小兒危重病例評(píng)分在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)出決策中的應(yīng)用

邱慧明，黃 昀

兒童重癥監(jiān)護(hù)病房 (pediatric intensive care unit，PICU)救治水平的高低常被看作一家醫(yī)院兒科疾病搶救治療水平的標(biāo)志，但是PICU對(duì)醫(yī)療資源消耗大，成本高昂，因此評(píng)價(jià)療效與PICU轉(zhuǎn)出決策之間的關(guān)系以提高PICU的工作效益、減輕社會(huì)和患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)成非常必要。

小兒危重病例評(píng)分 (草案) (pediatric clinical illness score，PCIS)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)急診學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)會(huì)兒科學(xué)組于1995年制定，是國(guó)內(nèi)目前應(yīng)用最廣泛的兒童危重癥評(píng)分方法，PCIS采用生理學(xué)評(píng)分法，共10項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)，分3檔: ＞80分為非危重，80～71分為危重，≤70分為極危重［1］。PCIS目前主要應(yīng)用于危重癥患兒的病情評(píng)估、死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)以及院間轉(zhuǎn)運(yùn)指征的判斷方面［2－3］。經(jīng)過10余年的應(yīng)用，PCIS在危重患兒病情評(píng)估方面的效能得到了有效證實(shí)，因此將其作為PICU轉(zhuǎn)出決策的重要參考標(biāo)準(zhǔn)有一定的合理性和可行性。本研究通過對(duì)本院2007—2008年P(guān)ICU轉(zhuǎn)至普通病房的277例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性評(píng)估，分析轉(zhuǎn)出時(shí)PCIS不同評(píng)分等級(jí)與患兒預(yù)后及費(fèi)用之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007—2008年入我院PICU第1個(gè)12 h PCIS回顧性評(píng)分為61～70分，治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)至普通病房的277例患兒作為研究對(duì)象，其中男153例，女124例，年齡1個(gè)月 ～13.8歲?；A(chǔ)疾病為肺炎、中毒性菌痢、顱內(nèi)感染、中毒、敗血癥、先天性心臟病、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、氣道梗阻、顱內(nèi)出血等。

1.2 評(píng)分方法 PCIS采用生理學(xué)評(píng)分法，按心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、血鉀、血鈉、血 pH值、血肌酐或尿素氮、血紅蛋白值、有無應(yīng)激性潰瘍出現(xiàn)及腸麻痹共10項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。

1.3 分組 對(duì)277例患兒轉(zhuǎn)出時(shí)病情行PCIS回顧性評(píng)分，最高96分，最低72分，以10分為一檔進(jìn)行分組分析。其中70～79分組66例，80～89分組151例，90～99分60例。各組性別、年齡具有均衡性。

1.4 觀察指標(biāo) 重回ICU率:指轉(zhuǎn)入普通病房后病情加重，再次轉(zhuǎn)入PICU的患者比率。住院總時(shí)間:入院至出院時(shí)間，包括PICU及普通病房的總住院時(shí)間，單位為天。住院總費(fèi)用:PICU及普通病房合計(jì)診療費(fèi)用，單位為元。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用 (±s)表示，組間比較采用 one－way ANOVA方差分析，若方差齊采用LSD檢驗(yàn)，方差不齊則采用Tamhane's T2檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

70～79分組患兒重回PICU率最高(24.24%)，明顯高于 80～89分組(7.28%)和90～99分組 (6.67%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);80～89分組和90～99分組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。80～89分組總住院時(shí)間較70～79分組和90～99分組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);70～79分組和90～99分組總住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。80～89分組總住院費(fèi)用較70～79分組和90～99分組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);70～79分組和90～99分組總住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和兒童醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院建立了PICU，有越來越多的危重癥患兒經(jīng)過PICU的治療轉(zhuǎn)危為安，但是由于PICU特殊的高成本性，因此隨之而來的，是危重癥患兒的治療費(fèi)用直線上升。如何降低ICU費(fèi)用，得到越來越多的關(guān)注［4］。選擇恰當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)來判斷患兒病情已好轉(zhuǎn)至可轉(zhuǎn)普通病房的程度，對(duì)于通過減少PICU入住時(shí)間以降低救治費(fèi)用、減輕患兒家庭負(fù)擔(dān)具有重要意義。

3.1 轉(zhuǎn)出PICU時(shí)PCIS評(píng)分與預(yù)后 本研究結(jié)果顯示，患兒轉(zhuǎn)出PICU時(shí)，其預(yù)后與當(dāng)時(shí)的PCIS評(píng)分高低密切相關(guān)。在當(dāng)時(shí)評(píng)分為＜80分的患兒中，因病情反復(fù)，重新轉(zhuǎn)回PICU者占24.24%，遠(yuǎn)高于評(píng)分為80～89分組及90～99分組患兒，但是，評(píng)分80～89分組患兒的重回ICU率與90～99分組患兒并無明顯差異，表明當(dāng)患兒PCIS評(píng)分≥80分時(shí)，可以考慮轉(zhuǎn)至普通病房。

表1 不同PCIS評(píng)分患兒重回ICU率、總住院時(shí)間及總住院費(fèi)用比較Table 1 Comparison of PICU re－admission rates，total hospitalization time and total cost among patients with different PCIS scores

3.2 轉(zhuǎn)出PICU時(shí)PCIS評(píng)分與總住院時(shí)間及費(fèi)用 本研究結(jié)果顯示，患兒總住院時(shí)間及費(fèi)用與轉(zhuǎn)出PICU時(shí)的PCIS評(píng)分高低密切相關(guān)。評(píng)分較低 (＜80分)時(shí)即轉(zhuǎn)出PICU的患兒，其總住院時(shí)間及費(fèi)用并沒有明顯降低，甚至較≥80分的患兒高，說明任何試圖通過減少PICU入住時(shí)間以降低PICU費(fèi)用，從而減少總住院時(shí)間、降低總住院費(fèi)用的努力必須建立在患兒病情真正得到改善的基礎(chǔ)上，即以PCIS評(píng)分來衡量，患兒已處于較高評(píng)分時(shí) (≥80分)，若一味為了追求降低費(fèi)用而在評(píng)分較低 (＜80分)時(shí)即轉(zhuǎn)至普通病房，有可能導(dǎo)致病情遷延、反復(fù)，反而導(dǎo)致總住院時(shí)間及費(fèi)用增加。另一方面，一味追求高PCIS評(píng)分值亦會(huì)增加總住院時(shí)間及費(fèi)用，從而給患兒家庭帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)寶貴的PICU醫(yī)療資源。

綜上所述，當(dāng)PICU的患兒PCIS評(píng)分值達(dá)到≥80分時(shí)，可以考慮轉(zhuǎn)至普通病房，這樣既保證了預(yù)后，亦能最大限度地降低患兒總住院時(shí)間及費(fèi)用，減輕患兒家庭負(fù)擔(dān)，使寶貴的PICU醫(yī)療資源得到合理利用。當(dāng)然，任何評(píng)分都有其局限性，在最終做出轉(zhuǎn)出決策時(shí)，并不能僅機(jī)械依據(jù)該評(píng)分，尚需考慮患兒的病情整體情況及家屬的治療意愿等因素。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)急救學(xué)組.小兒危重病例評(píng)分法 (草案)［J］.中華兒科雜志，1995，33(6):371－373.

2 宋春蘭.小兒危重病例評(píng)分法在危重患兒全身炎癥反應(yīng)綜合征中的應(yīng)用216例分析［J］.中國(guó)誤診醫(yī)學(xué)雜志，2007，7(27):6608－6609.

3 馬文成，石國(guó)光，嚴(yán)建江.小兒危重病例評(píng)分法在危重兒童院間轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用 ［J］.中國(guó)婦幼保健，2005，20(21):2800－2802.

4 姜東輝，萬獻(xiàn)堯.如何降低ICU費(fèi)用——規(guī)范ICU的建設(shè)和管理［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2006，27(2):13－15.