慢性阻塞性肺疾病急性加重期多器官功能衰竭的危險因素分析

汪海濤，凌 敏

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸二科，新疆 烏魯木齊 830017)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以不可逆的氣流受限為特征的氣道疾病，在疾病發(fā)展過程中，急性加重(Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)可導致肺功能不斷惡化，嚴重影響生活質量并造成巨大的經(jīng)濟負擔。AECOPD合并多器官功能衰竭(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是影響預后的因素之一。由于MODS死亡率高，因此，分析AECOPD致MODS的病因和誘發(fā)因素，預防MODS的發(fā)生就更為重要。目前，對AECOPD繼發(fā)MODS的個案報道較多，病因學研究多為單因素分析或個案報道材料，本文采用多因素非條件Logistic分析對AECOPD繼發(fā)MODS的病因學進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 從我院呼吸科及重癥監(jiān)護室2004年1月至2009年11月住院的AECOPD患者中，選擇符合本研究要求的114例患者作為研究對象，其中男69例，女45例，年齡48～91歲，平均(66±9)歲。診斷標準：COPD及AECOPD的診斷均符合我國2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標準[1-2]，并參照美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)和危重病醫(yī)學會(SCCM)提出的MODS診斷標準，凡具備兩項或兩項以上臟器功能衰竭時即診斷為MODS[3-4]。納入標準：符合診斷標準的臨床資料完整的AECOPD患者。排除標準：①病例記載或臨床常規(guī)檢查項目不全面；②合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾??；③既往病史以及入院時檢查發(fā)現(xiàn)存在肝、腎、胃腸道、心、血液、內(nèi)分泌等重要臟器或系統(tǒng)功能衰竭者。

1.2 研究方法 臨床資料采集：病史、體格檢查、治療方案、轉歸、心臟彩超、血尿便常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、血電解質、橈動脈血血氣分析、心電圖、合并癥和并發(fā)癥情況以及采用機械通氣治療的比例；治療時機為發(fā)病到住院治療的時間；有效吸氧為入院后30 min內(nèi)開始接受充分吸氧。AECOPD發(fā)作頻率以入院前兩年內(nèi)計算。41例AECOPD繼發(fā)MODS的患者作為觀察組，73例未發(fā)生MODS的AECOPD患者作為對照組。均根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗采用抗生素治療[5]。所有患者均采用全程營養(yǎng)治療[6]，兼顧臟器功能，維持體液平衡和酸堿平衡等。

1.3 研究項目 包括性別、年齡、個人史、過去史、AECOPD藥物治療史、誘因、體溫、肝功能、腎功能、血糖、血電解質、血氣分析、心電圖、腎功能衰竭、肝功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、其他臟器功能不全或衰竭，共18余項內(nèi)容。采用統(tǒng)一的調查方法，調查數(shù)據(jù)為盲法兩次錄入，對比差錯，采用Kappa系數(shù)法進行一致性檢驗，信度檢測結果表明本次調查信度較好，數(shù)據(jù)和資料按統(tǒng)一的方案進行數(shù)字化處理，在數(shù)據(jù)錄入和分析方面進行了嚴格的質量控制。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)應用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。偏態(tài)分布資料集中趨勢用中位數(shù)(M)表示，采用χ2檢驗、兩個獨立樣本Mann-Whitney檢驗、獨立樣本t檢驗，先對有關變量進行單因素分析，選出有意義(P＜0.05)的變量作為自變量，再進行多因素非條件Logistic回歸分析。多因素分析顯著性水平取α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者定性資料的比較 通過比較分析，觀察組在發(fā)生肺勝腦病、需要使用有創(chuàng)機械通氣、并發(fā)肺炎及持續(xù)發(fā)熱方面與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者定量資料的比較 通過比較分析，觀察組在病程、治療時間方面與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 預計AECOPD致MODS危險因素的單因素分析 將表1及表2中有顯著差異的因素用單因素的Logistic回歸計算預計AECOPD致MODS的風險OR值。單因素分析結果顯示慢性阻塞性肺疾病的病程(OR=12.480)、COPD的治療時 機 (OR=1.324)、有 創(chuàng) 通 氣 (OR=11.055)、肺 炎(OR=8.667)、持續(xù)發(fā)熱(OR=3.836)是預計AECOPD致MODS的危險因素，其中以病程最重要，OR值達12.480，其次是有創(chuàng)通氣，OR值達11.055，見表3。

表1 兩組患者定性資料的比較[例(%)]

表2 兩組患者定量資料的比較

表3 預計AECOPD致MODS危險因素的單因素分析

2.4 多因素非條件logistic回歸分析 由于影響COPD病死的因素可能相互影響，我們進一步用多重因素的Logistic回歸校正這些因素的相互影響，計算出影響預后的獨立危險因素，結果顯示病程、有創(chuàng)機械通氣是重要的獨立危險因素，見表4。

表4 多因素非條件logistic回歸分析結果

3 討論

COPD患者不僅累及肺臟，還會引起全身各系統(tǒng)的并發(fā)癥[7]。AECOPD患者多有臟器功能低下，因此某種誘因易導致器官功能在短時間內(nèi)不能維持正常，最終并發(fā)MODS。研究顯示近一半的COPD患者死于其他并發(fā)癥[8]，COPD最常見的死亡原因是急性心臟事件[9]。COPD病程及嚴重程度作為心源性死亡的獨立危險因素[10-11]，其可能的機制是由原發(fā)于肺的炎癥所引發(fā)的全身炎癥反應[12]。本文多因素分析發(fā)現(xiàn)病程因素是MODS的獨立危險因素，患者病程每增加10年，繼發(fā)MODS的危險性增加1.924倍，提示應高度重視病程較長的AECOPD綜合治療。AECOPD并發(fā)MODS治療難度很大，更加顯示預防MODS的重要性。

發(fā)熱是全身炎癥反應綜合征的主要表現(xiàn)，后者恰是MODS的共同途徑[13]，本資料顯示持續(xù)發(fā)熱是MODS的獨立危險因素(OR=3.836)，結果支持MODS的炎癥失控假說，推測AECOPD并發(fā)MODS患者可能有下丘腦功能障礙，而后者可以誘發(fā)和加重全身炎癥反應[14]。

有學者認為，AECOPD合并肺炎所致的全身炎癥反應綜合征是引起機體一系列功能損害的基本因素[15]。本資料顯示，AECOPD合并肺炎是MODS重要的危險因素(OR=8.667)，提示合并肺炎者，并發(fā)癥多，死亡率可能高，應警惕MODS的發(fā)生。因此，在AECOPD合并肺炎早期實施有效的抗生素治療可能是預防MODS發(fā)生的關鍵，但本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)其對AECOPD致MODS后其他系統(tǒng)損害未顯示出保護效應，可能需要擴大樣本量進一步研究。

多數(shù)學者認為損傷性機械通氣可以造成肺部炎癥介質，并外溢至循環(huán)系統(tǒng)，造成全身炎癥反應加重，損害各器官的功能，進而導致MODS[16]。應用機械通氣也可能通過炎癥和抗炎失衡引起的機體免疫失衡而促使MODS的發(fā)生[17]。本研究顯示損傷性機械通氣是AECOPD繼發(fā)MODS的獨立危險因素。

本研究中酸堿失衡不是影響患者預后的危險因素，可能得益于治療手段的改進和處理酸堿失衡的經(jīng)驗增加，尤其是機械通氣的應用極大地改善了呼吸性酸中毒患者的預后。觀察組肺性腦病的比例顯著高于對照組，風險因素分析肺性腦病的OR值達6.190，提示PaCO2的顯著升高是影響COPD患者預后的重要因素之一[18]。

由于AECOPD的嚴重程度不同，并發(fā)癥往往不確定，加之AECOPD繼發(fā)MODS危險因素之間復雜的相互關系，所以有必要進行前瞻性研究分析治療AECOPD是否能夠預防這些并發(fā)癥，以便進一步闡明危險因素在MODS中的作用程度。此外，由于入選標準的嚴格限制，本研究疾病組病例數(shù)偏少，有待擴大樣本量進一步研究探討。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(8):453-460.

[2]Rabbat A.Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Rev Prat,2011,61(6):799-808.

[3]Bone RC,BaIk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelinesfor the use of innovative therapiesin sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine[J].Chest,1992,101(6):1644-1655.

[4]Hackett TB.Organ failure in critical illness[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract,2011,41(4):9-10.

[5]謝燦茂,周宇麒.慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷與治療新進展[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28(4):346-348.

[6]Pitsiou G,Kvriazis G,Hatzizisi O,et al.Tumor necrosis factor-alpha serum levels,weight loss and tissue oxygenation in chronic obstructivepulmonary diseased[J].Kespir Med,2002,96:594-598.

[7]Rennard SI.Chronic obstructive pulmonary disease:linking outcomes and pathobiology of disease modification[J].Proc Am Thorac Soc,2006,3(3):276-280.

[8]Calverley PM,Anderson JA,Celli B,et al.Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl JM ed,2007,356(8):775-789.

[9]Mannino DM,Buist AS,Petty TL,et al.Lung function and mortality in the United States:datafromthe First National Health and Nutrition Examination Survey follow up study[J].Thorax,2003,58:388-393.

[10]Sin DD,Man SF.Why are patients with chronic obstructive pulmonary diseaseat increased risk of cardiovascular diseases?The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease[J].Circulation,2003,107(11):1514-1519.

[11]Sin DD,Man SF.Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality[J].Proc Am Thorac Soc,2005,2(1):8-11.

[12]Sin DD,Lacy P,York E,et al.Effects of fluticasone on systemic markers of inflammation in chronic obstructive pulmonary disease[J].Am JRespir Crit Care Med,2004,170(7):760-765.

[13]Kohsaka S,Menon V,Lowe AM,et al.Systemic inflammatory response syndrome after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock[J].Arch Intern Med,2005,165(14):1643-1650.

[14]Gourine AV,Dale N,Gourine VN,et al.Fever in systemic inflammation:rolesof pureness[J].Front Biosci,2004,9:1011-1022.

[15]王士雯.老年多器官功能不全綜合征的肺啟動機制[J].中華老年多器官疾病雜志,2002,1(1):4-6.

[16]Pinhu L,Whitehead T,Evans T,et al.Ventilator-associated lung injury[J].Lancet,2003,61(9354):332-340.

[17]Levy BI,Benessiano J,Henrion D,et al.Chronic blockade of AT2-subtype receptors prevents the effect of angiotensin II on the rat vascular structure[J].JClin Invest,1996,98(2):418-425.

[18]Soler-Catalu?a JJ,Martínez-García MA,Román Sánchez P,et al.Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructivepulmonary disease[J].Thorax,2005,60(11):925-931.