加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作的思考：以某市新農(nóng)合專項檢查為例

■唐君蓮

新型農(nóng)村合作醫(yī)療 （以下簡稱 “新農(nóng)合”）制度實施以來，受到了廣大農(nóng)民群眾的擁護和支持，它是解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的重要舉措，同時也存在著一些亟待解決的問題。為進一步加強和規(guī)范新農(nóng)合基金的管理，提高基金的使用效益，提高農(nóng)村居民的整體健康水平，促進和諧社會建設，筆者及同事一行12人，組成4個組，分別赴某市的六個縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理中心、經(jīng)辦點、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等34家醫(yī)療機構(gòu)在2010年度實施新農(nóng)合會計信息質(zhì)量進行了檢查和調(diào)研，找出該市在新農(nóng)合政策執(zhí)行、制度建設、資金籌措撥付、基金管理使用、財務管理和會計核算等方面存在的問題，并提出解決方法和對策。

一、基本情況

某市財政局對全市各縣（市、區(qū)）2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用情況進行了全面檢查，籌資標準、配套資金和參合率均達到了中央和自治區(qū)的要求。

2010年該市各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合籌資標準為150元/人，其中：中央財政補助60元/人，自治區(qū)財政補助37元/人（直管縣標準 39元/人），市財政補助 7.67元/人（直管縣標準為5.67元/人），縣級財政補助15.33元/人，參合農(nóng)民個人繳費30元。全年共到位資金2.85億元，到位率99.4%，其中：財政補助資金落實2.3億元，落實率100%；農(nóng)民個人繳費0.56億元，繳費率97.1%。參加新農(nóng)合的農(nóng)民191.22萬人，參合率91.09%，超過自治區(qū)要求90%以上的目標；報銷人次96.41萬人，受益率50.42%。檢查的28個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年末編制人數(shù)842人，年末在職人員1384人，年末病床數(shù)1152張。

二、新農(nóng)合制度的執(zhí)行情況

該市各縣（市、區(qū)）政府把新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作納入經(jīng)濟社會發(fā)展的總體規(guī)劃，列入當?shù)攸h政干部綜合考評的重要內(nèi)容，成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會和監(jiān)督委員會，組建了縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，具體承擔新農(nóng)合工作的管理與業(yè)務經(jīng)辦工作。目前，6個縣（市、區(qū)）編委已正式下文批準該縣各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）成立新農(nóng)合辦公室，單位性質(zhì)為非參公管理事業(yè)編制。2010年末編制人數(shù)238人，其中：縣新農(nóng)合辦42人、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）經(jīng)辦點編制196人，在職人員213人，按當?shù)貐⒑限r(nóng)民的人數(shù)，按比例配備人員，其中：縣級 5至7人、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）2至 3人，專業(yè)人員按專業(yè)需要從財政所、衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部調(diào)配，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合辦公室基本都設在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院。為確保全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作順利開展，各級政府分別出臺了 《新農(nóng)合工作實施方案》、《新農(nóng)合工作實施細則》、《新農(nóng)合基金補償技術(shù)方案（修訂）》、《新農(nóng)合基金會計核算辦法》、《新農(nóng)合基金財務管理辦法》等一系列配套文件和各種規(guī)章制度。管理委員會對運轉(zhuǎn)情況進行不定期檢查；監(jiān)督委員會和監(jiān)察、審計部門對資金管理及使用情況進行審查，保證了新農(nóng)合基金的公開、公正、公平使用。新農(nóng)合運行機制初步形成，醫(yī)療網(wǎng)絡功能基本鋪開，參合農(nóng)民普遍受益，農(nóng)民看病難、看病貴問題得到緩解，全市農(nóng)村醫(yī)療服務狀況得到改善，經(jīng)過檢查和調(diào)查，新農(nóng)合工作取得了階段性成效。

三、存在的主要問題

該市新農(nóng)合工作取得了一定成效，但也存在著一些值得重視和亟待解決的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

（一）領導重視程度不夠，新農(nóng)合機構(gòu)設置及基金運行有待完善

該市有6個縣（市、區(qū)）級新農(nóng)合獨立核算機構(gòu)，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合管理辦公室(簡稱合管辦)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦機構(gòu)，其機構(gòu)設置和人員安排尚存在著不足之處。一是機構(gòu)級別低，設置不合理。有的縣是獨立的副科級機構(gòu)設置，單位法人由組織部下文任命，其人員不是公務員（或參公）身份；二是有的縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦設在衛(wèi)生局或衛(wèi)生院，由衛(wèi)生局長或衛(wèi)生院院長任辦公室主任，或從屬于衛(wèi)生院的領導和管理，不能真正有效地履行其應有的職責；三是個別鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦只有名義上的編制，其合管辦個別人員是兼職的，或從其他單位借調(diào)使用，其行政隸屬關系及工資福利待遇與合管辦并沒有直接的關系，造成合管辦無法正常開展有效的工作；四是領導重視不夠。從政治級別上關心過問少，培養(yǎng)和提拔干部的機會更少。作為事業(yè)單位和人員在行使其行政職權(quán)上受限，也影響正常業(yè)務工作的開展。五是管理人員數(shù)量不足，人員素質(zhì)參差不齊。有的經(jīng)辦人員對政策把握不準，理解不透，執(zhí)行政策有差異，有時在報銷標準上還帶有隨意性。隨著合作醫(yī)療制度的不斷改革，管理體制不健全、監(jiān)管不到位、職業(yè)技術(shù)和力量薄弱等問題日漸突出，將是新農(nóng)合政策運行中急需解決的關鍵環(huán)節(jié)，是群眾最關注的事情。

（二）宣傳發(fā)動工作有待進一步深入和提高

該市2010年雖然已達91.09%的參合率，但仍有部分農(nóng)民未參合。綜合分析，一是宣傳發(fā)動不到位。該市利用媒體宣傳作用不大，宣傳范圍有限，力度不大、廣度和深度不夠，就日報、晚報等有關報刊報道少、受雜志入村入戶難等因素的條件制約，宣傳發(fā)動工作仍留有死角。部分村干部甚至個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部對推行新農(nóng)合的目的、意義缺乏了解，對開展新農(nóng)合意識不強，工作信心不足、熱情不高。二是對新農(nóng)合意識不清。有的農(nóng)民對黨委、政府的政策仍持懷疑態(tài)度；有的甚至認為年輕身體好不生病無須參合；有的對新農(nóng)合制度能否長久執(zhí)行下去，各項政策能否真正兌現(xiàn)，經(jīng)費是否被截留、挪用、貪污或私分，實施過程中有沒有憑關系、走后門，在報銷范圍和額度上是否因人而異等諸多顧慮，采取等待觀望的態(tài)度而不參合。三是外出務工人員失去聯(lián)系，無法參合。四是一些農(nóng)民自我保健和互助共濟意識不強。五是認為定點醫(yī)療機構(gòu)藥價比鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院要高。由于上述因素在一定程度上影響了農(nóng)民參合率的鞏固和提高，可見新農(nóng)合的宣傳工作急需深入和加強。

（三）經(jīng)費不足，預算撥付、管理使用、核算新農(nóng)合基金不規(guī)范

1、工作經(jīng)費不足，資金不能足額到位和撥付方式不規(guī)范。一是工作經(jīng)費短缺，影響工作正常運轉(zhuǎn)。農(nóng)民參加新農(nóng)合是自愿的，參合人數(shù)必須達到90%以上，目前未能達到全員參保，要確?；鹌椒€(wěn)運行就有一定的困難?？h、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級政府為了發(fā)動農(nóng)民參加新農(nóng)合，保證有足夠比例的參合人數(shù)，確保新農(nóng)合基金平穩(wěn)運行，每年各縣都組織了縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級工作隊，分片包干負責，花費大量的人力物力和財力?？h財政對參保對象要承擔配套補助資金和縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級合管辦工作機構(gòu)運轉(zhuǎn)的工作經(jīng)費，這就給縣財政多增加了一項較大的支出，而且這項支出是必需的，是剛性的。各縣（市、區(qū)）財政本來就非常困難，隨著新農(nóng)合的推行和發(fā)展，財政的壓力將會越來越大?？h、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦的辦公經(jīng)費嚴重不足，有的縣或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）甚至沒有安排工作經(jīng)費，辦公用品均在衛(wèi)生院支配。辦公條件也非常簡陋，又沒有工作用車，電腦十分陳舊，有計算機的也不能實行聯(lián)網(wǎng)，給管理工作增加了難度，降低了工作效率；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）一級合管辦機構(gòu)的工作經(jīng)費沒有落實，各項工作經(jīng)費全部由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔，也加重了衛(wèi)生院的經(jīng)費負擔。由于沒有經(jīng)費來源，有個別鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，從參合人員醫(yī)療收入中收取部分管理費作為合管辦的工作經(jīng)費。二是配套資金沒有納入預算，資金不能及時足額撥付到位。某縣財政局未按補助標準配套落實到位并撥付及到新農(nóng)合財政專戶。2010年縣財政補助資金應到位509.87萬元，實際到位506.06萬元，未到位資金3.81萬元。沒有嚴格按照標準將新農(nóng)合補助資金納入財政預算，確保各級財政補助資金按時足額到位的規(guī)定。從而影響了農(nóng)民不能及時報銷住院醫(yī)藥費，也嚴重影響了合管辦、醫(yī)院工作的正常運轉(zhuǎn)。三是撥付新農(nóng)合基金方式不明確。各縣財政局什么時間撥，怎樣撥，撥多少沒有明確的制度規(guī)定，合管辦人員反復跑，反復打報告，反復報領導審批，這種撥付方式很不正常，也給合管辦的工作帶來了很多困難。

2、新農(nóng)合基金管理使用不夠完善。即體現(xiàn)在政策、核算、資產(chǎn)三方面。第一，政策執(zhí)行存在差異。一是補償標準有差異。該市各縣新農(nóng)合文件下達普遍滯后或未按自治區(qū)的規(guī)定執(zhí)行，即最低起付線、封頂線、報銷補償比例不按規(guī)定執(zhí)行等。如：某城區(qū)比自治區(qū)規(guī)定的住院起付線分別低了50元、100元、200元、封頂線低5000元。還有的縣報銷比例低于自治區(qū)要求。二是應提未提風險基金。即應提未提住院統(tǒng)籌和門診家庭統(tǒng)籌基金，如：某城區(qū)少提608.43萬元，A縣少提68.57萬元，B縣少提0.51萬元，C市少提48.95萬元。三是基金核算不準確。如A縣合管辦未按規(guī)定對基金進行相應的報銷支付，年末住院統(tǒng)籌基金結(jié)余為-153.55萬元 （本年支付重大疾病住院醫(yī)療補償款355.44萬元），二次補償款金額遠大于結(jié)余。四是未辦手續(xù)就轉(zhuǎn)診。如某縣未經(jīng)縣合管辦批準就轉(zhuǎn)診到縣以上的醫(yī)院。住院補償比例按同級醫(yī)院補償標準下調(diào)5%。五是基金結(jié)余率不符合自治區(qū)的要求。如A某縣當年結(jié)余率達28.34%，累計結(jié)余率46.74%。第二，會計核算不規(guī)范。不依法設置會計賬簿和核算新農(nóng)合基金的各項收支，一是基金收入核算不實。如某城區(qū)合管辦2010年賬面的新農(nóng)合資金收入11,752.25萬元，財政局當年的賬面新農(nóng)合資金收入10,761.70萬元，相差990.55萬元。確認收入的時間不一致：財政局2009年收到2010年的農(nóng)民保費在2009年直接記當年收入，合管辦在2009年掛暫收款，2010年才記收入，某項縣合管辦2010年財政補助收入10萬元未做收入，在“其他應付款-購車補助”列支10萬元。二是未核算藥品收支和“藥品進銷差價”。如五山鄉(xiāng)、石牙鄉(xiāng)、北五鄉(xiāng)等衛(wèi)生院未按規(guī)定將藥品收支進行核算。也就無法核算“藥品進銷差價率”。如良江鎮(zhèn)、五山鄉(xiāng)、石牙鄉(xiāng)、北五鄉(xiāng)等5家衛(wèi)生院藥品成本的核算未按醫(yī)院會計制度執(zhí)行，藥品成本按藥品收入的一定比例估價計算，財務賬沒有設置“藥品進銷差價”科目并進行核算，因此，無法核算出進銷差價率。三是住院押金不入賬。由收費員坐收坐支收入的有五山鄉(xiāng)、石牙鄉(xiāng)、北五鄉(xiāng)、桐木鎮(zhèn)等5家衛(wèi)生院收取住院押金不進賬核算，存放在收費員處，病人出院時多退少補，在實際結(jié)算費用后才將此款交存銀行或退還病人，實行坐收坐支。四是賬賬不符。如石牙鄉(xiāng)衛(wèi)生院的總賬、明細賬存在不一致的情況，即其他應收款、預付賬款、應付賬款、其他應付款總賬與明細賬不相符。五是會計業(yè)務處理不當。未將業(yè)務收支結(jié)余首先支付超收上繳款。支付超收上繳款后的收支結(jié)余為負數(shù)的應由事業(yè)基金彌補，不得進行其他分配的規(guī)定。如五山鄉(xiāng)、石牙鄉(xiāng)、北五鄉(xiāng)、如某縣黃茆鎮(zhèn)、三里鄉(xiāng)、祿新鄉(xiāng)、桐嶺鄉(xiāng)、安東鄉(xiāng)等8家衛(wèi)生院2010年將本年度或以前年度收支結(jié)余的負數(shù)轉(zhuǎn)做待攤費用處理，其中金額較大的為某縣桐嶺中心衛(wèi)生院226.53萬元。六是收支不入賬。抽查某縣五個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）經(jīng)辦點，未將收支全部納入本單位統(tǒng)一賬簿核算、也未反映在基金賬表上，而是使用個人賬戶核算單位收支、坐收坐支經(jīng)營收入、通過各種方式截留收入或虛列支出套取資金形成賬外賬和賬外收入。某縣通過往來賬核算收支。如桐木鎮(zhèn)、七建、頭排鎮(zhèn)、金秀鎮(zhèn)等衛(wèi)生院在2010年度均存在通過“其他應付款”科目核算收支的情況。某縣部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過往來賬核算收支的情況。如黃茆鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過“其他應付款-防疫”明細科目核算收支，2010年收入3.83萬元，未按規(guī)定作收入入賬，直接用于支出2.20萬元。第三，資產(chǎn)核算不規(guī)范。一是資產(chǎn)管理不到位。從抽查衛(wèi)生院來看，28個單位的實物資產(chǎn)管理比較薄弱，藥品及庫存物資核算不清，年末固定資產(chǎn)、藥品均未進行盤點。例如北五鄉(xiāng)衛(wèi)生院2010年末藥品賬面余額25.262816萬元，實盤金額14.856883萬元，盤虧10.405933萬元，醫(yī)療器材賬面余額47,765.00元，實盤金額28,943.80元，盤虧18,821.20元，沒有進行賬務處理。二是賬實不符。如某縣合管辦基金賬戶中的農(nóng)民個人繳費和利息收入與財政局新農(nóng)合基金的農(nóng)民個人繳費和利息收入不符；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦點的收入專戶在注銷賬時已上繳余額，但A縣合管辦的暫收款明細賬仍有余額。B縣合管辦賬簿反映的農(nóng)民繳費收入與縣財政局專戶賬簿反映的農(nóng)民繳費收入不符，即縣財政局的利息收入6.63萬元小于縣合管辦的利息收入7.29萬元，相差金額0.66萬元。

3、制度建設不符規(guī)定。各縣都制定了相關的新農(nóng)合的管理制度，但部分縣制訂方案執(zhí)行時間與自治區(qū)發(fā)布公告執(zhí)行的時間不一致。如某城區(qū)、某縣規(guī)定執(zhí)行的時間滯后于自治區(qū)。A縣、B縣、C縣、D市未制訂縣級新農(nóng)合管理辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理辦法、醫(yī)療費用審核支付辦法和本縣新農(nóng)合基金補償技術(shù)方案等。抽查的28個衛(wèi)生院均存在大額現(xiàn)金提現(xiàn)支付款項的情況。如五山鄉(xiāng)提取大額現(xiàn)金用于付接待上級領導、公共衛(wèi)生電腦款、歸還欠款、日常支出等在2010年12月提取現(xiàn)金12.53萬元。良江鄉(xiāng)用于付鄉(xiāng)醫(yī)補助、公衛(wèi)材料、退預收醫(yī)療款、付11—12月份降消款、零星業(yè)務費等支出僅12月就提取67萬元，未發(fā)現(xiàn)有與關聯(lián)單位的銀行存款往來情況。

4、資金籌措撥付不及時。一是個別經(jīng)辦點未將“基金收入戶”收到農(nóng)民個人繳費未及時足額繳存財政專戶管理。如良江鎮(zhèn)87.49萬元，石牙鄉(xiāng)86.12萬元，遷江鎮(zhèn)130.44萬元，五山鄉(xiāng)70.62萬元，鳳凰鎮(zhèn)158.59萬元。二是部分鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）經(jīng)辦點未將收入戶的賬戶余額轉(zhuǎn)入新農(nóng)合基金專戶。如象州縣馬坪鄉(xiāng)將收入戶余款0.009216萬元轉(zhuǎn)入馬坪鄉(xiāng)財政所賬戶；寺村鎮(zhèn)收入戶余款0.972617萬元在2010年6月銷戶時全部轉(zhuǎn)入其他賬戶。

5、基金管理使用存在不足。一是未按規(guī)定時間上報報銷補償醫(yī)藥費用材料。抽查表明，有的超過5日撥付。有的確超過10日才撥付，如某市、A縣、B縣共119筆，金額5760.96萬元。二是醫(yī)療費用審核支付程序不規(guī)范。如A縣、B縣、C市在定點醫(yī)院就醫(yī)則沒有縣合管辦的審批手續(xù)。三是醫(yī)療費用報銷資料不完整。如A縣、B縣、C市等將多人匯總在一張報銷單據(jù)時，未附各患者的處方資料。四是支付醫(yī)療補償費用方式不符合規(guī)定。如A縣、B縣、C縣、D市報銷時直接以現(xiàn)金支付補償費用。五是擅自改變補償范圍。如A縣擅自調(diào)整支出指標、擴大或縮減基金補償范圍。1-4月住院報銷金額=[住院總費用-自費費用 （含起付線）-門診家庭賬戶余額]×報銷比例+門診家庭賬戶余額；5月住院報銷金額=[住院總費用-自費費用（含起付線）+門診家庭賬戶余額]×報銷比例，公式中的“門診家庭賬戶余額”金額只能小于等于自費費用（含起付線）金額。六是未全面推行新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)。如某縣未在2010年底通過新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)審核報銷補償醫(yī)療費用，也未實現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)。某城區(qū)住院人數(shù)及住院天數(shù)與財務統(tǒng)計的不一致，通過自制統(tǒng)計表完成對新農(nóng)合基金的報銷審核工作。七是部分單據(jù)報銷手續(xù)完整。如某縣有部分報銷醫(yī)療費用審批單既無負責人，又無財務人員、領款人也沒有簽名。八是將大病住院與普通住院審批程序混同。如某縣對超過1萬元以上的參合人員沒有實行大病救助基金。九是住院報銷材料不全。如A縣和B縣報銷藥費時僅憑戶口本或身份證，另一些人員報銷無合作醫(yī)療證。

（四）藥費補償規(guī)定不符合實際

2010年在執(zhí)行新農(nóng)合制度過程中，部分縣（市、區(qū)）處于實踐的探索階段，為防止基金管理不到，制定補償政策和補償標準脫離實際，主要是自費藥品過多，起付線有偏差，致使統(tǒng)籌資金沉淀過多，受益患者得到補償?shù)慕痤~有限，與廣大農(nóng)民的期望值相差較大。農(nóng)民寧可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病而不愿去縣以上的大醫(yī)院治病，究其原因：一是所獲得的補償與支出相差太大。普通小病，在個體診所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般只需幾元至十幾元錢，而到大醫(yī)院少則要花費數(shù)百元，甚至數(shù)千元之多，外加來回車費，扣除起付線及報銷補償外費用，自己所花的錢仍然要比在個體診所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病多得多。一些比較常見的小病，到大醫(yī)院治療常被醫(yī)生要求做各種檢查、化驗，小病當大病看。二是個別醫(yī)生開藥不負責任，對開自費藥的規(guī)定不熟悉或解釋不到位，不告知農(nóng)民能否報銷，有的甚至不負責地把一些不能報銷的藥都說成能報銷。三是不住院則不得報銷。一些慢性病或“小病”患者，需要經(jīng)常服藥治療、開銷大，在門診治療就可以了，并不需要住院治療，農(nóng)民若要獲得較高比例的報銷就必須住院，但住院花費又太大，也很麻煩。四是部分大醫(yī)院醫(yī)生的服務態(tài)度不夠好。一些文化水平不高的農(nóng)民在問醫(yī)時難免詞不達意，個別醫(yī)生表現(xiàn)得很不耐煩，有的甚至還很粗暴，比起鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、所醫(yī)生的服務態(tài)度來相差很遠，勢必影響農(nóng)民的參合積極性和就醫(yī)取向。報銷方案不符合要求。如武宣縣新農(nóng)合管理中心的基金分配方案不符合自治區(qū)的統(tǒng)一規(guī)定。該縣實行的基金分配模式是：實行“住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”模式，縣級規(guī)定：提取風險基金后，統(tǒng)籌基金按80%作為住院統(tǒng)籌基金、20%作為門診統(tǒng)籌基金，不再設立門診家庭賬戶。

（五）補償報銷流程有待規(guī)范、轉(zhuǎn)診就醫(yī)急需改進

簡化補償程序，提高補償水平，是參合農(nóng)民最大的心愿。由于該市各縣（市、區(qū)）沒有推行補償金墊付制度，農(nóng)民申請報銷手續(xù)繁瑣，交通不便，無行中加大額外的費用。在檢查和調(diào)查中了解到，農(nóng)民群眾對兩項報銷規(guī)定反映相當強烈。一是所有報銷只限于戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理。如果不是在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，必須在看病醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦來回跑好幾趟，報銷得到的錢還不夠來回的路費。市轄區(qū)、多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村勞動力輸出量相對比較大，外出經(jīng)商務工農(nóng)民異地住院治療，辦理報銷比較困難。二是轉(zhuǎn)院治療手續(xù)繁多。一些病人希望到條件較好和醫(yī)療水平較高的市級或自治區(qū)醫(yī)院治療，但轉(zhuǎn)診手續(xù)很難辦理。許多農(nóng)民為了不延誤病情，只好自費轉(zhuǎn)診治療。其次，對于《轉(zhuǎn)診證明》的開具，雖然已經(jīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管中心統(tǒng)一辦理改為分散到縣（市、區(qū)）醫(yī)院辦理，但鑒于部分縣（市、區(qū)）醫(yī)院并不能確定病人是否需要轉(zhuǎn)診，還有一些醫(yī)院為了增加醫(yī)院就診率從而增加業(yè)務收入，應該轉(zhuǎn)院的不給轉(zhuǎn)院，強行留病人而延誤病情，以種種其實只是增加了農(nóng)民患者及家人的負擔和不便。三是部分鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）反映縣外就診費用報銷不滿意，效率不高，拖延時間較長，給那些經(jīng)濟困難的農(nóng)民家庭造成一定的影響。轉(zhuǎn)診規(guī)定缺乏靈活性，加重了患者家庭的經(jīng)濟負擔。不同級別的醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診手續(xù)麻煩，參合患者自主選擇高一級醫(yī)院的隨意性較小，未形成良好的雙向轉(zhuǎn)診鼓勵和制約機制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分布點少，一些村莊距定點醫(yī)療機構(gòu)較遠，加上路況不好、交通不暢，看病就醫(yī)十分不便。

（六）就醫(yī)與參合補償監(jiān)督管理缺位

監(jiān)督管理的好壞是新農(nóng)合能否取信于民，保障基金公平、公正、公開和安全的關鍵。目前的新農(nóng)合管理模式多為管理機構(gòu)掛靠在當?shù)匦l(wèi)生局，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）管理機構(gòu)多數(shù)設立在衛(wèi)生院，管理人員既是裁判員又是運動員，監(jiān)管不到位的現(xiàn)象難以避免；參合家庭身份核定難度大，如何有效杜絕冒名住院有待探索；縣（市、區(qū)）參合農(nóng)民冒名頂替現(xiàn)象也在所難免，由于監(jiān)督機制未建立健全，時刻加以防范。醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療、過度檢查以及保護性醫(yī)療的問題突出，監(jiān)督不到位，有待完善，致使一些參合患者的醫(yī)療費用比不參合者的費用高，影響到新農(nóng)合資金的使用效率和農(nóng)民參合的積極性，不同級別的醫(yī)院使用一個藥品目錄，不便于急危重病人的治療機制。盡管試點區(qū)、縣在對醫(yī)院、醫(yī)生的監(jiān)管上加大了力度，但監(jiān)管仍然乏力，個別醫(yī)生，醫(yī)院的大處方，檢查面面俱到，用自費藥、特效藥時有發(fā)生，難免存在死角和漏洞。在公示方面，缺乏相互監(jiān)督，部分定點醫(yī)療機構(gòu)及合管辦沒有開辟專欄每月向農(nóng)民公示合作醫(yī)療補償情況。有的縣（市、區(qū)）沒有公示表，只是寫一張紙或?qū)⒀a償單據(jù)，張貼于街上或電線桿上等，根本起不到監(jiān)督作用。在檢查和調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，由于內(nèi)部監(jiān)控不到位，一些地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為參合農(nóng)民提供過度的醫(yī)療服務，縣外就醫(yī)未經(jīng)審核全部報銷，這些都從不同程度上損害了參合農(nóng)民的利益。

四、加強新農(nóng)合基金管理的政策建議

新農(nóng)合的實施涉及千家萬戶、是維系億萬農(nóng)民的民心工程，是加快實現(xiàn)全面建設小康社會、建設和諧社會的有效途徑。針對在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，現(xiàn)提出以下政策建議：

（一）加強領導，各級政府加強對新農(nóng)合機構(gòu)的管理

一是建議各級黨政領導對新農(nóng)合政策的實施要高度重視，切實加強組織領導，盡快落實把合管辦納入?yún)⒐芾韱挝唬藛T納入?yún)⒐幹?，工資、工作經(jīng)費等列入財政部門預算等。二是要在貫徹國家《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的基礎上，重點加快建立健全新農(nóng)合制度方面相關的法律法規(guī)，使新農(nóng)合做到有法可依、有法可行。三是建議各縣（市、區(qū)）應建立由衛(wèi)生、財政、民政、審計、藥品監(jiān)管等部門組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領導小組，把工作重點放在管理、醫(yī)療服務、監(jiān)督體制和運行機制體系的建立。四是各縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、經(jīng)辦機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理機構(gòu)，必須重點抓好新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務管理、監(jiān)督指導工作。

（二）建立一支高素質(zhì)新農(nóng)合管理隊伍

注重抓好新農(nóng)合隊伍建設，提高干部的整體素質(zhì)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項專業(yè)性強、業(yè)務技術(shù)水平要求高的民生保障工程，因此在選配人員時必須按精干、高效的標準選好人，用好人，真正將才華出眾的人才充實到新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)中，建立起一支政治思想好，業(yè)務能力強，具有高素質(zhì)的新農(nóng)合管理隊伍，不斷提高管理水平和質(zhì)量。要做到早計劃、早安排，制定出中、長期的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)盡快實現(xiàn)人員、房屋、設備、技術(shù)、管理等配套及實施。真正提高農(nóng)村衛(wèi)生業(yè)務人員素質(zhì):一是要有強制性措施。城市醫(yī)師必須響應下鄉(xiāng)工作一年的有關政策。二是要有支持性措施。大力支持經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)對口幫扶經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生工作。三是要有激勵性措施。積極鼓勵大、中專醫(yī)學院校畢業(yè)生到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院工作，向社會招聘優(yōu)秀衛(wèi)生人才擔任衛(wèi)生院院長，并從工資、住房方面給予優(yōu)厚待遇的激勵政策。四是抓好在職人員的培訓。制定并落實在職人員培訓計劃，對于鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院在職的醫(yī)務人員，鼓勵自學和年輕醫(yī)務人員參加在職學歷教育和職業(yè)技能培訓。完善工作制度，加強規(guī)范管理；盡快配齊全市各縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）經(jīng)辦機構(gòu)人員，保證工作需要，進一步完善各項工作要求。

（三）加大宣傳力度，讓新農(nóng)合政策家喻戶曉，提高參合率

新農(nóng)合基金是農(nóng)民的“保命錢”，農(nóng)民看得重又盯得緊。對基金的收支和監(jiān)管應分別負責，相互制約，加強管理。新農(nóng)合主管部門負責收支使用，財政部門統(tǒng)一監(jiān)管，負責事前事中監(jiān)督，審計部門負責事后監(jiān)督，定點醫(yī)療單位提供服務。賬目要定期公布，并接受農(nóng)民代表質(zhì)詢或查閱。發(fā)現(xiàn)問題及時處理，對嚴重問題要追究責任，總結(jié)經(jīng)驗，科學測算，不斷完善基金收支使用方案，防止基金過多沉淀或透支。具體做法：一是要將新農(nóng)合的基本精神、相關政策編印成冊，發(fā)到農(nóng)戶，幫助農(nóng)民深入細致的了解黨的新政策、新制度、新舉措。將典型事例進行宣傳，發(fā)動好，組織好讓受益農(nóng)民現(xiàn)身說法，將參合受益的典型事例排列進行篩選，整理打印張貼到村民委、農(nóng)莊戶門口，要通過多種方式對農(nóng)民進行傳統(tǒng)美德和思想道德教育，提高農(nóng)民的自我保健意識和互助共濟意識。二是開展形式多樣宣傳補償方案，將方案進行張貼，費用要堅持按期公布收支賬目，增加透明度，提高農(nóng)民對新農(nóng)合的信任度。三是抓好對外出務工人員的宣傳，要通過家人、親戚、朋友等外出人員相互告知，通過農(nóng)民喜聞樂見的方式，將參保辦法、參保人的權(quán)利義務、審核結(jié)算流程等方式進行宣傳。三是加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理人員和鄉(xiāng)村醫(yī)務工作人員的教育培訓，提高業(yè)務水平和工作效率，改善服務態(tài)度，向參加新農(nóng)合的農(nóng)民提供便利、快捷、周到的服務。

（四）加大財政投入，規(guī)范基金管理

一是加大財政投入，要積極爭取國債資金、國家衛(wèi)生基金及醫(yī)療保障經(jīng)費等對該市實施新農(nóng)合的投入。切實解決縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級合管辦的工作業(yè)務經(jīng)費。不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取，更不能在各定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合業(yè)務收入中提取，確保參合農(nóng)民利益不受損害。各級政府應將新農(nóng)合資金納入財政部門預算，各級財政要在農(nóng)民個人繳費到位后，及時下?lián)苎a助資金，從而保證業(yè)務工作的開展。二是明確資金撥付方式。財政部門每年應納入財政預算，規(guī)范資金撥付程序，形成機制，對配套的新農(nóng)合基金是分季度撥付、還是一次性撥付，協(xié)調(diào)好財政和部門之間的關系，使新農(nóng)合全面系統(tǒng)地開展。三是規(guī)范基金管理，建立健全基金的各項管理制度，在基金監(jiān)管上嚴格把好 “三關”即：第一，運行關。按照封閉運行的要求，將合作醫(yī)療基金全部納入財政專戶管理，確?；饘？顚Ｓ?；第二，安全關。由財政、監(jiān)察、審計等部門負責合作醫(yī)療資金的收支管理等方面的監(jiān)督審計，對違規(guī)行為嚴肅查處，確保基金安全運行；第三，監(jiān)督關。合管辦定期向合管委匯報基金的收支情況，并將新農(nóng)合基金作為政務公開、村務公開的重要內(nèi)容，按季度張榜公布本轄區(qū)內(nèi)參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補助情況，受益情況。

（五）加快新農(nóng)合各項制度建設

在實施新農(nóng)合制度的過程中，要及時了解上級的新政策、新規(guī)定，搜集各種新情況、新信息；及時掌握和分析農(nóng)民群眾的疑慮，采納合理的要求和意見建議，不斷地深入總結(jié)經(jīng)驗，完善相關制度。一是及時調(diào)整補償標準。以“以收定支、量入為出、逐步調(diào)整、保障適度”為基本原則，及時調(diào)整補償標準。針對目前統(tǒng)籌資金沉淀過多的情況，應適當提高補償比例，降低起付線，提高封頂線，減少自費藥品及其比例，使更多的農(nóng)戶受益、得到更多的補償，提高制度的吸引力。二是擴大救助范圍。除患精神病、結(jié)核病可增加門診報銷額外，胃潰瘍、心臟病、高血壓、糖尿病、癌癥的放化療等常見慢性病也應提高門診報銷額；要在考察核定的基礎上設定部分常見病的單病種核算，要適當增加救助受益面，著力提高對弱勢群體的醫(yī)療救助力度，切實緩解弱勢群體看不起病的困難，建議把貧困救助與新農(nóng)合救助結(jié)合起來，把一些在城鎮(zhèn)居住的低保戶、五保戶、殘疾家庭等生活特別困難又無自救能力的弱勢群體列入可參加的對象。三是簡化報銷程序。要簡化報銷手續(xù)，縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)必須實行墊付制，并盡可能在看病交費的同時農(nóng)民就能得到補償，審核要仔細認真不要繁瑣，對縣外就醫(yī)的農(nóng)民，一定要告知清楚，這樣既可降低成本，也可減少人為因素的干擾。四是取消轉(zhuǎn)診制度。要取消轉(zhuǎn)診制度，允許參合農(nóng)民根據(jù)自己的意愿和需要在全市范圍內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；盡可能簡化在縣（市、區(qū)）外醫(yī)院就醫(yī)的報銷程序，提高在外地工作生活或需要經(jīng)常外出的農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。五是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)報銷比例和醫(yī)技水平。用高比例報銷和優(yōu)質(zhì)服務吸引農(nóng)民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，減輕農(nóng)民到上級醫(yī)院就診的負擔。