人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在強(qiáng)直性脊柱炎中的應(yīng)用

馬向輝 王麗 郭磊

[摘要] 目的 探討強(qiáng)直性脊柱炎全髖置換術(shù)的手術(shù)特點(diǎn)，評(píng)價(jià)其術(shù)后療效。 方法 14例強(qiáng)直性脊柱炎患者行人工全髖置換術(shù)，其中全髖單髖置換4例，全髖雙髖置換10例。 結(jié)果 隨訪時(shí)間2～10年，平均5.25年。Harris評(píng)分由術(shù)前的平均26.33分（12～46分）提高到隨訪時(shí)的平均82.96分（74～96分），髖關(guān)節(jié)術(shù)前總活動(dòng)度由術(shù)前的100.04°（0°～172°）改善為術(shù)后的185.38°（186°～247°）。14例術(shù)后均可生活自理。 結(jié)論 全髖置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎可獲得滿(mǎn)意療效，選擇合理的手術(shù)策略及合適的假體對(duì)手術(shù)效果尤為關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 強(qiáng)直性脊柱炎；人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；骨科；應(yīng)用

[中圖分類(lèi)號(hào)] R593.23[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（c）-0038-03

The application of artificial total hip replacement in ankylosing spondylitis

MA Xianghui WANG Li GUO Lei

Department of Orthopaedics, People's Hospital of Qinyuan County in Shanxi Province, Qinyuan 046500, China

[Abstract] Objective To explore the surgery characteristics of total hip arthroplasty (THA) for patients with ankylosing spondylitis (AS), and to evaluate the postoperative curative effect. Methods Forteen patients with AS were were given THA, in which 4 patients were given unilateral total hip arthroplasty, 10 patients were given bilateral total hip arthroplasty. Results The follow-up time were 2 to 10 years with the mean of 5.25 years. Harris Scores increased to 82.96 scores（74-96 scores）from the mean of 26.33 scores before the surgery(12-46 scores). Hip total mobility improved of 185.38°(186°-247°) after the surgery from the mean of 100.04°(0°-172°) before the surgery. Forteen patients all could take care of themselves after operation. Conclusion Total hip replacement therapy of ankylosing spondylitis can be obtained satisfactory curative effect, chosing reasonable operation strategy and suitable prosthesis are keys to the operation effect.

[Key words] Ankylosing spondylitis; Artificial total hip replacement; Orthopaedics; Application

強(qiáng)直性脊柱炎是脊椎的慢性進(jìn)行性炎癥，也可累及內(nèi)臟及其他組織，而髖關(guān)節(jié)是最常受累的大關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)畸形，非功能位強(qiáng)直，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是提高患者生活質(zhì)量的有效治療方法之一。筆者從1993年1月～2012年3月對(duì)16例強(qiáng)直性脊柱炎患者行全髖置換術(shù)，其中2例失訪。其余14例隨訪2～10年，平均5.25年，總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例（24髖）男13例，女1例，年齡22～72歲，平均42.5 歲；患髖雙側(cè)10例，左側(cè)3例，右側(cè)1例，其中2例（4髖）出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。所有患者入院時(shí)都有不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。其中3例患者合并雙膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙。術(shù)前髖關(guān)節(jié)總活動(dòng)度0°～172°，平均100.04°。Haris評(píng)分平均為26.33分（12分～46分）。假體采用骨水泥髖臼杯10髖，其中生物柄金屬頭9髖，水泥柄1髖；生物髖臼杯14髖，其中生物柄金屬頭11髖，生物柄陶瓷頭3髖。

1.2 治療方法

手術(shù)切口取后外側(cè)13例，前外側(cè)1例。后外側(cè)入路以大轉(zhuǎn)子為中心，起自髂后上棘正下方約6 cm處，順臀大肌纖維方向的大轉(zhuǎn)子后緣方向轉(zhuǎn)向下，遠(yuǎn)端沿股骨干縱軸延伸約5 cm，切開(kāi)闊筋膜與臀大肌間隙，顯露大轉(zhuǎn)子與臀中肌，將臀中肌向前側(cè)和近側(cè)牽開(kāi)，內(nèi)旋股骨，顯露梨狀肌等外旋肌群，盡可能靠近止點(diǎn)切斷梨狀肌等外旋肌，顯露并切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，徹底切除關(guān)節(jié)囊組織并切除股骨頭頸部。前外側(cè)入路切口起自髂嵴中點(diǎn)，經(jīng)髂前上棘向下沿股骨干縱軸延伸約10 cm，外旋下肢，牽開(kāi)縫匠肌，暴露闊筋膜張肌與縫匠肌間隙，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)股外側(cè)皮神經(jīng)，自闊筋膜張肌與縫匠肌間隙劈開(kāi)闊筋膜，切開(kāi)闊筋膜張肌髂骨止點(diǎn)并分離，暴露股直肌及其間隙，自髂前下棘、髖臼上部及髖關(guān)節(jié)游離股直肌和髂腰肌，暴露關(guān)節(jié)囊，T型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，徹底切除關(guān)節(jié)囊組織并切除股骨頭頸部。均采用氣管插管全麻。雙髖置換一次完成1例，其他9例雙髖均分兩次完成，間隔時(shí)間1個(gè)月～1年，平均2.75個(gè)月。術(shù)日前1 d及術(shù)后5～7 d預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流24～48 h，引流液少于100 mL/24 h后拔除引流管，術(shù)后12 h開(kāi)始皮下注射低分子肝素鈣4 100 IU/次，1次/d，防止下肢深靜脈血栓形成，共注射7 d。術(shù)后雙下肢保持外展30°～40°中立位，術(shù)后第2天開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，鼓勵(lì)主動(dòng)髖關(guān)節(jié)功能練習(xí)，術(shù)后早期扶雙拐下地行走，骨質(zhì)疏松患者術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療，3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均輸入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組隨訪2～10年，平均5.25年。14例患者術(shù)后均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、感染、下肢深靜脈血栓形成及異位骨化等并發(fā)癥。依據(jù)Harris評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)，其中優(yōu)5例（6髖），良6例（12髖），中3例（6髖）；優(yōu)良率達(dá)75％。術(shù)后髖關(guān)節(jié)總活動(dòng)度由術(shù)前平均100.04°（0°～172°）提高到術(shù)后平均185.38°（186°～247°），術(shù)前、術(shù)后活動(dòng)度比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。見(jiàn)表1。

典型病例：患者，男，65歲。AS伴雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累，完全骨性強(qiáng)直，呈屈髖畸形，見(jiàn)圖1。THA術(shù)后10年，假體位置良好，無(wú)明顯松動(dòng)及移位，屈髖畸形及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善明顯，患者非常滿(mǎn)意。見(jiàn)圖2。

骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及髖關(guān)節(jié)完全骨性融合，髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，股骨髓腔擴(kuò)大，皮質(zhì)變薄

假體位置好，無(wú)明顯松動(dòng)及移位

3 討論

3.1 入路選擇

毛賓堯[1]認(rèn)為術(shù)者應(yīng)根據(jù)具體情況采用合適入路。本組14例患者除1例由于屈髖畸形大于90°采用前外側(cè)切口外，其余均采用后外側(cè)切口。嚴(yán)重屈髖畸形采用前外側(cè)切口對(duì)于松解前方攣縮軟組織比較方便，但手術(shù)顯露較深，手術(shù)操作比較困難。盧世璧等[2]認(rèn)為髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直于屈曲位者，取后外側(cè)切口入路可更清晰地顯露股骨頸及髖臼，股骨頸截骨操作比較方便，但如果髖臼周?chē)尺B嚴(yán)重則適合行大轉(zhuǎn)子截骨以顯露髖臼上方，同時(shí)可以充分松解軟組織。筆者對(duì)本組13例患者髖關(guān)節(jié)屈曲畸形小于90°手術(shù)過(guò)程中采用后外側(cè)切口，其中有1例患者由于髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直而行大轉(zhuǎn)子截骨，股骨頸及髖臼均得到良好的暴露，12例非髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直患者術(shù)中采取將臀中肌及梨狀肌盡量拉向外上方而不切斷的方法，使患者外展肌的功能得到最大限度保留，術(shù)后患者術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋功能均良好。

3.2 軟組織的松解與骨性強(qiáng)直的處理

手術(shù)時(shí)徹底切除攣縮的髖關(guān)節(jié)囊，松解髖關(guān)節(jié)前方攣縮的軟組織，松解切斷髂腰肌在小轉(zhuǎn)子的止點(diǎn)以及必要時(shí)股直肌和縫匠肌部分切斷即可矯正大部分畸形，必要時(shí)可在此基礎(chǔ)上再行髂脛束切斷Z型延長(zhǎng)，股內(nèi)收肌部分切斷等。對(duì)于患肢屈曲攣縮較嚴(yán)重患者在手術(shù)軟組織松解后為避免下肢血管神經(jīng)損傷不可將其患肢立即完全伸直，需術(shù)后鍛煉，逐步伸直。強(qiáng)直性脊柱炎患者常呈骨性強(qiáng)直，截?cái)喙晒穷i時(shí)應(yīng)注意截骨線不要過(guò)低以免切除過(guò)多股骨距。髖臼準(zhǔn)備先用小號(hào)髖臼銼邊磨削邊檢查，直至看到髖臼軟骨，即使完全髖臼骨性融合，磨削髖臼時(shí)也能發(fā)現(xiàn)髖臼軟骨的痕跡，確定髖臼位置后再按常規(guī)磨削髖臼。

3.3 假體的選擇與安放

目前該病患者全髖置換術(shù)應(yīng)用何種假體尚無(wú)定論?？紤]該病患者發(fā)病年齡多在15～25歲之間[3]，同時(shí)考慮到假體使用壽命及二次翻修問(wèn)題，在選擇假體時(shí)筆者盡可能使用生物型，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松股骨近端髓腔呈煙囪型改變的該病患者選用骨水泥假體柄，髖臼若疏松嚴(yán)重采用骨水泥假體，對(duì)于髖臼內(nèi)陷﹥5 mm者，采用自體股骨頭植骨加骨水泥固定髖臼以減少術(shù)后假體松動(dòng)發(fā)生。對(duì)于髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲畸形，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整假體安放角度以減少術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的概率。一些經(jīng)驗(yàn)值得借鑒[3]：對(duì)于﹤30°屈髖畸形可常規(guī)安放假體；對(duì)與30°～60°屈髖畸形髖臼外展角度不變，前傾角度增加到25°左右，股骨假體角度減少到5°～10°；對(duì)于60°～90°屈髖畸形將前傾角度增加到30°左右，股骨假體前傾角度減少到0°左右。對(duì)合并內(nèi)收畸形患者，除部分切斷內(nèi)收肌腱外，可將外展角度減少到35°左右。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥

強(qiáng)直性脊柱炎術(shù)后并發(fā)癥有股骨頸骨折、下肢深靜脈血栓形成、假體下沉、松動(dòng)、異位骨化等。股骨頸骨折強(qiáng)直性脊柱炎患者發(fā)病年齡多較輕，活動(dòng)量大，脊柱融合后使患者對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)依賴(lài)性增強(qiáng)，術(shù)后假體松動(dòng)率及下沉率明顯增加，有文獻(xiàn)[5]報(bào)道分別為2.99%和9%；異位骨可能與術(shù)中粗暴牽拉、骨膜過(guò)多剝離、碎骨屑沖洗不徹底等有關(guān)，夏卿等[6]報(bào)道異位骨化率為11.1%。

通過(guò)對(duì)本組病例隨訪總結(jié)分析，筆者認(rèn)為：根據(jù)患者情況選擇合適的手術(shù)入路，術(shù)中對(duì)髖關(guān)節(jié)周軟組織充分松解，正確股骨頸截骨及處理髖臼，適當(dāng)?shù)募袤w選擇與安放是手術(shù)取得滿(mǎn)意效果的關(guān)鍵，本組患者均無(wú)上述并發(fā)癥發(fā)生，一方面與病例少，近年假體制作工藝、骨水泥技術(shù)進(jìn)步，術(shù)后積極抗凝治療有關(guān)，另一方面也說(shuō)明只要術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中輕柔操作，術(shù)后積極處理，這些并發(fā)癥是可以避免或減輕的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]毛賓堯. 人工髖關(guān)節(jié)外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：456.

[2]盧世璧，王繼芳，朱盛修，等. 髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[J]. 中華外科雜志，1985，31（23）：628-630.

[3]Sochart DH，Porter ML. Long-term results of total hip replacement in young patients who had ankylosing spondylitis[J]. J Bone Joint Surg Am，1997，79（8）：1181-1189.

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[5]李浩. 強(qiáng)直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效及并發(fā)癥分析[J]. 中外醫(yī)療，2012，12（8）：90-91.

[6]夏卿，歐陽(yáng)桂林，黃志明，等. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的臨床研究[J]. 國(guó)際骨科學(xué)雜志，2010，31（5）：318-319.

（收稿日期：2012-06-25本文編輯：趙麗萍）