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    不同方法治療新鮮閉合性錘狀指52例臨床分析

    2012-09-03 02:26:40張志強(qiáng)
    海南醫(yī)學(xué) 2012年12期
    關(guān)鍵詞:患指指關(guān)節(jié)指間

    張志強(qiáng)

    (廣東肇慶學(xué)院醫(yī)院骨傷科,廣東 肇慶 526061)

    錘狀指在骨科門診常見,若早期不予有效治療,可繼發(fā)性引起近節(jié)指間關(guān)節(jié)過伸畸形,造成患指功能障礙,同時(shí)影響外觀。筆者于2003年3月至2011年8月采用3種不同方法治療52例新鮮閉合性錘狀指,現(xiàn)將其臨床療效分析如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組共收治錘狀指患者52例。其中男35例,女17例;年齡 10~71歲,平均31.5歲;示指9例,中指14例,環(huán)指19例,小指10例。打球等各種體育運(yùn)動(dòng)戳傷41例,自發(fā)性斷裂11例。受傷時(shí)間1 h~5 d,全部為閉合性損傷,未節(jié)指骨基底撕脫骨折5例(撕脫面<1/3關(guān)節(jié)面)。

    1.2 治療方法

    1.2.1 自制“T”型指板外固定法(簡稱“外固定組”) 取青島啤酒易拉罐側(cè)壁裁成雙層“T”型指板,以患指指尖至掌中橫紋為指托縱臂長度,縱板與患指等寬,手掌寬度為指托橫臂長度,橫臂寬以不影響其他掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為宜。先在健側(cè)同指上模擬將指托制作為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸10°,近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲60°,掌指關(guān)節(jié)休息位,將指托置于患指掌側(cè),用膠布固定指托于手指及手掌部,使指托與患指手掌形成一個(gè)整體,將患指固定于掌指關(guān)節(jié)休息位、近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸位。6周后去除外固定。本組17例。

    1.2.2 經(jīng)皮注射器針頭內(nèi)固定法(簡稱“內(nèi)固定組”) 常規(guī)碘伏消毒患指,1%利多卡因指根阻滯麻醉,取兩枚7號(hào)注射器針頭,將患指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)置于過伸10°,自患指末節(jié)指骨中部尺側(cè)及橈側(cè)經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)向中節(jié)指骨交叉各擰入一枚注射器針頭,盡量避開關(guān)節(jié)面的正中位置,減小對關(guān)節(jié)面的損傷。手提X光機(jī)確保針頭位于遠(yuǎn)、中節(jié)指骨內(nèi),剪斷尾帽并將針尾折彎。術(shù)后8周拔出內(nèi)固定針。本組15例。

    1.2.3 經(jīng)皮注射器針頭內(nèi)固定加“T”型指板外固定法(簡稱“內(nèi)外固定組”) 將上述兩種方法結(jié)合,6周去除金屬指板外固定,8周拔出注射器針頭。本組20例。三組病例取出內(nèi)外固定后均用本院舒筋洗劑外洗患指,同時(shí)進(jìn)行患指屈伸功能鍛煉。

    1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用手部肌腱修復(fù)后評定標(biāo)準(zhǔn)“TAM系統(tǒng)評定方法”[1]。優(yōu):活動(dòng)范圍正常;良:TAM>健側(cè)的75%;可:TAM>健側(cè)的50%;差:TAM<健側(cè)的50%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析處理,療效的比較用等級資料秩和檢驗(yàn)。

    2 結(jié) 果

    經(jīng)6個(gè)月~3年的隨訪,三組患者臨床療效比較見表1。經(jīng)等級資料秩和檢驗(yàn),聯(lián)合內(nèi)外固定組與單純外固定組或內(nèi)固定組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示內(nèi)外固定組療效優(yōu)于單純外固定或內(nèi)固定組。外固定組和內(nèi)固定組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示單純外固定組和單純內(nèi)固定組療效相當(dāng)。

    表1 三組患者臨床療效比較(例)

    3 討 論

    手指Ⅰ區(qū)伸指肌腱斷裂或撕脫引起的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形稱為錘狀指。閉合性錘狀指多為戳傷,由于斷裂肌腱平面不一致,有的甚至形成馬尾狀,縫合困難,常常是縫了一堆線結(jié),固定仍不牢靠,而且手術(shù)對伸指肌腱末端的血運(yùn)破壞較大,可導(dǎo)致伸指肌腱的延遲愈合。因此,新鮮閉合性錘狀指多采用保守治療,傷后1周內(nèi)都可按新鮮傷處理[2]。

    保守治療應(yīng)注意固定的范圍、位置和固定時(shí)間等,否則易導(dǎo)致治療失敗[3]。何長街等[4]采用鋁指板將患指固定于近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸仍有20%的失敗率。我們認(rèn)為外固定范圍還應(yīng)包括掌指關(guān)節(jié)。當(dāng)掌指關(guān)節(jié)屈伸時(shí),使附于伸肌腱腱膜兩側(cè)的骨間肌、蚓狀肌收縮,從而伸末節(jié)指造成Ⅰ區(qū)伸肌腱張力過大[5]。故任憑掌指關(guān)節(jié)盲目活動(dòng),不利于Ⅰ區(qū)伸肌腱愈合,限制掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)才有利于肌腱的愈合,本組資料采用T型金屬指板將掌指關(guān)節(jié)固定于休息位。

    Ⅰ區(qū)伸指肌腱斷裂雖然不像屈肌腱斷裂有較大回縮,但由于解剖因素,伸屈肌力不平衡,屈指肌力遠(yuǎn)大于伸指肌肌力,因此伸指力輕微下降就可能出現(xiàn)錘狀指畸形。治療錘狀指必須維持遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)強(qiáng)有力的過伸位置,單純的指板外固定難以達(dá)到要求,本文中單純金屬指板外固定組有4例錘狀指復(fù)現(xiàn)。我們聯(lián)合應(yīng)用2枚經(jīng)皮注射器針頭交叉內(nèi)固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸位,可以維持遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)持續(xù)、有力、可靠的過伸位固定,保障了伸肌腱不受到牽拉,減輕了過大的張力造成肌腱的延長,為伸肌腱提供了愈合的有利條件。兩根針頭交叉固定優(yōu)于單根針頭固定,交叉固定可避開遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)面的中間部分,減少對關(guān)節(jié)面的損傷,固定的穩(wěn)定性也優(yōu)于單根針頭固定。

    伸指肌腱分中央腱束和側(cè)腱束,中央腱束經(jīng)過近指間關(guān)節(jié)背側(cè)止于中節(jié)指骨背側(cè)基底,側(cè)腱束經(jīng)過近指間關(guān)節(jié)兩側(cè)匯合于中節(jié)指骨背側(cè)止于遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)基底,錘狀指是側(cè)腱束的止點(diǎn)斷裂,側(cè)腱束在近指間關(guān)節(jié)屈曲時(shí)是松弛的,在松弛狀態(tài)下固定,才有利于肌腱的愈合,因此近側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位更有利于錘狀指的治療。本文單純內(nèi)固定組僅固定了遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié),優(yōu)良率僅為46.7%。

    保守治療的固定時(shí)間筆者認(rèn)為6~8周為宜,6~8周是伸肌腱愈合瘢痕的塑形期,此前去除固定將因?yàn)閺?qiáng)大的屈指趨勢使伸肌腱瘢痕組織撕裂或延長而導(dǎo)致錘狀指畸形復(fù)現(xiàn)。固定時(shí)間過長又有關(guān)節(jié)攣縮的風(fēng)險(xiǎn)。

    經(jīng)皮注射器針頭交叉內(nèi)固定結(jié)合“T”型金屬指板外固定法符合錘狀指治療的生物力學(xué)機(jī)制,將掌指關(guān)節(jié)固定于休息位,近側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位,同時(shí)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于過伸位。臨床觀察療效確切,好于單純指板外固定或注射器針頭內(nèi)固定法?;颊弑苊饬耸中g(shù)切開的痛苦,比較容易接受,滿意度高,而且取材方便,操作簡單,便于推廣應(yīng)用。

    [1]劉云鵬,劉 沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:清華大學(xué)出版社,2002:207.

    [2]王澍寰.手外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:461.

    [3]陸 濤,宋知非,任 杰.Ⅰ區(qū)伸指肌腱斷裂錘狀指保守療法療效不佳的探討[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(9):891-892.

    [4]何長街,呂 軍.金屬塑形鋁板外固定治療錘狀指16例[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(9):1216.

    [5]張振偉,廖堅(jiān)文,廖進(jìn)民,等.指背腱膜的功能解剖及臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2003,21(5):474-475.

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