嬰幼兒先天性巨結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)二氧化碳?xì)飧箤Ω喂δ苡绊懙呐R床探討

鄧洪輝，廖桂榕，藍(lán)吉斌，莫東生

廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院小兒外科，廣西南寧 530022

嬰幼兒先天性巨結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)二氧化碳?xì)飧箤Ω喂δ苡绊懙呐R床探討

鄧洪輝，廖桂榕，藍(lán)吉斌，莫東生

廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院小兒外科，廣西南寧 530022

目的：觀察腹腔鏡手術(shù)治療嬰幼兒先天性巨結(jié)腸術(shù)二氧化碳?xì)飧箟毫Ω喂δ艿挠绊憽７椒ǎ?0例嬰幼兒先天性巨結(jié)腸分別在術(shù)前、術(shù)后2 h，術(shù)后48 h抽外周靜脈血進(jìn)行肝功能檢測，檢測肝功能各項(xiàng)指標(biāo)，檢測項(xiàng)目有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），血清總膽紅素（TBIL），血清直接膽紅素（DBIL）,血清總蛋白（TP），堿性磷酸酶（ALP）。 各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理。 結(jié)果：血清總膽紅素（TBIL）、血清總蛋白（TP），堿性磷酸酶（ALP）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）5 項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后 2 h，術(shù)后 48 h 3 次測量之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血清直接膽紅素（DBIL）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后2 h，術(shù)后48 h 3次測量之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：小兒腹腔鏡手術(shù)治療嬰幼兒先天性巨結(jié)腸二氧化碳?xì)飧箟毫蓪?dǎo)致部分肝功能指標(biāo)出現(xiàn)波動，但波動范圍均在正常值內(nèi)。由于本組病例僅觀察48 h，近期對肝功能的影響不明顯，遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步觀察。

腹腔鏡手術(shù)；氣腹；肝功能；臨床探討

本院2008年10月～2010年12月，收治嬰幼兒先天性巨結(jié)腸癥30例，均予施腹腔鏡輔助下Soave改良根治術(shù)。術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后48 h分3次抽外周靜脈血進(jìn)行肝功能檢測。檢測各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，了解腹腔鏡手術(shù)二氧化碳?xì)怏w對嬰幼兒肝功能影響的臨床效果，結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者，男22例，女8例。其中，新生兒組9例，嬰兒組17例，幼兒組4例。均因反復(fù)腹脹、便秘入院，術(shù)前經(jīng)鋇劑灌腸造影診斷，術(shù)后病理報告符合先天性巨結(jié)腸癥。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻下，患兒仰臥位，頭低足高位，插尿管引流。臍下緣切開皮膚0.5 cm扎入注氣針，輸入CO2建立氣腹，壓力維持8～10mmHg，流量2.5 L/min。分別在臍孔下緣及臍左右兩側(cè)旁開5 cm切開皮膚0.5 cm，置入3個5 mm Trocar，放入腹腔鏡及操作鉗入腹。腹腔鏡下探查病變結(jié)腸，無損傷抓鉗牽引乙狀結(jié)腸，緊貼腸壁電凝分離腸系膜。近端分離至擴(kuò)張段，遠(yuǎn)端分離至盆底腹膜反折處，環(huán)形切開直腸周圍腹膜，檢查無出血，解除氣腹。手術(shù)移至肛門部。肛周皮膚縫合4針牽引，顯露直腸黏膜。黏膜下環(huán)周注射腎上腺素鹽水，齒狀線上0.5 cm前高后低環(huán)形切開直腸黏膜，縫合直腸黏膜數(shù)針向下牽引，向上分離直腸黏膜和肌鞘，直到腹膜反折處，環(huán)形切開腹膜反折，后鞘縱行切開。游離直腸，拖出病變直腸和結(jié)腸一并切除，送病理檢查。下降結(jié)腸在無扭轉(zhuǎn)，無張力情況下與齒狀線上直腸黏膜端端吻合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1～2 d進(jìn)食，新生兒術(shù)后放至溫箱。予以抗生素及輸液6～8 d，7～10 d出院。術(shù)后12 d開始擴(kuò)肛至6個月，每日1次。

1.4 抽血檢測

術(shù)前空腹抽外周靜脈血2 ml送檢肝功能，術(shù)后2 h、術(shù)后48 h各抽外周靜脈血2 ml進(jìn)行肝功能檢測，本組病例各抽3次。檢測項(xiàng)目有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶 （AST），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 （GGT）， 血清總膽紅素（TBIL），血清直接膽紅素（DBIL），血清總蛋白（TP），堿性磷酸酶（ALP）。

1.5 檢測數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 13.0軟件對資料進(jìn)行分析，各項(xiàng)定量指標(biāo)數(shù)據(jù)作方差齊性檢驗(yàn)，然后將術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后48 h各項(xiàng)指標(biāo)作t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例全部治愈出院，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)兩組間術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后48 h各項(xiàng)肝功能指標(biāo)比較，血清總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清總蛋白（TP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）5項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后2 h，術(shù)后48 h 3次測量之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血清直接膽紅素（DBIL）,天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后2 h，術(shù)后48 h 3次測量之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 基本情況見表 1。

表1 先天性巨結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)前、后肝功能變化比較（±s，n=30）

表1 先天性巨結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)前、后肝功能變化比較（±s，n=30）

檢測項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后48 h F值 P值A(chǔ)LT（U/L）AST（U/L）GGT（U/L）TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）TP（g/L）ALP（U/L）35.25±9.13 23.64±5.88 18.50±5.10 21.91±2.55 7.89±6.87 65.56±7.52 189.18±67.58 33.66±8.24 22.07±5.56 17.97±4.92 22.62±2.84 7.91±6.69 64.07±7.86 176.64±68.85 34.67±7.42 23.24±4.82 17.37±4.97 22.72±2.68 7.31±6.25 62.09±12.56 171.29±59.29 5.365 17 1.227 23 7.721 53 83.066 2.190 87 4.040 86 6.887 86 0.010 7 0.308 4 0.002 1 0.000 0.130 6 0.028 7 0.007 8

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在普通外科中的應(yīng)用是外科手術(shù)與高科技相結(jié)合的典范。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)療器械更新和問世，以及外科醫(yī)生腔鏡技術(shù)水平不斷提高，許多復(fù)雜的腹部手術(shù)也能在腹腔鏡輔助下完成[1]。由于手術(shù)難度和復(fù)雜性增加，手術(shù)時間延長，CO2氣體維持的時間也延長。CO2氣體壓力對患兒生理功能和肝功能的影響已受到外科醫(yī)生的廣泛重視。筆者在研究小兒腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹壓力對肝功能影響中發(fā)現(xiàn)，氣腹壓力的高低和長時間維持高氣腹壓力是影響肝功能變化的重要因素之一。正常情況下肝臟是接受肝動脈和門靜脈雙重血流供應(yīng)，血流豐富，對血流灌注和氧的供應(yīng)具有較高的依賴性，對低血流灌注和缺氧相當(dāng)敏感。手術(shù)開始CO2氣腹在短時間內(nèi)從0上升至8～12mmHg，氣腹壓力突然迅速升高，使周圍靜脈阻力上升，腹主動脈受壓，形成體外循環(huán)外周阻力明顯增加[2]，靜脈血液回流減少，使肝臟血流量減少，導(dǎo)致肝臟缺血缺氧，對肝功能造成一定損害。Nickkholgh A等[3]通過大鼠再灌注損傷模型研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹腹腔內(nèi)壓力為8mmHg時，并未對血清轉(zhuǎn)氨酶產(chǎn)生影響；腹腔內(nèi)壓力增至12mmHg時，放氣后監(jiān)測ALT、AST、LDH均明顯增高。國內(nèi)文獻(xiàn)報道[3]，氣腹壓為15mmHg時，患者可出現(xiàn)頭面部、乳頭以上肩頸部充血、靜脈怒張；降低氣腹壓至10mmHg后，上述現(xiàn)象立即改善，可能與腹內(nèi)壓過高影響上腔靜脈回流有關(guān)。本組腹腔鏡手術(shù)腹內(nèi)壓力未超過12mmHg，術(shù)后檢測轉(zhuǎn)氨酶均在正常范圍。Mujicice E等[4]認(rèn)為，術(shù)前肝功能正常的患兒，腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹壓力維持時間不長，對肝功能的影響只是暫時的，術(shù)后72 h基本可以恢復(fù)至術(shù)前水平。Morino等認(rèn)為，CO2氣腹手術(shù)后肝酶的改變與氣腹壓力的大小及持續(xù)時間和手術(shù)類型有關(guān)[5]。由于本科醫(yī)師開展手術(shù)治療先天性巨結(jié)腸已有30年歷史，采用小兒腹腔鏡手術(shù)治療先天性巨結(jié)腸也有近10年[6]。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)治療先天性巨結(jié)腸時間由初期的5 h逐漸減少至3 h以內(nèi)，其中腹腔鏡操作部分基本可控制在1 h內(nèi)。通過本組資料結(jié)果顯示，小兒腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹壓力可造成肝血流灌注減少。術(shù)后會給患兒的肝功能帶來短暫的影響，不會給腹腔鏡手術(shù)患兒的身心健康帶來影響。為了減少腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹壓力對肝功能的影響，手術(shù)操作過程中，盡量選擇低氣腹壓。并且熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧，盡可能縮短手術(shù)時間，就可以減少肝臟損害。因此，只要能熟練掌握腹腔鏡治療先天性巨結(jié)腸的手術(shù)技巧，腹腔鏡手術(shù)治療先天性巨結(jié)腸是安全可行的。

[1]游海波，王強(qiáng).腹腔鏡外科的特殊問題[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（3）：362.

[2]黃春艷，阮履強(qiáng)，鄭東良，等.單純?nèi)榕c硬膜外聯(lián)合全麻用于腹腔鏡子宮切除術(shù)的比較研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（9）：1010.

[3]Nickkdgh A，Barro-Bejarano M，Liang R，et al.signs of reperfusion injury following CO2 pneum operitoneum：an in vivo microscopy study[J].Sury Endosc，2008，22（1）：122-128.

[4]Mujicice E，DuricA，Radovanovioc J.Influence of CO2Pneum operitioneum on liver function[J].Med Arch，2006，60（2）：87-89.

[5]馬龍濱，盧軍利，韓益萍，等.CO2氣腹對腹腔鏡肝切除術(shù)患者呼吸循環(huán)的影響[J].山東醫(yī)藥，2007，47（9）：38-39.

[6]劉全德.拖出式結(jié)直腸斜弧形吻合治療小兒先天性巨結(jié)腸(附36例報告)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（4）：608-609.

Clinical study on influence of carbon dioxide pneumoperitoneum of infants congenital megacolon by laparoscopic operation for liver function

DENG Honghui,LIAO Guirong,LAN Jibin,MO Dongsheng

Department of Pediatric Surgery,the Fisrst People′s Hospital of Nanning City in Guangxi Autonomous Region,Nanning 530022，China

Objective:To study the influence of carbon dioxide pneumoperitoneum of infants congenital megacolon by laparoscopic operation for liver function.Methods:Thirty infants congenital megacolon were respectively taken peripheral venous blood samples and detected liver function before and after the surgery at 2 hours and 48 hours,the liver function indexes were detected,and the indexes included alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST),γ-glutamyltranspeptidase(GGT),serum total bilirubin(TBIL),serum total protein(TP),alkaline phosphatase(ALP).All the indexes were analyzed.Results:There were significant differences between the three times detection results of serum total bilirubin (TBIL),alanine serum total protein (TP),alkaline phosphatase (ALP),aminotransferase (ALT)andγ-glutamyltranspeptidase(GGT)before and after the surgery at 2 hours and 48 hours(P＜0.05),and there were no significant differences between the three times detection results of serum direct bilirubin (DBIL),aspartate aminotransferase(AST)before and after the surgery at 2 hours and 48 hours(P＞0.05).Conclusion:The lcarbon dioxide pneumoperitoneum of aparoscopic operation for infants congenital megacolon can cause the some fluctuation of liver function indexes,but fluctuation range is in normal limits.And all the patients are observed in 48 hours,the short-term influence for liver function is not obvious,long-term effect awaits to further observation.

Laparoscopic operation;Carbon dioxide pneumoperitoneum;Liver function;Clinical study

R726

A

1674-4721（2012）01（b）-035-02

廣西壯族自治區(qū)南寧市科技攻關(guān)項(xiàng)目（200902078C-3）。

2011-10-12）