胸腔鏡治療老年性氣胸的臨床研究

楊景東 徐玉芝 沙海燕

老年自發(fā)性氣胸為臨床常見病，大多數(shù)老年患者因不能耐受外科開胸手術(shù)，一般采用內(nèi)科保守治療，但治療效果差，容易復(fù)發(fā)。近年來，隨著電視輔助胸腔鏡手術(shù)(vidio-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的迅速發(fā)展，自發(fā)性氣胸是適應(yīng)VATS治療的經(jīng)典病種[1]。本院自2009年5月-2012年5月利用胸腔鏡治療老年性氣胸35例，取得了滿意療效，并與傳統(tǒng)手術(shù)治療的35例患者進(jìn)行對比研究，現(xiàn)將體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組70例均為老年性氣胸患者，均經(jīng)X線胸片確診。隨機(jī)分為兩組，觀察組35例，男29例，女6例，年齡61～84歲，平均(72.51±3.74)歲。首次發(fā)病22例，二次及以上發(fā)病13例；單側(cè)肺氣腫31例，雙側(cè)肺氣腫4例。對照組35例，男30例，女5例，年齡62～85歲，平均(71.87±3.96)歲。首次發(fā)病23例，二次及以上發(fā)病12例；單側(cè)肺氣腫32例，雙側(cè)肺氣腫3例。

1.2 手術(shù)方法 對照組采用常規(guī)手術(shù)治療。觀察組均在靜脈復(fù)合全麻、雙腔管氣管插管的麻醉下，取健側(cè)臥位，保持健側(cè)肺通氣。分別墊高腋下與腰部位，增寬術(shù)側(cè)肋間隙。雙側(cè)氣胸先取側(cè)臥位，完成一側(cè)手術(shù)后，再翻轉(zhuǎn)體位作另一側(cè)手術(shù)。于腋中線第7與第8肋間做長約1.0 cm的切口，置入30°胸腔鏡探查肺表面，明確病因，決定手術(shù)方式[2]。在胸腔鏡監(jiān)視下，主操作口一般選擇在腋前線和乳頭中線之間第3或第4肋間，長約4 cm，不牽開肋骨。根據(jù)手術(shù)需要，輔助操作口選擇在腋后線或腋中線第7～9肋間。如果下肺粘連嚴(yán)重，可先做主操作口，用手指將下肺分離到一定范圍后，在胸腔鏡監(jiān)視下做胸腔鏡觀察口，避免胸腔穿刺器損傷肺組織。術(shù)中要充分暴露手術(shù)部位，用電凝鉤及超聲刀銳性分離粘連與病灶。肺大泡成串或基底部較寬者應(yīng)用縫合切割器切除；肺大泡為粟粒狀者則用超速刀夾閉；巨大肺大泡在基底部內(nèi)荷包縫合細(xì)支氣管漏口，局限于單肺葉的全肺葉囊泡化可行肺葉切除術(shù)。整個(gè)上肺葉特別是肺尖與肺后段的組織表面呈彌漫性的肺大泡，又不能作段切，可沿著肺邊緣作類似肺減容術(shù)的弧形肺切除。對于粘連嚴(yán)重者，手術(shù)后應(yīng)在胸頂部和肺底部各放置一條胸管充分引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間30 min～3 h，平均(72.76±3.58) min，術(shù)中出血30～300 ml，平均(116.54±16.92) ml，術(shù)后引流量(179.45±20.42) ml，術(shù)后拔胸管時(shí)間2～14 d，術(shù)后住院5～18 d，平均(9.54±1.48) d。以上指標(biāo)觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比表(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比表(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml) 術(shù)后引流量(ml) 術(shù)后引流管留置時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組 (n=35) 72.76±3.58 116.54±16.92 179.45±20.42 2.31±0.53 9.54±1.48對照組 (n=35) 91.45±4.83 188.37±20.31 316.46±23.56 4.85±0.78 14.53±1.57

3 討論

肺大泡一般繼發(fā)于細(xì)小支氣管的炎性病變，由扁平的上皮細(xì)胞或纖維性膜組成，壁薄，有單發(fā)也可多發(fā)。肺大泡可相互融合，占據(jù)一側(cè)胸腔，壓迫鄰近的肺組織，甚至將縱隔推向?qū)?cè)，若肺泡內(nèi)壓力不斷地增大，導(dǎo)致胸膜腔破裂，形成大泡，稱之為胸膜下大泡[3]。有一些肺泡容積較小，常在肺葉邊緣形成串珠狀，臨床稱之為肺小泡。不管是肺大泡或是肺小泡，如有破裂，則產(chǎn)生所謂的自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性自發(fā)性氣胸的患者肺大泡多局限于肺尖部，范圍較小，通常發(fā)生在高而廋的年輕人，有些是有家族遺傳病史。而繼發(fā)性自發(fā)性氣胸通常繼發(fā)于肺氣腫患者，老年人居多，常為多發(fā)，除大泡之外，常伴有許多小泡，大多數(shù)這樣的患者手術(shù)條件差，需要個(gè)體化治療[4]。以往對老年自發(fā)性氣胸一般采用內(nèi)科保守治療，但治療效果差，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多，住院時(shí)間長等，而傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療方法是開胸行肺大皰切除或修補(bǔ)術(shù)，創(chuàng)傷大，手術(shù)耐受性差，常伴有呼吸衰竭導(dǎo)致死亡率高等缺點(diǎn)，給老年患者帶來了巨大的痛苦。近幾年來，隨著我國電視胸腔鏡普遍開展和經(jīng)驗(yàn)的積累，為老年氣胸的微創(chuàng)手術(shù)治療提供了有利條件。除了胸膜結(jié)核引起的嚴(yán)重粘連及癌腫的直接侵犯外，老年自發(fā)性氣胸即使伴有廣泛的胸膜腔粘連均可采用胸腔鏡手術(shù)，并且取得滿意的效果。

術(shù)中胸腔鏡在漏氣部位的定位比較困難，并且老年人肺組織彈性極差，分離粘連容易產(chǎn)生幾個(gè)新的破口[5]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前一定要作胸部CT，確定氣胸的部位，術(shù)中先在患處作一個(gè)切口，通過該切口進(jìn)鏡分離其他兩操作口的胸內(nèi)粘連部位，然后再完成另外兩操作口的胸部切口，暴露部位用小方紗布壓迫，不能用鉗夾牽拉肺組織，避免穿刺器穿破肺組織。術(shù)中徹底分離并檢查是否有遺漏的肺大泡，尤其注意肺尖部背面、葉裂間、肺底、脊柱旁、肺根與心包之間[6]。必要時(shí)可延長小切口，其主要目的是方便器械操作，最好不要在小切口直視下操作，因?yàn)樾∏锌谥币暤囊曇巴耆蝗缧厍荤R下視野的清晰與廣闊。在胸腔鏡下可以有層次地分離粘連，其分離粘連的效果比開胸更好。對于臟、壁層胸膜粘連緊密伴鈣化的者，可在靠近壁層胸膜作銳性分離。筆者認(rèn)為，胸膜粘連分離最困難與最危險(xiǎn)的部位是胸膜頂部，因該處的血管豐富，難以止血，并且肺大泡患者的肺尖部多有肺泡化改變，分離時(shí)應(yīng)靠近臟層胸膜分離，必要時(shí)要切破肺大泡。

胸腔鏡肺大泡術(shù)后肺泡漏氣為主要的并發(fā)癥[7]。肺大泡切除的基底應(yīng)在健康或相對健康的肺組織上，盡最大可能地減少術(shù)后肺漏氣，以期盡早拔除胸腔引流管。肺大泡基底部較窄者，可采用雙重結(jié)扎法，結(jié)扎的組織不去除，增加胸腔粘連的機(jī)會[8]。肺大泡基底部較寬者，在胸腔鏡下應(yīng)用切割縫合器效果最好，它最大的優(yōu)勢是切割縫合后肺組織不收縮。如果在嚴(yán)重的肺氣腫表面上，因分離引起的較小的肺破損，縫合可能會引起肺組織撕裂，筆者主張加以片狀(奈維)肺補(bǔ)片貼在破損的肺表面，防止漏氣。在縫合的基礎(chǔ)上應(yīng)用EB膠或電凝，有時(shí)亦可減少術(shù)后漏氣。本組病例有漏氣者一般是在1周內(nèi)停止漏氣，若仍有氣體逸出者，則考慮嚴(yán)重的肺氣腫創(chuàng)面縫合(釘合)處撕裂所致，處理的措施是鼓勵(lì)患者攜胸瓶下床活動(dòng)，促使肺膨脹與胸膜粘連從而使小漏氣口閉合，同樣獲得了滿意的效果。

[1]胡學(xué)飛，陳昶，魏寧，等.老年自發(fā)性氣胸合并肺大泡患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15(5):397-398.

[2]鄭琳，張愛平，陳鑫，等.胸腔鏡及其輔助手術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療老年自發(fā)性氣胸的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(6)：922-923.

[3]劉曉川，楊寧.電視胸腔鏡手術(shù)對合并慢性阻塞性肺病的老年自發(fā)性氣胸的療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(11)：1938-1940.

[4]莫紹雄，江現(xiàn)強(qiáng)，楊小平.電視胸腔鏡與輔助小切口治療自發(fā)性氣胸32例[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(5)：514-515.

[5]吳軍，楊小平，莫紹雄.電視胸腔鏡輔助小切口治療老年自發(fā)性氣胸25例[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33(10):1321-1323.

[6]鄧成英.慢性阻塞性肺病并發(fā)自發(fā)性氣胸56例分析[J].臨床肺科雜志，2008，13(8)：982-983.

[7]金普樂，金風(fēng)，胡文霞，等.胸腔內(nèi)置人可沖洗胸腔引流管治療氣胸的臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(1)：74-75.

[8]夏建國.83例老年自發(fā)性氣胸診療體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(4)：150-151.