帶滌綸套中心靜脈導管在糖尿病腎病血液透析患者中的失功率及影響因素研究

杜 淵，杜浩昌，李春慶，陳高翔

血管通路是維持性血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)患者的生命線，功能良好的血管通路關(guān)系著患者的透析質(zhì)量［1］。糖尿病腎病 (DN)為糖尿病常見并發(fā)癥之一，在美國已成為終末期腎病 (end stage of renal disease，ESRD)的最主要原因［2］。該類患者由于血管條件差、心功能不全等原因，往往不能建立動靜脈內(nèi)瘺或內(nèi)瘺容易失功，中心靜脈留置帶滌綸套的長期導管便成為重要的血管通路選擇。但長期導管的主要并發(fā)癥——導管功能不良發(fā)生率 (導管失功率)較高，臨床處理較為困難，已經(jīng)成為該類患者透析質(zhì)量下降或退出透析的主要原因。因此，探討DN行MHD患者導管失功的危險因素對延長導管使用壽命具有重要意義。本研究對34例以右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期導管為透析通路的DN患者的臨床資料進行分析，探討DN行MHD透析患者長期導管的失功率及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年4月—2011年4月在我院利用長期留置導管 (帶滌綸套中心靜脈導管)行MHD的DN患者34例為研究對象。采用頂端階梯式 (型號Permacath、Mahurkar)或頂端分裂式 (型號Hemosplit)帶滌綸套雙腔導管，均為第1次置管，且導管失功時間在術(shù)后2周以后，其中男18例，女16例，年齡31～85歲，平均 (63.8±11.1)歲。

1.2 帶滌綸套導管留置和肝素封管方法 將帶滌綸套雙腔導管 (均為直管)經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈，應用Seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴張導管置管法置入。調(diào)整導管尖端位于胸骨右緣第3～4肋間。皮下導管部分 (即皮下隧道)長10～15 cm，滌綸套距導管皮膚出口處2～3 cm。留置導管手術(shù)均在血液透析前1天施行。每次血液透析結(jié)束后，導管腔內(nèi)按導管所標刻度用肝素封管，我院血透室2010年前予稀肝素 (500～1 000 U/ml)封管，2010年起予純肝素 (6 125 U/ml)封管。

1.3 觀察指標 觀察置管后導管是否出現(xiàn)功能不良 (連續(xù)3次血流量低于200 ml/min，需要調(diào)整體位、反接透析管路、甚至溶栓治療等干預措施)，計算長期導管失功率和導管障礙率(發(fā)生導管障礙例次與導管使用日的比，表達為例次/1 000導管日);并根據(jù)導管功能是否不良將其分成失功組和非失功組。記錄兩組患者的一般資料:年齡、性別、帶長期導管透析齡、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù) (BMI);實驗室指標:血紅蛋白(Hb)、血細胞比容 (Hct)、血小板 (Plt)、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、清蛋白 (Alb)、空腹血糖 (FBG)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、超敏C反應蛋白 (hs－CRP)、活化部分凝血活酶時間 (APTT)、D－二聚體 (D－D) (上述項目，非失功組取最近的測定值，失功組取失功當時的測定值);導管和肝素封管情況:臨時導管留置時間、長期導管外接頭位置、長期導管種類、肝素封管濃度;透析指標和治療藥物:尿素清除指數(shù) (Kt/V)(取值要求同實驗室指標)、透析相關(guān)低血壓 (IDH)發(fā)生率、是否口服抗凝藥物 (OAD，阿司匹林或華法林)等。

2 結(jié)果

2.1 長期導管失功率 34例患者中有15例出現(xiàn)導管功能不良，其余19例血流通暢，導管失功率為44.1%，出現(xiàn)導管功能不良的時間為16～752 d。導管障礙率為1.37例次/1 000導管日。

2.2 失功組與非失功組患者的一般資料比較 兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、糖尿病病程、BMI、帶管透析齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.3 兩組生化指標、凝血功能以及透析相關(guān)參數(shù)比較 失功組和非失功組患者的 Hb、Hct、Plt、TC、TG、Alb、FBG、HbA1c、APTT、D－D、Kt/V比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);失功組IDH發(fā)生率高于非失功組，但差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);失功組的hs－CRP水平高于非失功組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01，見表2)。

表1 兩組患者的一般資料比較 (±s)Table 1 Comparison of the general information of patients between two groups

表1 兩組患者的一般資料比較 (±s)Table 1 Comparison of the general information of patients between two groups

注:△為 χ2值

組別 例數(shù) 性別(男/女)年齡(歲)糖尿病病程(年)BMI(kg/m2)帶管透析齡(月)非失功組 19 8/7 64.2±12.9 14.40±7.19 21.56±3.07 16.71±19.62失功組 15 10/9 53.4±8.8 16.57±8.73 21.03±2.90 8.67±8.41 t(χ2)－0.21 0.80 0.72 －1.48 P值值 0.01△0.96 0.84 0.43 0.61 0.15

表2 兩組患者的生化指標、凝血功能及透析相關(guān)參數(shù)比較 (±s)Table 2 Comparison of indicators of biochemistry，thrombin and hemodialysis parameters between two groups

表2 兩組患者的生化指標、凝血功能及透析相關(guān)參數(shù)比較 (±s)Table 2 Comparison of indicators of biochemistry，thrombin and hemodialysis parameters between two groups

注:Hb=血紅蛋白，Hct=血細胞比容，Plt=血小板，F(xiàn)BG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，Alb=清蛋白，TC=血清總膽固醇，TG=三酰甘油，hs－CRP=超敏C反應蛋白，IDH=透析相關(guān)低血壓，Kt/V=尿素清除指數(shù)，APTT=活化部分凝血活酶時間，D－D=D－二聚體

組別 Hb(g/L)Hct(%)Plt(×109/L)FBG(mmol/L)HbA1c(%)Alb(g/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)hs－CRP(mg/L) Kt/V IDH(%)APTT(s)D－D(μg/ml)非失功組 94.9±16.3 28.1±4.9 165±73 7.35±4.63 6.24±1.04 35.67±5.69 4.48±1.471.44±0.79 7.13±7.30 1.52±0.26 19.4±19.0 30.51±7.10 0.21±0.20失功組 99.9±16.0 29.6±5.1 197±105 8.98±3.04 6.05±0.35 35.21±5.43 4.46±0.871.47±0.85 18.38±10.61 1.38±0.2430.3±19.8 31.85±6.37 0.26±0.21 t 值0.87 0.86 1.06 1.14 －0.48 －0.25 －0.03 0.10 3.60 14 0.12 0.71 0.71－1.53 1.60 0.39 0.39 P值 0.39 0.40 0.30 0.26 0.64 0.80 0.98 0.92 0.001 0.

2.4 導管特征和肝素封管情況比較 失功能組臨時導管留置時間為 (58.87±34.83)d，長于非失功組的 (31.32±38.29)d，差異有統(tǒng)計學意義 (t=2.167，P=0.038);外接動脈接頭在導管內(nèi)側(cè)者失功組有6例 (40.0%)，非失功組有15例 (78.9%)，失功組要低于非失功組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.034);失功能組有2例 (13.3%)采用純肝素封管，非失功組有11例 (57.9%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.013);導管類型:失功組采用頂端階梯式導管和頂端分裂式導管者分別為10例和5例，非失功組分別為13例和6例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.43);失功組有2例(13.3%)患者口服抗凝藥物，非失功組有6例 (31.6%)，差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.257)。

2.5 影響長期導管失功的獨立危險因素二分類Logistic回歸分析 以臨時導管留置時間、長期導管外接頭位置、肝素封管濃度、hs－CRP為自變量，長期導管功能為因變量行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示hs－CRP升高是影響長期導管失功的獨立危險因素 (見表4)。

表3 二分類Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis

3 討論

中心靜脈留置帶滌綸套的長期導管目前在MHD應用較多，在美國透析人群中，使用長期留置導管患者占14.0%～17.5%［3］。長期導管的最常見并發(fā)癥是導管失功。術(shù)后即刻或早期失功主要是技術(shù)操作問題，不在我們研究之列，臨床上更常見的是遠期導管失功，其主要表現(xiàn)是在導管正常使用一段時間 (一般定義2周)后，出現(xiàn)血流不暢，需要調(diào)整體位、反接透析管路、甚至溶栓治療等干預措施。有研究將連續(xù)3次血流量低于200 ml/min定義為導管失功［4］。本研究采用此診斷標準。在美國長期留置導管人群中，導管失功率可高達30%以上［5］，但有關(guān)DN患者長期導管失功率的研究不多，本研究結(jié)果顯示，在利用長期留置導管行MHD的34例DN患者中，導管失功率為44.1%，該數(shù)據(jù)說明DN患者的長期導管失功率可能要高于一般血透人群。本研究中兩組Kt/V均＞1.2，均能滿足透析要求，雖失功組的Kt/V低于非失功組，但組間差異無統(tǒng)計學意義，導管功能狀態(tài)對透析充分性的影響有待于更大樣本量的研究證實。非失功組帶管透析齡大于失功組，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究樣本量不夠大有關(guān)，亦可能提示長期導管失功現(xiàn)象存在于DN透析治療全過程，與帶管透析齡關(guān)系不大。

本研究對失功組和非失功組患者的導管特征、實驗室指標及透析相關(guān)參數(shù)進行觀察發(fā)現(xiàn)，失功組的hs－CRP、臨時導管留置時間明顯高于非失功組，而外接動脈頭在導管內(nèi)側(cè)者的比例及采用純肝素封管者的比例明顯低于非失功組;而兩組患者在年齡、性別、糖尿病病程、BMI、貧血指標、其他血生化指標、凝血指標及長期導管種類、Kt/V、IDH發(fā)生率、是否口服抗凝藥物等方面無明顯差異，與導管失功無明顯相關(guān)性。這與國外報道相似［6］。

一般認為，長期導管失功主要與血栓和纖維蛋白鞘 (FS)形成有關(guān)，F(xiàn)S通常從靜脈穿刺點生長，并向?qū)Ч芗舛搜由?，最終包裹導管尖端［8］，Suojanen等［7］認為中心靜脈導管的置入打破了纖溶系統(tǒng)的平衡，快速啟動凝血機制和炎癥級聯(lián)反應，而血液透析患者存在凝血及纖溶系統(tǒng)異常，這些都是促進血栓形成的因素。本研究結(jié)果顯示失功組臨時導管留置時間要長于非失功組，分析可能是由于臨時導管置入后通過上述原因激活了凝血系統(tǒng)，并且隨著留置時間的延長，形成血栓和FS的概率增大，導致了長期導管的失功。

hs－CRP是一種炎癥標志物，刺激內(nèi)皮細胞表達細胞間黏附分－1(ICAM－1)、血管細胞間黏附分子－1(VCAM－1)，刺激單核細胞釋放白介素－1B(IL－1B)、腫瘤壞死因子－2(TNF－2) 和表達組織因子 (TF)［9－10］，TF具有促凝活性，是啟動血栓形成的關(guān)鍵性因子。hs－CRP還可以通過其他途徑，直接或間接地促進血栓形成［11－13］;DN血透患者慢性微炎癥狀態(tài)普遍存在，hs－CRP可較好地反映血透患者的微炎癥狀態(tài)［14－15］，所有這些因素均易導致MHD患者的長期導管形成血栓而使導管失功。本研究結(jié)果顯示hs－CRP升高與導管失功獨立相關(guān)，支持上述觀點。

為預防長期導管血栓形成，血透結(jié)束后肝素封管是主要的方法，但最佳肝素封管濃度目前尚無定論，國內(nèi)有報道低濃度肝素封管可以適用于多數(shù)長期導管血透患者，Power等［16］采用純肝素封管并取得較好效果，國內(nèi)崔文鵬等［17］的Meta分析表明，純肝素封管可以有效降低導管血栓發(fā)生率、感染率，延長導管留置時間，且不增加出血風險。本研究結(jié)果顯示非失功組用純肝素封管的比例要明顯高于失功組，這提示純肝素封管預防DN透析患者長期導管失功的效果要好于稀肝素封管，有一定推廣價值。

長期導管外接頭位置對導管功能的影響報道不多，葉朝陽［18］認為完成隧道后須使動脈外接頭靠近中線方向 (長期導管內(nèi)側(cè))，本研究結(jié)果顯示，非失功組動脈外接頭靠內(nèi)側(cè)者的比例為78.9%，明顯高于失功組的40.0%，分析這可能與動脈外接頭置于內(nèi)側(cè)更容易與靜脈壁隔離，不易產(chǎn)生貼壁現(xiàn)象和血栓形成等原因有關(guān)。

IDH發(fā)生主要與有效血容量不足有關(guān)，本研究中失功組IDH發(fā)生率高于非失功組，可能與失功組患者在透析間期容量負荷較低，透析脫水導致血液進一步濃縮易形成血栓有關(guān);同時也與容量負荷低導致中心靜脈充盈差，導管與中心靜脈管壁貼壁嚴重，甚至造成中心靜脈附壁血栓形成等因素有關(guān)。但組間差異無統(tǒng)計學意義，與病例樣本數(shù)量較小可能有關(guān)。要探明IDH和長期導管失功的相關(guān)性有待于進一步的大樣本研究。

綜上，鑒于DN的臨床特殊性，中心靜脈長期留置導管在該類患者中的應用越來越廣泛，為了維護導管功能和延長其使用壽命，臨床上應盡量縮短臨時透析管的留置時間，同時保持動脈外接頭靠中線方向，予純肝素導管封管，特別是降低患者的hs－CRP水平，以期減少導管失功發(fā)生，保證透析過程順利進行，進而提高透析患者的生活質(zhì)量。

1 葉朝陽.血液透析血管通路//王質(zhì)剛.血液凈化學［M］.2版.北京:北京科學技術(shù)出版，2003:107－112.

2 Crool ED，Patel SR.Diabetic nephropathy in African－American patients［J］.Curr Diab Rep，2004，4(6):452－461.

3 Tanriover B，Carlton D，Saddekni S，et al.Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters:comparison of two treatment strategies ［J］.Kidney Int，2000，57(2):2151 －2155.

4 Dogra GK，Herson H，Hutchison B，et al.Prevention of tunneled hemodialysis catheter－related infections using catheter－restricted filling with gentamicin and citrate:A randomized controlled study［J］.J Am Soc Nephrol，2002，13(8):2133 －2139.

5 Alomari AI，F(xiàn)alk A.The natural history of tunneled hemodialysis catheters removed or exchanged:a singleinstitution experience［J］.J Vasc

Interv Radiol，2007，18(2):227 －235.

6 Osmic I，Resic H，Barhawi H，et al.Central venous catheters for haemodialysis and optimal blood flow ［J］.Med Arh，2006，60(4):237－239.

7 Suojanen JN，Brophy DP，Nasser I.Thrombus on indwelling central venous catheters:the histopathology of"Fibrin sheaths" ［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2000，23(3):194 －197.

8 Hoshal VL Jr，Ause RG，Hoskins PA.Fibrin sleeve formation on indwelling subclavian central venous catheters［J］.Arch Surg，1971，102(4):353－258.

9 Pasceri V，Willerson JT，Yeh ET.Direct proinflammatory effect of C －reactive protein on human endothelial cells［J］.Circulation，2001，104(9):46.

10 Paffen E，Vos HL，Bertina RM.C－reactive protein does not directly induce tissue factor in human monocytes［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2004，24(5):975 －981.

11 Danenberg HD，Kantak N，Grad E，et al.C －reactive protein promotesmonocyte－platelet aggregation:an additional link to the inflammatory－thrombotic intricacy［J］.European Journal of Haematology，2007，78(3)，246－252.

12 Etty Grad，Mordechai Golomb，John A Lawson，et al.C － reactive protein accelerates thrombosis by modulating arachidonic acid－cyclooxygenase pathways［J］.Circulation，2007，116:4.

13 Bicheng Nan，Hui Yang，Shaoyu Yan，et al.C － reactive protein decreases exp ression of thrombomodulin and endothelial protein C receptor in human endothelial cells［J］.Surgery，2005，138(2):212－222.

14 Wanner C，Zimmermann J，Schwedler S，et al.Inflammation and cardiovascular risk in dialysis patients ［J］.Kindey Int，2002，61:99－102.

15 李華青.糖尿病腎病尿毒癥期的血液透析治療體會［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(2):178.

16 Power A，Duncan N，Singh SK，et al.Sodium citrate versus heparin catheter locks for cuffed central venous catheters:a single－center randomized controlled trial［J］.Am J Kidney Dis，2009，53(6):1034－1041.

17 崔文鵬，杜冰，周文華，等.血液透析患者中心靜脈導管純肝素封管可行性的系統(tǒng)評價 ［J］.中國血液凈化，2011，10(2):67－70.

18 葉朝陽.帶滌綸套中央靜脈留置導管的選擇應用與并發(fā)癥防治［J］.中國血液凈化，2007，6(7):365－368.