“一護一患”護理模式對維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響

李晶，彭慶，謝于惠，祝衛(wèi)紅，董小慧，萬啟軍，何永成

(深圳市第二人民醫(yī)院腎內科，廣東深圳518035)

“一護一患”護理模式對維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響

李晶，彭慶，謝于惠，祝衛(wèi)紅，董小慧，萬啟軍，何永成

(深圳市第二人民醫(yī)院腎內科，廣東深圳518035)

目的探討“一護一患”護理模式對維持性血液透析(MHD)患者鈣磷代謝的影響。方法隨機抽取在本院正規(guī)血液透析3個月以上穩(wěn)定的MHD患者100例為研究對象，研究之初斷面統(tǒng)計患者的血鈣、血磷、血甲狀旁腺激素(PTH)水平、鈣磷乘積。隨后對這100例患者以“一護一患”的護理管理模式進行管理，隨訪并指導半年，護理干預結束時再次統(tǒng)計患者的血鈣、血磷、血PTH水平、鈣磷乘積情況，并進行前后自身對照統(tǒng)計分析。結果經(jīng)過“一護一患”護理管理后血液透析患者的血磷水平顯著低于護理干預前[(1.80±0.28)mmol/L vs(2.09±0.44)mmol/L]、鈣磷乘積水平顯著低于護理干預前[(3.88±0.85)mmol2/L2vs(4.63±1.20)mmol2/L2、血PTH水平顯著低于護理干預前[(238.36±33.86)pg/ml vs(314.69±43.26)pg/ml]，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；血鈣水平與護理干預前差異無統(tǒng)計學意義[(2.17±0.23)mmol/L vs(2.20±0.24)mmol/L，P＞0.05)]。結論“一護一患”護理管理模式可以顯著改善維持性血液透析患者的鈣磷代謝，糾正血液透析患者的高磷、高PTH血癥及高鈣磷乘積狀態(tài)。

護理模式；血液透析；高磷血癥

據(jù)2004年美國腎臟病數(shù)據(jù)庫的報告，近50%的血液透析患者死于心血管疾病，而高磷血癥和鈣磷乘積升高可增加血液透析患者的發(fā)病率和病死率[1-2]。Tarrass等[3]報道認為血液透析患者心臟瓣膜鈣化發(fā)生率高達40%，與未發(fā)生鈣化患者相比，鈣化患者血磷明顯增高。Ishimura等[4]報道認為血磷增高是血液透析患者頸動脈內膜—中膜增厚的獨立危險因素。Achinger等[5]研究證實控制高磷血癥能明顯改善血液透析患者的左室重量指數(shù)。因此，科學合理的飲食及用藥指導以控制血液透析患者的高磷血癥顯得十分重要。本研究旨在探討“一護一患”護理管理模式對維持性血液透析(MHD)患者鈣磷代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2010年7月至2010年12月我院血透室行血液透析治療患者100例，男63例，女37例；年齡平均(53.36±17.66)歲；透析時間平均(31.68±21.57)月；費用支付：醫(yī)療保險98例，自費2例；腎功能衰竭的主要原因為：慢性腎小球腎炎86例，多囊腎4例，高血壓腎病3例，糖尿病腎病4例，IgA腎病2例，梗阻性腎病1例。

1.2 納入標準①慢性腎功能衰竭行血液透析治療≥3個月，且每周≥2次的患者；②血磷≥1.78 mmol/L，且正在服用磷結合劑的患者；③年齡≥18歲，意識清楚，自愿參加本研究，有一定的閱讀理解能力。

1.3 排除標準已合并嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤及其他疾病。患者均簽署知情同意書并報院倫理委員會批準。

1.4 研究方法

1.4.1 “一護一患”的內涵“一護一患”是我科血液透析中心提出并用于MHD患者管理的一種管理模式。具體內容包括：每一位血透患者從進入本透析中心開始便指定由一名?？谱o士負責管理，由該?？谱o士在醫(yī)生的指導下具體負責所分管患者及其家屬的健康宣教。宣教內容：內瘺的自我保護、飲食指導、督促各種藥物的使用、指導患者控制透析間期體重的過度增加、普及血液透析相關知識等。宣教方式：給每一位血透患者建立“醫(yī)患聯(lián)系卡”，聯(lián)系卡上面留有該責任醫(yī)師及責任護士的電話號碼，規(guī)定由責任護士每天主動與所分管患者電話聯(lián)系一次，這樣，一方面方便患者在有醫(yī)療需求時能隨時隨地與其責任醫(yī)師及責任護士聯(lián)系，及時獲得各種相關的醫(yī)療幫助。另一方面也方便責任醫(yī)師和責任護士能及時了解并指導所負責的患者在家中的飲食起居及各種治療的執(zhí)行情況；定期(一般1次/月)通過“血透學校”這一平臺，以集中講授的方式，用通俗的語言向患者及家屬普及相關的血液透析知識，以便讓患者從被動接受治療轉為主動參與相關治療。血透學校原則上要求患者自己參加，對行動不便的患者可以由家屬代替，血透學校出勤率一般在85%以上。同時還向患者及家屬不間斷地發(fā)放各種相關的宣教材料，以便患者回家查閱。

1.4.2 監(jiān)測指標血磷、鈣磷乘積、血PTH、血鈣。

2 結果

“一患一護”護理干預后患者血磷、血PTH水平、鈣磷乘積均顯著低于護理干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而護理干預前后血鈣水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 護理干預前后患者血磷、血鈣、血PTH、鈣磷乘積的比較()

表1 護理干預前后患者血磷、血鈣、血PTH、鈣磷乘積的比較()

干預前干預后P值2.20±0.24 2.17±0.23＞0.05 2.09±0.44 1.80±0.28＜0.05 314.69±43.26 238.36±33.86＜0.05 4.63±1.20 3.88±0.85＜0.05

3 討論

腎衰竭時，腎臟排磷顯著減少導致高血磷，高血磷導致鈣磷乘積增高，引起骨外軟組織異常磷酸鈣沉積，而出現(xiàn)全身軟組織，特別是心腦血管系統(tǒng)的異常鈣化和相應的功能失衡[6]。研究證實高磷血癥是心腦血管[7]疾病發(fā)生、發(fā)展和心腦血管急性事件的獨立危險因素，血磷每升高1 mg/dl，急性心肌梗死的危險增加35%。

目前高磷血癥的治療措施主要有限制磷攝入、充分透析、使用磷結合劑以及必要時采用甲狀旁腺切除加自體移植術[4]。飲食控制是控制高磷血癥最基本的措施，K/DQI指南推薦慢性腎功能衰竭患者每天磷攝入應＜700 mg。由于磷幾乎存在于各種食物中，對于透析患者，由于其體內蛋白質消耗過多，需要進行1.2 g/(kg·d)的高蛋白飲食。而蛋白質含磷相對較高，1 g蛋白質含磷10～12 g，要在不影響營養(yǎng)狀況的情況下，盡量減少磷的攝入。我們指導患者忌食或少食富含磷的食物(如貝殼類、堅果類、蝦皮等)及含食品添加劑的食物。食蛋應棄黃；肉及魚類先水煮棄湯后在烹飪，可減少磷的攝入。讓患者每個星期提供飲食記錄，以監(jiān)督患者的飲食情況，進行個性化的指導。

Morey等[8]通過為血液透析患者提供高級飲食指導后3個月發(fā)現(xiàn)，試驗組血磷及鈣磷乘積下降與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，但試驗后6個月，血磷及鈣磷乘積差異無統(tǒng)計學意義。Ford等[9]通過為血液透析高磷血癥患者提供相關知識教育后發(fā)現(xiàn)，與對照組患者比較，試驗組血磷及鈣磷乘積下降，差異均有統(tǒng)計學意義。施月仙等[10]通過為慢性腎衰竭高磷血癥患者提供護士主導的強化教育指導，3個月、6個月后，試驗組患者血磷、鈣磷乘積下降與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義，白蛋白差異無統(tǒng)計學意義。

由于血液透析自身的特點，血液透析患者大部分時間都不與醫(yī)務人員直接接觸，一旦在透析間期內出現(xiàn)任何相關醫(yī)療需求，多數(shù)患者往往感到十分無助。同時，由于透析療法費用較大，而且血液透析治療本身也給患者的日常生活帶來了諸多不便，因此，隨著透析時間的延長，許多患者的依從性逐漸下降[11]，一些患者自我約束能力減弱，表現(xiàn)為：飲食及接受藥物治療的隨意性增加，極個別患者甚至要求終止透析[12]?！耙蛔o一患”管理模式是我院血液透析中心近年來提出并用于血液透析患者管理的一種護理管理模式。本文研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過“一護一患”護理干預后血液透析患者血磷、血PTH水平、鈣磷乘積均顯著低于護理干預前。分析原因可能為：實施“一護一患”管理模式以后，醫(yī)務人員通過“醫(yī)患聯(lián)系卡”加強了與血液透析患者之間的聯(lián)系，使血液透析患者即使在透析間期也能得到各種相關的醫(yī)療指導。通過不間斷地電話隨訪、定期舉辦“血透血校”以及發(fā)放各種宣教材料等形式科學地指導患者的飲食攝入，加強對血液透析患者全方位、全天候的管理，將血液透析患者始終納入醫(yī)護人員的視野，而不只是滿足于以往那種患者每周2～3次來透析中心透析時所進行的“短時管理”，從而有效地改善了血液透析患者的鈣磷代謝。

綜上所述，我們的資料顯示“一護一患”管理模式能明顯改善維持性血液透析患者的高磷血癥、高PTH血癥、高鈣磷乘積狀態(tài)。未來的研究應彌補當前研究樣本量小、觀察期較短的不足。

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[3]Trrass F,Benjelloun M,Zamd M,et al.Heart valve calcifications in patients with end-stage renal disease:analysis for risk factors[J]. Nephrology(Carlton),2006,11(6):494-496.

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[8]Morey B,Walker R,Davenport A.More dietetic time,better outcome?A randomized prospective study investigating the effect of more dietetic time on phosphate control in end-stage kidney failure Haemodialysis patients[J].Nephron Clin Pract,2008,109(3): 173-180.

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[10]施月仙,劉俊鐸,趙岳.護士主導的強化健康指導對慢性腎衰竭高磷血癥患者的影響[J].中華護理雜志,2011,46(3):250-253.

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[12]Roy DJ.Dignity dialysis and dying[J].Dial Transplant,1990,19: 19.

Effect of“one nurse one patient”nursing model on calcium and phosphate metabolism in maintenance hemodialysis patients.

LI Jing,PENG Qing,XIE Yu-hui,ZHU Wei-hong,DONG Xiao-hui,WAN Qi-jun,HEYong-cheng.Department of Nephrology,the Second People’s Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518035,Guangdong, CHINA

ObjectiveTo explore the effect of“one nurse one patient”nursing model on calcium and phosphate metabolism in maintenance hemodialysis(MHD)patients.MethodsOne hundred MHD patients treated for over three months in our hospital were enrolled in the study.The serum calcium,serum phosphorus,serum PTH and calcium-phosphorus products were tested before and after the management of the“one nurse one patient”nursing model.ResultsThe level of serum phosphorus,calcium-phosphorus products and serum PTH were significantly lower after the management than those before the management,(1.80±0.28)mmol/L vs(2.09±0.44)and(3.88±0.85) mmol2/L2vs(4.63±1.20)mmol2/L2,respectively(P＜0.05).But no statistically significant differences was found in the level of albumin,(2.17±0.23)mmol/L vs(2.20±0.24)mmol/L,P＞0.05.ConclusionThe“one nurse one patient”nursing model can improve the level of serum phosphorus and calcium-phosphorus products in MHD patients.

Nursing model;Hemodialysis;Hyperphosphatemia

R473.6

B

1003—6350(2012)09—152—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.066

2011-10-23)

李晶(1976—)，女，吉林省長春市人，主管護師，本科。