黃國(guó)福,冷曉玲,馬富成
(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院腫瘤科,新疆烏魯木齊830011;2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科;新疆烏魯木齊830011)
超聲導(dǎo)向Mammotome在乳腺良性實(shí)質(zhì)性腫塊治療中的應(yīng)用
黃國(guó)福1,冷曉玲2,馬富成2
(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院腫瘤科,新疆烏魯木齊830011;2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科;新疆烏魯木齊830011)
目的探討高頻超聲引導(dǎo)乳腺腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)(Mammotome)治療乳腺良性實(shí)質(zhì)性病變的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)750例1 480個(gè)經(jīng)臨床及彩超診斷的乳腺良性腫塊行高頻超聲導(dǎo)向旋切治療,對(duì)引導(dǎo)情況及治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果高頻超聲引導(dǎo)成功率為87.91%,纖維腺瘤和增生性病變、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、增生性病變與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤完全切除率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=105.225,P=0.000;χ2=16.8,P=0.000;χ2=8.023,P=0.005);腫塊<0.5 cm或≥2.5 cm時(shí),超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)的完全切除率小于直徑0.5~2.5 cm的腫塊(χ2=14.60,P=0.001;χ2=14.32,P=0.000),不同病理類(lèi)型(0.5 cm≤直徑<1 cm、1 cm≤直徑<1.5 cm、1.5 cm≤直徑<2.0 cm)病灶切除情況的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.813,P=0.149;χ2=1.421,P=0.476;χ2=3.288,P=0.203)。結(jié)論高頻超聲引導(dǎo)Mammotome活檢系統(tǒng)微創(chuàng)治療乳腺良性腫塊創(chuàng)傷小、療效好,尤其適用于治療直徑0.5~2.5 cm的乳腺良性實(shí)質(zhì)性腫塊。
高頻超聲;麥默通;乳腺腫塊
近年來(lái),乳腺良實(shí)性腫塊發(fā)病率較前明顯升高,傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)女性乳房的美觀和患者心理有較大的影響,在高頻超聲引導(dǎo)下行乳腺良性實(shí)性腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)(Mammotome)對(duì)診斷及切除乳腺良性實(shí)性腫塊越來(lái)越受到女性患者的青睞。本文探討了使用該方法切除乳腺良性實(shí)性腫塊療效,進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),現(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料選取本院2008年3月至2009年10月具備Mammotome活檢術(shù)適應(yīng)證的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):臨床查體未觸及但鉬靶或彩色多普勒檢查明確乳腺實(shí)性病灶在3.0 cm以?xún)?nèi);乳腺多部位腫物,手術(shù)中可以行多個(gè)病灶的連續(xù)切除;對(duì)乳腺美觀有要求的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):乳腺腫塊緊鄰乳暈部或大乳管,血管豐富,出血風(fēng)險(xiǎn)大;凝血機(jī)制差或處月經(jīng)期、乳腺置有假體,臨床檢查可疑惡性腫瘤者。共750例1 480個(gè)腫塊行Mammotome活檢,年齡22~52歲,中位年齡36歲,術(shù)前臨床及彩色多普勒檢查均診斷為纖維腺瘤。腫瘤直徑0.3~3.2 cm,平均為1.1 cm。
1.2 儀器與方法美國(guó)強(qiáng)生公司Mammotome活檢系統(tǒng)SCM23K型,主要由11 g旋切刀等組成。超聲儀為百勝公司Maylab 30彩色高頻診斷儀,探頭頻率9~12 MHz?;颊呤中g(shù)前行彩色多普勒檢查明確病灶位置、大小、回聲及血流特征、病灶距皮膚及胸大肌的距離,并標(biāo)記。根據(jù)病灶位置選擇合適的穿刺點(diǎn):內(nèi)上象限選擇乳暈邊緣,外上象限選擇乳腺外緣,內(nèi)下及外下象限選擇乳腺下緣,對(duì)單側(cè)乳房多個(gè)腫塊者,盡可能選擇能兼顧多個(gè)腫塊切除的進(jìn)針部位。常規(guī)鋪巾、消毒、局部麻醉,于穿刺點(diǎn)局部切3 mm左右切口,彩色多普勒導(dǎo)向最小距離水平插入穿刺針至乳腺腫塊局部,彩色多普勒確認(rèn)穿刺針凹槽位于腫塊中心正下方后,進(jìn)針模式改為切割模式將病灶切除,取出切除組織。彩色多普勒監(jiān)視腫塊變化,持續(xù)調(diào)整穿刺針達(dá)到位置不變的情況下凹槽與腫塊中心位置一致以及切割腫塊側(cè)壁,至彩色多普勒明確無(wú)腫塊回聲時(shí)停止旋切,吸出積血,拔出穿刺針,局部加壓數(shù)分鐘后再次超聲探查,全程記錄超聲圖像。組織條送病理學(xué)檢查。
1.3 觀察指標(biāo)觀察乳腺不同病理類(lèi)型、不同大小的腫瘤在超聲引導(dǎo)下完全切除的例數(shù)及比例有無(wú)差異,病灶切除過(guò)程中有無(wú)并發(fā)癥及處理方式。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,組內(nèi)兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05或0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
750例1 480個(gè)腫塊超聲均清晰顯示了進(jìn)針、退針管、負(fù)壓抽吸及進(jìn)針管切割等手術(shù)全過(guò)程,顯示率為100%,引導(dǎo)成功率為87.91%。術(shù)后超聲隨訪以超聲術(shù)前定位圖像為參照物,以定位腫塊消失無(wú)殘瘤且術(shù)后病理結(jié)果為陽(yáng)性視為完全切除。
2.1 術(shù)后病理診斷情況彩色多普勒引導(dǎo)下行Mammotome活檢共計(jì)1 480個(gè),術(shù)前均行彩色多普勒明確為良實(shí)性病灶,術(shù)后病理明確纖維腺瘤1 076個(gè),增生性病變251個(gè),導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤144個(gè),乳腺癌9個(gè)。乳腺癌彩色多普勒?qǐng)D像均表現(xiàn)為不典型病例,Mammotome術(shù)后病理證實(shí)為導(dǎo)管原位癌3例,小葉原位癌2例,微小浸潤(rùn)癌2例,黏液癌1例,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例,其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者進(jìn)行了二次手術(shù)。
2.2 超聲引導(dǎo)切除情況不同病理類(lèi)型腫瘤完全切除率兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 106.823,P=0.000):纖維腺瘤和增生性病變、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、增生性病變與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤完全切除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=105.225,P=0.000;χ2=16.8,P=0.000;χ2=8.023,P=0.005),見(jiàn)表1。
表1 不同病理類(lèi)型腫瘤超聲引導(dǎo)完全切除率(%)
2.3 不同大小的病灶完全切除情況不同大小的病灶超聲引導(dǎo)完全切除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,腫塊<0.5 cm或≥2.5 cm時(shí),超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)的完全切除率小于直徑0.5~2.5 cm的腫塊(χ2= 14.60,P=0.001;χ2=14.32,P=0.000);不同病理類(lèi)型(0.5 cm≤直徑<1 cm、1 cm≤直徑<1.5 cm、1.5 cm≤直徑<2.0 cm)病灶切除情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.813 P=0.149;χ2=1.421,P=0.476;χ2=3.288,P= 0.203);1.5 cm≤直徑<2.0 cm導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤同增生性病變、纖維腺瘤病灶切除情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(精確概率法P=0.081,P=1.000)。
表2 不同大小的病灶完全切除情況(個(gè))
2.4 并發(fā)癥病灶切除過(guò)程中165例(22%)患者有疼痛癥狀;102例(13.6%)患者有出血,其中9例(9.2%)患者局部壓迫后出血停止。33例(4.4%)因病灶出血較多,為保證安全及時(shí)停止手術(shù),患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),其中直徑大于2.5 cm者11例(33.3%),彩色多普勒隨訪發(fā)現(xiàn)未完全切除9例;直徑1.5~2 cm者8例(24.2%),彩色多普勒隨訪發(fā)現(xiàn)未完全切除5例;直徑1.0~1.5 cm者14例(42.4%),其中11例位于乳暈區(qū),彩色多普勒隨訪發(fā)現(xiàn)未完全切除3例。5例(6.3%)患者出現(xiàn)局部皮下瘀血,術(shù)后6周消退;切口無(wú)需縫合,隨訪切口疤痕微小,乳腺外形無(wú)改變。術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)9例乳腺癌,其中包括4例導(dǎo)管原位癌、2例小葉原位癌、3例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,4例進(jìn)行了二次手術(shù),術(shù)后12個(gè)月超聲隨訪未見(jiàn)腫塊復(fù)發(fā)。
超聲導(dǎo)向Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)具有特殊的運(yùn)送裝置,在不退出外套針的情況下,通過(guò)內(nèi)套針的運(yùn)動(dòng)將標(biāo)本送出來(lái),便于重復(fù)切割,可以一次獲得多條組織[1];與細(xì)針針吸活檢和空芯針穿刺活檢相比,獲取組織量更大[2]。本組結(jié)果與其一致:?jiǎn)文[塊切割組織條最多25條,最少2條;單例次腫塊切除耗時(shí)最長(zhǎng)50 min,最短3 min,平均32 min。其中,430例患者術(shù)中單側(cè)乳房切除腫塊為兩個(gè)或兩個(gè)以上,357例利用同一穿刺針道。同時(shí)它還具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)多為穿刺口,手術(shù)創(chuàng)傷少,愈合快、佳。本組患者除乳腺癌組有4例改為手術(shù)外,其余均為穿刺入口,切口愈合快,疤痕短期內(nèi)消失。在本組患者中,多發(fā)纖維腺瘤的患者明顯受益于這種微創(chuàng)手術(shù),不必做大手術(shù)切口或者多手術(shù)切口就能到達(dá)治療目的。(2)準(zhǔn)確性增加,感染率降低。本研究中完全切除率達(dá)87.91%,尤其對(duì)于0.5~1 cm的腫塊完全切除率更高達(dá)97.04%。患者在無(wú)術(shù)后出血并發(fā)癥的情況下均未行抗炎治療,結(jié)果顯示無(wú)一例發(fā)生感染。(3)減少瘀血和血腫。由于Mammotome負(fù)壓吸引裝置可及時(shí)清除活檢部位的局部出血,因而可從根本上減少局部血腫的發(fā)生,壓迫止血可以防止血腫形成[3]。
術(shù)中操作應(yīng)注意以下問(wèn)題:(1)進(jìn)針?lè)较虮M量平行于胸壁,避免穿透胸膜形成氣胸;術(shù)中注意患者的體位和旋切刀穿刺的部位,盡量將旋切刀置于腫塊下,同時(shí)保證刀尖向上,防止術(shù)中旋切刀誤入胸腔,造成氣胸、血胸[4]。(2)病灶靠近皮膚時(shí),可于皮下注射生理鹽水隔開(kāi)腫塊與皮膚,并盡量采取側(cè)切瘤體,能有效避免皮膚損傷。(3)切除病灶后負(fù)壓吸引殘腔內(nèi)滲血,局部加壓5~10 min,再用腹帶加壓包扎24 h,防止術(shù)后繼發(fā)性出血。(4)要求超聲醫(yī)師對(duì)圖像有較高的識(shí)別能力,才能在最小損傷的基礎(chǔ)上順利完成手術(shù),同時(shí)應(yīng)把握禁忌證,嚴(yán)格針對(duì)良性腫塊。(5)微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在活檢過(guò)程中組織通過(guò)針道轉(zhuǎn)移出來(lái),較Tru-cut穿刺活檢減少了針道播散的危險(xiǎn),但難免對(duì)腫塊進(jìn)行擠壓,同時(shí)術(shù)后用繃帶壓迫,均使得惡性腫瘤有在針道種植和全身轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)[5]。(6)乳腺腫塊的大小與旋切術(shù)的效果明顯相關(guān),腫塊過(guò)大難以進(jìn)入凹槽內(nèi),不能完全切除,且殘留腔較大易出血。(7)腺體厚薄、患者年齡、腫塊位置均與出血情況相關(guān),腺體薄、患者年輕、腫塊位于乳暈區(qū)較腺體厚;患者年齡大、腫塊位于非乳暈區(qū)更易出血。(8)切割前打過(guò)多麻藥或切割中出現(xiàn)血腫均可使腫塊邊緣難以辨認(rèn),術(shù)后需積擠壓排出血腫反復(fù)檢查確認(rèn)無(wú)殘留中空方可加壓包扎。
筆者總結(jié),腺體的厚薄對(duì)旋切術(shù)亦具有影響。對(duì)于腺體較薄的乳房,瘤體??拷乇诨蚱は?,操作時(shí)常需進(jìn)入乳房后間隙以保證進(jìn)到瘤體后方,可在旋切刀對(duì)準(zhǔn)瘤體后在瘤體前方注入液體(一般用稀釋的利多卡因或生理鹽水),將皮膚與瘤體隔開(kāi)后進(jìn)行旋切,如在旋切部分瘤體后注入液體將嚴(yán)重影響瘤體的可視度。旋切時(shí)盡量采取側(cè)切的方式以免將瘤體前方皮膚吸入槽內(nèi)一并切除。這種類(lèi)型乳房還可面臨瘤體靠近肋間隙、旋切刀無(wú)法到達(dá)瘤體后方的情況,我們選擇進(jìn)刀點(diǎn)與瘤體連線盡量平行于肋間隙的位置,避免與其垂直。對(duì)于腺體較厚的乳房,瘤體鄰近胸大肌時(shí),尋找乳房后間隙為一大難題,往往在進(jìn)刀后被旋切刀的偽像遮擋。我們選擇向后間隙注入液體的方式顯示后間隙,然后將旋切刀尖置入顯示液性暗區(qū)的部位,使得刀的周?chē)忻黠@的回聲差而得以顯示刀進(jìn)入后間隙。除此之外,進(jìn)針點(diǎn)的位置選擇也很重要,選擇自乳暈區(qū)進(jìn)針時(shí),因乳暈區(qū)腺體較厚,難以進(jìn)入乳房后間隙,對(duì)深部腫塊刀槽對(duì)位困難,且進(jìn)針途中腺體易錯(cuò)位,使腫塊偏離原來(lái)的位置。自乳房?jī)?nèi)上象限及內(nèi)下象限進(jìn)針亦多存在腺體錯(cuò)位的情況,一次對(duì)準(zhǔn)的成功率小,需數(shù)次對(duì)位。筆者統(tǒng)計(jì),自乳腺外下象限進(jìn)針一次對(duì)位的成功率達(dá)80%。
以下幾種情況可導(dǎo)致殘瘤:(1)麻醉藥注入過(guò)多,瘤體周?chē)[明顯,回聲減低,結(jié)構(gòu)紊亂,影響瘤體邊緣的顯示,此同周平等的報(bào)道相同[6];(2)瘤體形態(tài)極不規(guī)則,在瘤體大部切除的情況下可能殘留一小分葉瘤體,在術(shù)后隨訪時(shí)才被發(fā)現(xiàn);(3)脂肪組織豐富的乳房,瘤體位于菲薄的腺體中,對(duì)這種瘤體在旋切中因周?chē)狈芎玫幕芈晫?duì)比致部分邊緣顯示不清;(4)瘤體較大,在旋切過(guò)程中出現(xiàn)血腫而遮擋了瘤體的顯示;(5)腺體較厚,瘤體位置深在,超聲屏幕顯示不佳,加以麻醉藥、旋切刀偽像及血腫的干擾,瘤體顯示不佳;(6)瘤體過(guò)小,如小于5 mm,旋切刀恰好穿過(guò)瘤體或位于旋切刀后方被遮擋,這種情況下瘤體顯示困難,如將其他組織誤為瘤體切除,原瘤體將在術(shù)后隨訪時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。
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R737.9
B
1003—6350(2012)22—051—03
10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.018
2011-05-30)
黃國(guó)福(1974—),男,上海市人,副主任醫(yī)師,碩士。