婦幼保健院臨床藥學(xué)工作體會

李云送 陳瑤

[摘要] 本文主要結(jié)合臨床藥師培訓(xùn)試點基地學(xué)員工作模式，介紹婦幼保健院臨床藥師參與查房、會診、出院用藥教育、合理用藥監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥咨詢等方面的實踐與體會。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；藥學(xué)；工作；體會

[中圖分類號] R95[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）07（c）-0215-03

衛(wèi)生部在2002年1月頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中提出，我國要逐步建立臨床藥師制。自此，我國臨床藥學(xué)工作開始走向摸索階段。2005年，衛(wèi)生部啟動“臨床藥師培訓(xùn)試點基地建設(shè)”，并發(fā)文《關(guān)于開展臨床藥師培訓(xùn)試點工作的通知》，公布了《臨床藥師培訓(xùn)試點工作方案》及有關(guān)附件，遴選批準50所“臨床藥師培訓(xùn)試點基地”，以培養(yǎng)臨床藥師[1]。在人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部又于2007年12月下發(fā)《關(guān)于開展臨床藥師制試點工作的通知》，公布了《臨床藥師制試點工作方案》及相關(guān)附件，遴選批準44家醫(yī)院為試點單位。探索適應(yīng)我國現(xiàn)狀的臨床藥學(xué)工作模式。2011年3月《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》正式下發(fā)，其中對醫(yī)療機構(gòu)的臨床藥學(xué)工作有了更具體的規(guī)定和更高的要求。為推動我院臨床藥學(xué)發(fā)展，醫(yī)院派1名副主任藥師前往上海新華醫(yī)院參與全國首批臨床藥師培訓(xùn)。2007年該名副主任藥師受訓(xùn)回院后，藥學(xué)部設(shè)立了專門的臨床藥學(xué)室，配置了3名臨床藥師參與臨床查房、會診、病例討論，并開展了與臨床用藥相關(guān)的科研研究，和醫(yī)護人員一起共同組成醫(yī)療團隊為患者的治療服務(wù)。筆者作為一名臨床藥師通過這幾年來的工作實踐對本院臨床藥師如何深入開展藥學(xué)服務(wù)有了更深的體會。

1參與臨床查房

臨床藥師的職責是促進臨床合理、安全、有效用藥。這不僅要求臨床藥師具備扎實的藥物治療學(xué)知識，還應(yīng)具有良好的與患者溝通能力及臨床思維，而藥學(xué)查房是培養(yǎng)及提高臨床藥師醫(yī)患溝通和臨床思維能力的最佳方式[2]。目前我院臨床藥師每周至少4次參與臨床查房，主要有參與科主任查房和藥學(xué)查房兩種方式。參與科主任查房主要是聽取醫(yī)師、專家及治療團隊對病情的分析及治療意見，彌補藥師對疾病診斷、治療學(xué)方面等不足，亦有助于臨床藥師培養(yǎng)臨床思維；藥學(xué)查房主要是側(cè)重于與患者的交流與溝通，建立良好的藥-患關(guān)系。每天還主要針對兒童典型病例、疑難、危重病例、特殊的病理生理情況患者等進行藥學(xué)監(jiān)護、用藥討論及藥歷書寫等。

2 接受疑難病例會診

臨床藥師接受全院各病區(qū)疑難及危重患者用藥尤其是抗感染治療的會診邀請，從藥學(xué)角度對病歷中藥物選擇、用法用量、給藥途徑、抗菌藥物療效評判時間、更換藥物、降階梯治療等方面分析解釋疑難及危重患者出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出合理的藥物治療建議。例如化膿性腦膜炎（肺炎鏈球菌），依據(jù)藥敏結(jié)果對青霉素耐藥，對頭孢曲松、萬古霉素敏感。臨床醫(yī)生依據(jù)藥敏結(jié)果選用頭孢曲松抗感染治療3周余，多次復(fù)查腦脊液仍異常。臨床藥師針對這類情況提出相應(yīng)治療建議，首先，宿主方面問題，建議臨床行機體激素水平和細胞免疫功能方面相關(guān)檢查。其次，是否有病灶局限于腦內(nèi)形成包裹，藥物無法到達有效濃度，很大程度上來說，感染的部位決定藥物的選擇和給藥途徑，必要時可選鞘內(nèi)給藥。再次，體外實驗藥敏結(jié)果與體內(nèi)實際情況的一致性。雖然體外試驗證明感染微生物對抗生素是否敏感非常重要，但僅此是不夠的。成功的治療尚有依賴于抗生素在感染部位是否具有抗菌療效，且對宿主沒有嚴重毒性。臨床藥師在這些環(huán)節(jié)上發(fā)揮其在藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)方面的優(yōu)勢，綜合患者的宿主因素、局部因素及臨床醫(yī)生在診斷、治療方面的優(yōu)勢等多方面進行評價，才能找出針對患者的個體化用藥方案。

3出院用藥教育

本院臨床藥師目前主要參加兒科臨床查房，兒童是一個特殊群體，依從性較差，臨床藥師可以通過與家長的交流、溝通，取得家長的理解和支持，提高兒童用藥依從性，以達到藥物治療目的。在住院期間，患者用藥依從性容易保證。出院時，盡管患者病情已經(jīng)穩(wěn)定，但治療仍需要序貫，如出院后不能堅持用藥，可能導(dǎo)致住院期間的治療達不到預(yù)期效果。例如腎病綜合征患兒需長期服用糖皮質(zhì)激素類藥物來控制病情，患者在服藥期間經(jīng)常根據(jù)自己主觀判斷擅自停藥，這樣不但達不到治療效果，還容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)、加重。例如哮喘患者的教育，教育內(nèi)容包括哮喘的基礎(chǔ)知識，影響哮喘的因素，指導(dǎo)患者出院的正確的吸入技術(shù)，以及如何識別哮喘的控制不佳，發(fā)生這種情況該如何用藥，以及何時就醫(yī)等。一個成功哮喘的管理應(yīng)建立這樣一種患者-醫(yī)生-臨床藥師間的伙伴關(guān)系，即家庭、看護者與專業(yè)醫(yī)療人員就患者的治療目標及密切隨訪達到高度一致[3]。臨床藥師在這些環(huán)節(jié)起到至關(guān)重要的作用，對患者進行出院用藥的指導(dǎo)，告訴患者正確的用法用量、正確的給予時間、正確的給藥途徑及儲存和保管方法等，使患者清楚藥物的治療過程，藥物使用的必要性以及何時調(diào)整劑量；提醒患者必要時回醫(yī)院復(fù)查，幫助患者糾正一些不良的服藥習慣；對重點患者加強隨訪，跟蹤用藥教育后的效果。臨床藥師要從點滴做起，將工作做精做細，切實為患者服務(wù)，從細微中體現(xiàn)服務(wù)，從實際中體現(xiàn)臨床藥師的價值。

4合理用藥監(jiān)測

每月配合全院質(zhì)量控制考核抽查住院病歷，參照衛(wèi)生部相關(guān)標準針對藥物選擇、用法用量、不良反應(yīng)監(jiān)測等各用藥具體細節(jié)進行分析評價。例如針對住院病歷實際用藥情況，結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識、藥品說明書及相關(guān)文獻資料制定萬古霉素、美羅培南等專項點評標準進行專項點評。門診處方點評這項工作內(nèi)容主要是門診藥師負責開展。臨床藥師在此環(huán)節(jié)主要起到提供專業(yè)性建議和指導(dǎo)工作。如針對異動較大品種、突出問題、中藥注射劑等協(xié)助制定相關(guān)評價標準，進行專項點評。目前，部分觀點認為合理用藥不應(yīng)納入臨床藥師職責范圍，亦有部分觀點認為應(yīng)納入，尚無統(tǒng)一標準。我院目前采取住院醫(yī)囑點評臨床藥師參與實際工作，門診處方點評臨床藥師主要負責指導(dǎo)的模式。每月借助醫(yī)療質(zhì)量分析平臺，通過信息反饋交流、院感科、質(zhì)控科等行政干預(yù)手段，逐項考核、逐步落實，對合理用藥的推進成績顯著。所以臨床藥師參與合理用藥監(jiān)測還是必要的。

5參與ADR監(jiān)測

臨床醫(yī)生、藥師或護士將患者出現(xiàn)的懷疑與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)上報到臨床藥學(xué)室，由臨床藥師對藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價即因果關(guān)系進行分析、判斷及網(wǎng)上呈報。臨床藥師在參與乳腺外科查房時，根據(jù)臨床醫(yī)生反饋填寫報表復(fù)雜問題，制定乳腺外科ADR專用表格，避免一些重復(fù)工作，明顯提高臨床醫(yī)生上報積極性。住院患者ADR上報情況多年來一直保持穩(wěn)定增長，但門診科室由于患者流動性強無法做到用藥后的隨訪觀察,缺報現(xiàn)象還是較多。臨床藥師結(jié)合我院就診人群實際情況，設(shè)定計生科為重點監(jiān)測科室，根據(jù)人工流產(chǎn)患者服米索前列醇后必須留院觀察特性，能夠全程觀察患者用藥后的反應(yīng)，定米索前列醇為重點監(jiān)測藥物。臨床藥師對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行單獨培訓(xùn)、告知米索前列醇常見不良反應(yīng)、如何依據(jù)藥品不良反應(yīng)標準進行判斷、如何收集，同時也制定了ADR專用報表供其使用。并將每月上報情況納入全員全程考核，以獎勵為主懲罰為輔。從近兩年上報情況來看，成績顯著。真正做到為藥品上市后再評價提供更加全面、可靠、科學(xué)的數(shù)據(jù)。在查房過程中臨床藥師還參與一些不良事件的鑒定分析，提出可行解決方案。例如護士配制痰熱清注射液時，溶媒：10%葡萄糖注射液、10%氯化鈉注射液，放置約30 min后發(fā)現(xiàn)已配置好輸液部分出現(xiàn)渾濁，部分呈現(xiàn)棕黃色，顏色明顯偏深。根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》：中藥注射劑應(yīng)按照藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求；中藥注射劑應(yīng)單獨使用，嚴禁混合配伍。臨床藥師認為首先考慮溶媒問題，按照藥品說明書選用溶媒，按規(guī)定應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液；且說明書中也未提及可以加用濃氯化鈉混合配伍。中成藥注射液成分復(fù)雜，使用濃氯化鈉注射液等高滲溶液，易出現(xiàn)配伍問題。針對此種情況開展中藥注射劑專項點評，加強門診處方及住院醫(yī)囑審方，發(fā)現(xiàn)類似問題及時與臨床醫(yī)生溝通，杜絕類似問題出現(xiàn)，提高患者用藥安全性。

6開展合理用藥咨詢

3名臨床藥師每周固定一個下午在藥物咨詢窗口接受患者的用藥咨詢，咨詢方式以藥師與患者面對面交流為主，電話咨詢?yōu)檩o。臨床藥師結(jié)合當時段的咨詢熱點和主要對象，通過收集整理藥學(xué)相關(guān)信息資料，制作各種宣傳資料，在科內(nèi)通過業(yè)務(wù)學(xué)習方式進行培訓(xùn)，在院內(nèi)借助《婦幼藥苑》這個平臺向醫(yī)護人員提供有關(guān)藥品信息，如《孕婦禁忌藥品一覽表》等。真正達到醫(yī)護、藥、患者資源共享。

7科研與教學(xué)

2009年藥學(xué)部獲得市首項醫(yī)院藥學(xué)科研立項《廈門市學(xué)齡前兒童CYP3A4酶活性測定及分布特征》，旨在深入探討藥代動力學(xué)的相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，提供臨床更好地做到合理用藥。臨床藥學(xué)室每年參與實習生帶教工作，使實習同學(xué)能熟悉和掌握臨床藥學(xué)的工作內(nèi)容如ADR監(jiān)測、專項點評等。為提高我國臨床藥學(xué)人員的專業(yè)服務(wù)水平作出貢獻。

8臨床藥師考核標準

臨床藥師目前尚無標準考核方案，但考慮有其存在意義，可以依據(jù)標準對臨床藥學(xué)工作進行持續(xù)改進，將臨床藥師工作體現(xiàn)到工作中，有利于各項工作的落實。因此根據(jù)本院實際情況制定以下考核標準（表1）。

盡管我國臨床藥師的培養(yǎng)和藥學(xué)服務(wù)還處于起步階段，但在院領(lǐng)導(dǎo)的支持及科主任的重視下，我院通過近5年的實踐已逐步形成了規(guī)范化、制度化的臨床藥師工作模式，在全市起到了帶頭作用，受邀在全市藥事專業(yè)交流會上進行經(jīng)驗交流。目前臨床藥師能積極地融入到臨床藥物治療中去，帶動醫(yī)生合理化用藥意識及水平也逐步提高，只有圍繞“立足于臨床，服務(wù)于臨床”的目標，緊密服務(wù)于臨床實踐，不斷完善和提高包括用藥前的宣傳及教育、用藥過程中的咨詢建議及監(jiān)測、用藥后的回顧與評價等藥學(xué)實踐水平，才能充分發(fā)揮臨床藥師的作用，做好藥學(xué)服務(wù)[4-6]。

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（收稿日期：2012-03-27本文編輯：馬 雙）