經(jīng)后路自體髂骨椎間植骨椎弓根固定治療峽部裂型腰椎滑脫42例療效分析

劉建偉，安洪，肖奇，黃力

(1.自貢市第三人民醫(yī)院骨科中心，四川自貢643020；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶400016)

經(jīng)后路自體髂骨椎間植骨椎弓根固定治療峽部裂型腰椎滑脫42例療效分析

劉建偉1，安洪2，肖奇1，黃力1

(1.自貢市第三人民醫(yī)院骨科中心，四川自貢643020；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶400016)

目的觀察經(jīng)后路椎體間融合(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)自體髂骨椎體間植骨結(jié)合椎弓根固定治療峽部裂型腰椎滑脫的臨床療效。方法對42例腰椎滑脫癥患者采用PLIF自體髂骨椎體間植骨結(jié)合椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定治療，采用Nakai評分標(biāo)準(zhǔn)評價治療效果。通過隨訪進(jìn)行療效評定。結(jié)果42例患者隨訪1～6年，術(shù)后滑脫椎體平均復(fù)位率為92.5%，術(shù)后平均椎間隙高度為10.2 mm，較術(shù)前增加5.2 mm；植骨融合率為95.2%，平均融合時間6個月；臨床癥狀按Nakai標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)34例，良6例，可2例。結(jié)論經(jīng)后路自體髂骨椎體間植骨結(jié)合椎弓根固定治療峽部裂型腰椎滑脫，植骨融合率高，臨床效果滿意。

腰椎滑脫，峽部裂型；后路椎體間融合術(shù)；自體髂骨植骨；椎弓根螺釘

腰椎滑脫癥(Spondylo1isthesis)是指一個椎體相對其下位椎體的向前移位所產(chǎn)生的病理過程。腰椎滑脫分為5型：發(fā)育不良型、峽部裂型、退變型、創(chuàng)傷型、病理型，臨床中以峽部裂型和退變型滑脫最為常見。我院2004年4月至2010年12月采用經(jīng)后路椎體間融合(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)自體髂骨椎體間植骨結(jié)合椎弓根螺釘系統(tǒng)固定治療峽部裂型腰椎滑脫患者42例，療效滿意，現(xiàn)將其結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2004年4月至2010年12月共收治65例峽部裂型腰椎滑脫患者，其中42例采用PLIF自體髂骨椎體間植骨結(jié)合椎弓根固定進(jìn)行手術(shù)治療。腰椎滑脫程度按Meyerding分度：Ⅰ度6例，Ⅱ度27例，Ⅲ度9例；其中男31例，女11例；年齡38～56歲，平均46.8歲；峽部斷裂情況：1個節(jié)段39例，2個節(jié)段3例；有2例伴有馬尾神經(jīng)壓迫癥狀。所有患者均得到隨訪，隨訪時間1～6年，平均隨訪3.6年。術(shù)前均行腰椎前后位、側(cè)位、雙斜位、過伸過屈側(cè)位X線攝片以及CT、MRI掃描；術(shù)后定期行腰椎前后位、側(cè)位及過伸、過屈側(cè)位X線片檢查，了解內(nèi)固定及椎體間融合情況。

1.2 手術(shù)指征保守治療失敗，嚴(yán)重腰腿痛影響日常生活和工作；影像學(xué)不穩(wěn)定且進(jìn)行性滑脫加重；進(jìn)行性神經(jīng)損害；有馬尾神經(jīng)壓迫癥狀者。

1.3 手術(shù)方法采用氣管插管全身麻醉，俯臥位，以滑脫節(jié)段為中心后正中縱切口。術(shù)中充分顯露滑脫椎及其上下各一節(jié)段的椎板、棘突及關(guān)節(jié)突，先行滑脫椎及相鄰的下一節(jié)段椎椎弓根螺釘內(nèi)固定(進(jìn)針點為人字嵴頂點)，如果滑脫椎滑移超過II度或滑脫椎相鄰上一節(jié)段椎的峽部存在斷裂，則滑脫椎相鄰上一節(jié)段也行椎弓根螺釘內(nèi)固定，滑脫椎用提拉釘固定，備用。找到椎弓根峽部斷裂部位并進(jìn)行松解，切斷與滑脫椎椎板相連的黃韌帶，切除峽部裂以下的棘突、全椎板、下關(guān)節(jié)突，清除峽部裂部位的纖維結(jié)締組織、軟骨痂，顯露椎管及其內(nèi)容物，松解椎間孔部位的神經(jīng)根，輕輕向內(nèi)牽拉下位神經(jīng)根，摘除突出或脫出的椎間盤髓核，使用專用器械處理椎間隙，取除椎間隙的髓核及纖維環(huán)，刮除終板軟骨至終板皮質(zhì)骨滲血為止，同法經(jīng)對側(cè)椎間孔處理椎間隙；如果是雙節(jié)段椎弓根峽部斷裂，則切除相應(yīng)兩個節(jié)段峽部裂以下的椎板、下關(guān)節(jié)突，同時行相應(yīng)兩個節(jié)段的椎體間融合術(shù)。于椎弓根螺釘安裝釘棒系統(tǒng)，若椎體向前方滑脫大于Ⅱ度以上，則預(yù)彎固定棒，撐開后轉(zhuǎn)棒復(fù)位滑脫的椎體。撐開椎間隙并提拉復(fù)位滑脫椎體，反復(fù)沖洗椎間隙；于椎間隙前方植入椎板碎骨粒，經(jīng)同一切口于髂后上棘取大小約2.5 cm×1.0 cm×1.0 cm的三面皮質(zhì)骨塊兩塊，分別經(jīng)兩側(cè)植入椎間隙，使骨塊低于椎體后緣2 mm，固定。傷口內(nèi)放血漿引流管引流，關(guān)閉切口。術(shù)后48～72 h拔除引流管，使用抗生素5～7 d，術(shù)后常規(guī)臥床6周后在腰圍保護(hù)下下床活動。

1.4 療效評價術(shù)前、術(shù)后1周、出院后每3個月及最后隨訪時常規(guī)攝腰椎前后位、側(cè)位及過伸、過屈側(cè)位X線片，分別測量術(shù)前、術(shù)后及隨訪1年時的椎間隙高度及滑移程度，統(tǒng)計椎體間融合時間。臨床癥狀采用Nakai標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)：癥狀、體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀、體征基本消失，勞累后又可出現(xiàn)，可恢復(fù)原工作；可：癥狀、體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減輕工作或活動；差：癥狀、體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。骨性融合標(biāo)準(zhǔn)采用Suk等的標(biāo)準(zhǔn)[2]：已融合：融合區(qū)有連續(xù)性骨小梁，屈伸側(cè)位片椎體活動度小于4°；未融合：融合區(qū)未見連續(xù)性骨小梁，可見間隙，屈伸側(cè)位片椎體活動度大于4°，如果X線片難以辨別，可行CT檢查進(jìn)行鑒別。椎間隙高度為椎間隙前、后緣高度的平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS12.0軟件包對手術(shù)前后及隨訪的椎間隙高度、椎體滑移程度進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例均得到隨訪，隨訪時間1～6年，平均隨訪3.6年。42例患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年的椎間隙高度、椎體滑移程度比較結(jié)果見表1。術(shù)后1周與術(shù)前比較滑脫椎體平均復(fù)位率為92.5%，術(shù)后1周平均椎間隙高度為10.2 mm，較術(shù)前增加5.2 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而術(shù)后1年的椎間隙高度、椎體滑移程度與術(shù)后1周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2例未融合，其余均骨性融合(圖l、圖2)，植骨融合率為95.2%，平均融合時間6個月；臨床癥狀按Nakai標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)34例，良6例，可2例。隨訪時未見椎體滑移加重及椎間隙高度丟失。

表1 42例患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年的椎間隙高度、椎體滑移程度()

表1 42例患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年的椎間隙高度、椎體滑移程度()

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后比較，**P＞0.05。

椎間隙高度(mm)椎體滑移程度(%) 10.2±2.5*3.8±2.5**5.0±1.8 41±3.5 10.2±2.5*3.5±2.3*

圖1 腰5椎弓根峽部裂伴腰5椎體滑脫

圖2 腰4椎弓根峽部裂伴腰4椎體滑脫

3 討論

3.1 峽部裂型腰椎滑脫的手術(shù)治療手術(shù)治療峽部裂型腰椎滑脫，包括前軸支持和后方穩(wěn)定：(1)單獨的前路手術(shù)(Anterior lumbar interbody fusion，ALIF)，通過腹膜后入路去除椎間盤及軟骨終板，再行椎體間融合術(shù)；可能由于損害前方軟組織穩(wěn)定，使假關(guān)節(jié)的發(fā)生率較高。(2)后路椎體間融合手術(shù)(PLIF)，可去除所有的椎間盤和軟骨終板，有利于進(jìn)行椎體間融合術(shù)，其手術(shù)顯露有兩種：①有限的切除顯露：切除雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半，保留棘突、棘間韌帶及棘上韌帶，保留關(guān)節(jié)突的外側(cè)半，這種手術(shù)保護(hù)了脊柱運動節(jié)段的生物力學(xué)穩(wěn)定，沒有必要進(jìn)行堅強的內(nèi)固定，但提供了較小的工作窗口，行椎體間手術(shù)操作較困難；②更加廣泛地切除后方結(jié)構(gòu)：包括全部關(guān)節(jié)突，更廣泛的椎板切除，提供更大的工作窗口，為獲得更大的工作窗口，方便向中線牽拉硬脊膜，可以去除部分棘突、棘間韌帶和棘上韌帶，這有利于椎體間手術(shù)操作，但需要堅強的內(nèi)固定。(3)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(Transforamina lumbar interbody fusion，TLIF)，切除關(guān)節(jié)突及椎弓根峽部，經(jīng)椎間孔取除椎間盤及軟骨終板，再行椎體間融合術(shù)[3]。

研究表明，單純后路椎弓根螺釘內(nèi)固定后，椎體上方承擔(dān)的負(fù)荷80%經(jīng)椎弓根螺釘、連接桿傳導(dǎo)至下位椎體，而椎體間植骨后65%的負(fù)荷經(jīng)植骨塊向下位椎體傳導(dǎo)，僅35%負(fù)荷經(jīng)內(nèi)固定傳導(dǎo)，大大降低了椎弓根螺釘松動和斷裂的發(fā)生率[4]，同時椎體間植骨由于受到壓應(yīng)力，使椎體間融合時間明顯縮短[5]。因此，PLIF或TLIF結(jié)合椎弓根內(nèi)固定手術(shù)是治療峽部裂型腰椎滑脫的理想選擇。本組病例采用PLIF，切除峽部裂以下的棘突、全椎板、下關(guān)節(jié)突，清除峽部裂部位的纖維結(jié)締組織、軟骨痂，顯露椎管及其內(nèi)容物，松解椎間孔部位的神經(jīng)根，輕輕向內(nèi)牽拉下位神經(jīng)根，摘除突出或脫出的椎間盤髓核，使用專用器械處理椎間隙，取除椎間隙內(nèi)的髓核及纖維環(huán)，刮除終板軟骨至終板皮質(zhì)骨滲血為止，撐開椎間隙并提拉復(fù)位滑脫椎體，反復(fù)沖洗椎間隙；于椎間隙前方植入椎板碎骨粒，植入三面皮質(zhì)骨塊兩塊。從而達(dá)到椎管和神經(jīng)根徹底減壓、椎體復(fù)位、椎體間植骨融合及椎弓根固定的目的。

3.2 采用自體髂骨植骨與cage植入行椎體間融合術(shù)的比較生物力學(xué)和解剖學(xué)資料表明，終板的中心其強度最弱，而椎板的后外側(cè)區(qū)其強度最強[6]。cage植入椎體間融合術(shù)存在如下并發(fā)癥：cage可能移位進(jìn)入鄰近椎體或脫位進(jìn)入椎管，導(dǎo)致進(jìn)行性的脊柱畸形、神經(jīng)損害加重和不融合[7]。

經(jīng)后路腰椎椎體間自體髂骨植骨具有如下優(yōu)點[8]：三面皮質(zhì)髂骨塊有足夠的強度維持椎間隙高度，有利于重建腰椎生理前凸，承擔(dān)脊柱的軸向負(fù)荷。有利于恢復(fù)椎間孔孔徑，減少神經(jīng)根卡壓。椎體間植骨融合能提供較大的植骨空間，椎體骨質(zhì)血供豐富，結(jié)合髂骨松質(zhì)骨植骨，在壓力下易于愈合，加速椎體間植骨骨化過程，提高了融合率。髂骨中富含骨細(xì)胞和各種促進(jìn)成骨的細(xì)胞因子，有利于植骨融合。因此，自體髂骨椎體間融合較cage植入椎體間融合具有明顯優(yōu)勢。本組病例采用自體三面皮質(zhì)骨行椎體間融合，融合率高，隨訪過程中無植骨塊移位及滑脫加重，充分證明了自體髂骨植骨的優(yōu)勢。

3.3 治療體會手術(shù)顯露棘突和椎板后、進(jìn)入椎管前，進(jìn)行椎弓根螺釘固定，有利于準(zhǔn)確確定椎弓根螺釘進(jìn)針點，減少出血及損傷椎管內(nèi)容物；同時要把握好進(jìn)針方向，熟練掌握椎弓根螺釘安裝技術(shù)，確保一次性成功，可以減少椎弓根斷裂、螺釘松動的風(fēng)險；在進(jìn)入椎管后，仔細(xì)輕柔操作，盡量減少出血，避免過度牽拉神經(jīng)根，以免損傷神經(jīng)和撕裂硬脊膜，如果發(fā)現(xiàn)有硬脊膜撕裂需及時修補；采用自體三面皮質(zhì)髂骨植骨，其強度好，足以承載椎體間負(fù)荷，可以恢復(fù)椎體間和椎間孔高度，達(dá)到神經(jīng)根間接減壓的效果，而身體的載荷主要經(jīng)過腰椎前中柱向下傳導(dǎo)，植骨塊處于壓力側(cè)，故有利于植骨融合。術(shù)中經(jīng)同一切口取髂骨植骨塊，可減少手術(shù)時間和術(shù)中出血。

本組患者治療結(jié)果說明，經(jīng)后路自體髂骨椎體間植骨融合結(jié)合椎弓根固定治療峽部裂型腰椎滑脫，使神經(jīng)根及椎管減壓徹底，恢復(fù)了脊柱的正常解剖序列和椎間隙高度，植骨融合快，融合率高，重建了脊柱的穩(wěn)定性；隨訪時未見椎體滑移加重及椎間隙高度丟失，術(shù)后患者的臨床癥狀得到了較大的改善，隨訪過程中，未見臨床癥狀加重，取得了較好的治療效果。

[1]Herman MJ,Pizzutillo PD.Spondylolysis and spondylolisthesis in the child and adolescent:a new classification[J].Clin Orthop Relat Res,2005,(434):46-54.

[2]Suk SI,Lee CK,Kim WJ,et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine,1997,22 (2):210-229.

[3]Molinari RW,Sloboda JF,Arrington EC.Low-grade isthmic spondylolisthesis treated with instrumented posterior lumbar interbody fusion in U.S.servicemen[J].J Spinal Disord Tech,2005,18: S24-S29.

[4]Banwart JC,Asher MA,Hassanein RS.Lliac crest bone graft harvest donor site morbidity.A statistical evaluation[J].Spine,1995, 20(9):1055-1060.

[5]王建新,薛濱勇,蘇艷,等.腰椎后路360°環(huán)形融合術(shù)治療腰椎滑脫50例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(20):39-41.

[6]Abbushi A,Cabraja M,Thomale UW,et al.The influence of cage positioning and cage type on cage migration and fusion rates in patients with monosegmental posterior lumbar interbody fusion and posterior fixation[J].Eur Spine J,2009,18(11):1621-1628.

[7]夏世銀,王全美,薛治宇.椎管擴大成形椎間融合治療腰椎滑脫癥68例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(5):601-602.

[8]賀聚良,詹新立,肖增明.不同植骨材料及方法對腰椎滑脫植骨融合的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2009,13(16): 3153-3156.

R684.7

B

1003—6350（2012）21—032—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.013

2012-02-28)

劉建偉(1968一)，男，四川省內(nèi)江市人，副主任醫(yī)師，碩士。