大 國(guó)外居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的接受程度遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)居民，國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)作為國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的基礎(chǔ)地位已得到穩(wěn)固，國(guó)內(nèi)實(shí)踐難度較大，而且由于衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的多主體利益博弈行為，存在行業(yè)保護(hù)現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)未能獲得有利的外部環(huán)境。

表1 中美非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)比較Table 1 Comparison of non－government community health service system in China and USA

4 中美非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行模式比較對(duì)我國(guó)的啟示

4.1 研究制定非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)配套政策 積極爭(zhēng)取政府的支持，協(xié)調(diào)財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障、教育、醫(yī)療等有關(guān)部門，制定比較完善的相關(guān)配套政策，充分保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在和發(fā)展的空間。如:美國(guó)聯(lián)邦政府制定了《醫(yī)療保障方案》，為65歲以上的老人和窮人提供衛(wèi)生服務(wù)資金，以保護(hù)他們巨大的醫(yī)藥開(kāi)支，該項(xiàng)計(jì)劃所需資金由有工作的市民工資稅提供。

4.2 加快培養(yǎng)高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員 借鑒于國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，一方面建立比較嚴(yán)格的人員準(zhǔn)入制度和激勵(lì)機(jī)制，將優(yōu)秀人才引進(jìn)社區(qū);另一方面加強(qiáng)在職人員的培訓(xùn)，加大全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，避免和糾正全科醫(yī)師重醫(yī)輕防現(xiàn)象。高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的保證，同時(shí)為確立全科醫(yī)生首診制度奠定了基礎(chǔ)。

4.3 多渠道獲取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資金 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展需要一定的資金做保障，在中國(guó)非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得到政府的財(cái)政補(bǔ)助有限，很難滿足其發(fā)展的需要。在這方面可以借鑒外國(guó)經(jīng)驗(yàn)，財(cái)政撥款可以作為財(cái)政來(lái)源的主渠道，還可以像美國(guó)一樣通過(guò)有工作的市民工資稅獲得，并盡量用法律條文固定;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還可以通過(guò)自身的創(chuàng)收獲得一定的收入;還可以向企事業(yè)單位、社會(huì)組織等爭(zhēng)取支持。

4.4 建立和完善雙向轉(zhuǎn)診制度 首先，衛(wèi)生行政部門要制定符合本地區(qū)實(shí)際情況、完善統(tǒng)一的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍、診療體系，規(guī)定不同病種轉(zhuǎn)診的條件、程序與監(jiān)督方法等，并且負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的合理布局和分配，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。其次，合理調(diào)整轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)濟(jì)利益，轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)之間要建立能夠接受的轉(zhuǎn)診利益規(guī)范，如簽訂轉(zhuǎn)診合同、轉(zhuǎn)診協(xié)議等，明確雙方責(zé)權(quán)利，利用轉(zhuǎn)診制度調(diào)整轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。再次，建立適宜的轉(zhuǎn)診管理與監(jiān)督組織，監(jiān)督部門定期對(duì)醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行考核［7］。

4.5 完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要支撐 健康保險(xiǎn)制度的規(guī)范作用，如:美國(guó)的各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度大多以“疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn) (DRGs)”作為管理和報(bào)銷的重要依據(jù)，明確規(guī)定了各種疾病的住院指征和時(shí)間周期，即某種疾病或手術(shù)，到了一定的康復(fù)階段或住院時(shí)間，患者必須轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或回家接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。否則，超過(guò)規(guī)定時(shí)間的住院費(fèi)用由患者自付［7］。

4.6 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè) 我國(guó)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定位于“六位一體”，這符合我國(guó)的國(guó)情，國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)也證明這是正確的發(fā)展方向。但是在實(shí)際工作中國(guó)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展項(xiàng)目不僅遠(yuǎn)未滿足居民的實(shí)際需要，而且功能發(fā)揮的地域差異較大。我們要借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，深化衛(wèi)生體制改革，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，完善服務(wù)功能，豐富服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，不斷滿足社區(qū)居民日益增長(zhǎng)的健康需求。對(duì)比中美非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行模式，借鑒國(guó)外成熟的經(jīng)驗(yàn)，我們應(yīng)當(dāng)落實(shí)相關(guān)配套政策，完善服務(wù)體系，爭(zhēng)取財(cái)政支持，建立規(guī)范的全科人才培養(yǎng)體系，在全社會(huì)營(yíng)造關(guān)心和支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的良好氛圍，走出一條既借鑒國(guó)外成熟經(jīng)驗(yàn)，又有自主創(chuàng)新，既能滿足居民衛(wèi)生需求，又能充分利用、調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源，建設(shè)具有中國(guó)特色的非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展道路。

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