硬膜外小劑量嗎啡聯(lián)合靜脈地佐辛與舒芬太尼用于食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察

上官明化 謝愛軍 李育蓉 魏秀吾

福建省三明市第二醫(yī)院（福建醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)基地）麻醉科，福建三明 366000

手術(shù)后疼痛是指手術(shù)后即刻發(fā)生的臨床最常見也最需緊急處理的急性傷害性疼痛[1]，可持續(xù)7 d以上，若控制不佳或精神抑郁甚至可能發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛。術(shù)后疼痛會增加氧耗量，影響心血管、呼吸、消化、泌尿等各項(xiàng)機(jī)體功能，嚴(yán)重影響患者身體健康及術(shù)后康復(fù)。嗎啡和舒芬太尼均是臨床常用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，常用于治療中重度的急性疼痛，有研究表明復(fù)合嗎啡與舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠起到完善早期鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用[2]。地佐辛是較新的混合型阿片受體激動拮抗劑，目前有研究表明，地佐辛與嗎啡或芬太尼聯(lián)合應(yīng)用是較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案[3-4]，但綜合嗎啡、舒芬太尼及他佐辛的研究還很少。在術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識的指導(dǎo)下，本院以48例擇期食管癌根治術(shù)患者為研究對象，觀察硬膜外小劑量嗎啡聯(lián)合靜脈地佐辛與舒芬太尼多模式鎮(zhèn)痛方案用于食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年12月本院收治的48例擇期食管癌根治術(shù)患者為研究對象，其中，男29例，女19例；年齡 41～73歲，平均 56.4歲；體重 55～72 kg；ASA 均為Ⅰ～Ⅱ級；排除合并有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或近期有阿片類藥物用藥史的患者。所有患者依據(jù)就診時間隨機(jī)分為對照組24例和觀察組24例，兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

采用雙盲對照研究，所有患者均采用硬膜外聯(lián)合靜脈的多模式鎮(zhèn)痛方法。所有患者均進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺、有創(chuàng)動脈測壓，成功后進(jìn)行靜脈麻醉；硬膜外麻醉操作視患者臥位為右側(cè)，穿刺位置為T6～7椎間隙，常規(guī)向頭端置管4 cm，待注入嗎啡。對照組：術(shù)畢15 min時硬膜外單次注入嗎啡1 mg+0.9%氯化鈉注射液5 mL，術(shù)后靜脈以PCA 2 mL/h輸注舒芬太尼100 μg+咪唑安定3 mg+托烷司瓊5 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。觀察組：操作及時間與對照組相同，硬膜外單次注入嗎啡1 mg+0.9%氯化鈉注射液5 mL，靜脈以PCA 2 mL/h輸注舒芬太尼100 μg+地佐辛10 mg+咪唑安定3 mg+托烷司瓊5 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h的鎮(zhèn)痛效果，采用視覺模擬評分（VAS評分）來評判，0分和10分分別代表無痛和最劇烈的疼痛，具體評分標(biāo)準(zhǔn)及表現(xiàn)見表1。同時密切觀察并記錄兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

表1 視覺模擬評分具體標(biāo)準(zhǔn)及表現(xiàn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較

兩組患者術(shù)后均取得了較好的鎮(zhèn)痛效果，兩組術(shù)后6、24、48 h的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但12 h時的VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 術(shù)后不同時間兩組患者的VAS評分（n）

2.2 不良反應(yīng)

記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)嗜睡、惡心嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，見表3。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況（n）

3 討論

嗎啡和舒芬太尼都是μ阿片受體激動劑，研究中經(jīng)硬膜外給予的嗎啡的直接作用靶點(diǎn)是背角特異性的阿片受體，從而產(chǎn)生中樞性的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。腦脊液中的嗎啡將在注入硬膜外后的約3 h達(dá)到高峰，起效較慢但藥效作用持久。與此同時嗎啡可能帶來劑量依賴性的呼吸抑制等不良反應(yīng)[5]。舒芬太尼有靜脈和硬膜外鎮(zhèn)痛等多種用法，與嗎啡不同，舒芬太尼具有親脂特性，與μ阿片受體有更高的親和力，起效更快。故臨床有將嗎啡與舒芬太尼聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的方案，完善早期鎮(zhèn)痛的同時延長鎮(zhèn)痛時間。但二者合用尤其是劑量較高時往往會帶來較多的副作用[6]。

地佐辛是較新的阿片受體混合激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體產(chǎn)生強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，具有起效快且鎮(zhèn)痛時間長的藥代動力學(xué)特征。同時它對μ阿片受體具有激動-拮抗雙重作用，有效降低了呼吸抑制和成癮等不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]。有研究將地佐辛復(fù)合芬太尼用于高齡患者腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，表明聯(lián)用地佐辛組的鎮(zhèn)靜效果更好、不良反應(yīng)更少[8]。為了保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果而大幅增加嗎啡或舒芬太尼用量的做法是不可取的，本研究采用硬膜外小劑量嗎啡聯(lián)合靜脈地佐辛和舒芬太尼用于食管癌患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，從VAS評分反應(yīng)的鎮(zhèn)痛效果看，觀察組在術(shù)后12 h時間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組 （P<0.05），其他時間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以看出聯(lián)用了地佐辛組患者鎮(zhèn)痛效果達(dá)到優(yōu)良的例數(shù)在各個時間點(diǎn)均高于對照組。同時觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（16.7%）明顯低于對照組（54.2%），這可能與地佐辛選擇性激動μ2阿片受體有關(guān)，呼吸抑制、惡心嘔吐等現(xiàn)象均有不同程度的減輕。

綜上，硬膜外應(yīng)用小劑量嗎啡聯(lián)合靜脈舒芬太尼及地佐辛的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方案在保證優(yōu)良鎮(zhèn)痛效果的同時，有效減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

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