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    肥胖患者的腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)

    2012-08-20 09:47:28應(yīng)敏剛楊春康臧衛(wèi)東
    中國微創(chuàng)外科雜志 2012年11期
    關(guān)鍵詞:外科學(xué)網(wǎng)膜根治術(shù)

    黃 峰 應(yīng)敏剛 周 東 楊春康 臧衛(wèi)東

    (福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院腹部外科,福州 350014)

    外科手術(shù)目前是治療胃癌的主要手段。1994年Kitano等[1]首次報道早期胃癌施行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。1997年Goh等[2]對進展期胃癌開展腹腔鏡胃癌D2根治術(shù),證實其在技術(shù)上的安全可行性,并取得良好的近期療效,腹腔鏡胃癌根治手術(shù)逐步得到認可與推廣。臨床實踐中我們體會肥胖患者由于腹腔內(nèi)大量脂肪組織的影響,手術(shù)操作空間變小,術(shù)野顯露困難,手術(shù)難度增大。本研究通過回顧性分析腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)BMI≥25與BMI<25的2組患者的臨床資料,探討肥胖因素對腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)近期療效的影響。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    我院腹部外科2006年3月~2011年10月施行412例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù),根據(jù)《2007年中國肥胖病外科治療指南》[3],將BMI≥25的94例列入肥胖組,BMI<25的318例列入非肥胖組。全部患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查病理確診為胃癌,并行血生化、心電圖、肺功能、胸片、腹部B超、腹部CT等檢查,排除肝臟及其他部位轉(zhuǎn)移,排除心、肺、肝、腎等重要臟器疾病無法耐受手術(shù)者。按照2002年第6版UICC分期[4]標(biāo)準(zhǔn)進行TNM分期。2組一般資料除合并基礎(chǔ)疾病有統(tǒng)計學(xué)差異外,其余指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),有可比性,見表1~3。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①一般情況能夠耐受手術(shù);②無遠處轉(zhuǎn)移;③腫瘤未明顯侵犯周圍組織或臟器;④胃周腫大淋巴結(jié)未明顯包繞重要血管;⑤患者知情同意。

    表1 2組患者一般資料比較(±s)

    表1 2組患者一般資料比較(±s)

    組別 年齡(歲)性別 合并基礎(chǔ)疾病男高血壓病 糖尿病 冠心病肥胖組(n=94)女56.3 ±12.1 58 36 22 18 25非肥胖組(n=318) 58.5 ±11.3 181 137 45 31 47 t(χ2)值 t= -1.631 χ2=0.682 χ2=27.397 P值0.104 0.409 0.000

    表2 2組患者腫瘤情況及病理資料比較(±s)

    表2 2組患者腫瘤情況及病理資料比較(±s)

    組別 腫瘤大小(mm)分期上部 中部 下部 T1 T2 T3 T4腫瘤部位 病理浸潤深度 pTNM 43.4 ±11.2 38 22 34 16 36 40 2 23 40 31非肥胖組(n=318) 41.7 ±9.6 122 87 109 32 123 158 5 66 108 144ⅠⅡⅢ肥胖組(n=94)t(χ2)值 t=1.452 χ2=0.583 χ2=3.918 χ2=4.540 P值0.151 0.747 0.270 0.103

    表3 2組患者手術(shù)方式比較

    1.2 方法

    所有手術(shù)均參照《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南》[5]進行操作。

    1.2.1 腹腔鏡輔助根治性遠端胃次全切除術(shù) 將手術(shù)臺調(diào)整至頭高腳低位,并根據(jù)情況做適當(dāng)?shù)膫?cè)傾。助手用三葉拉鉤將肝臟頂起,充分暴露術(shù)野。將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起,超聲刀離斷結(jié)腸肝曲部大網(wǎng)膜,進入橫結(jié)腸系膜前后葉間隙,緊貼胰頭表面分別解剖、裸化胃網(wǎng)膜右動、靜脈,緊貼根部上血管夾后切斷,清掃幽門下(第6組)淋巴結(jié)。分離胰腺背膜至胰腺上緣。打開肝十二指腸韌帶,清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)肝固有動脈周圍(12a)、肝十二指腸韌帶內(nèi)門靜脈周圍(12v)淋巴結(jié)。于胃右動脈根部上血管夾后切斷,清掃幽門上(第5組)淋巴結(jié)。分離裸化十二指腸起始部,用線形切割吻合器(美國強生公司,Endo-GIA 45 mm)距幽門2~3 cm切斷十二指腸。繼續(xù)分離胰腺被膜,肝總動脈骨骼化,清掃肝總動脈周圍(第8組)淋巴結(jié)。解剖、骨骼化胃左動、靜脈,根部上可吸收血管夾后切斷,清掃胃左動脈周圍(第7組)淋巴結(jié)。顯露脾動脈近端,清掃脾動脈周圍(第11組)淋巴結(jié)。沿肝下緣切斷小網(wǎng)膜至賁門右側(cè),分離腹段食管并向下清掃賁門右(第1組)、胃小彎(第3組)淋巴脂肪組織至腫瘤上緣約5.0 cm處;切斷結(jié)腸脾曲大網(wǎng)膜至胃大彎側(cè)無血管區(qū),至此腹腔鏡下清掃操作結(jié)束。取上腹正中切口長5~6 cm,保護切口,將胃提出腹腔外,剝除橫結(jié)腸中段大網(wǎng)膜及系膜前葉至胰腺下緣,常規(guī)行遠端胃次全切除及畢Ⅰ或Ⅱ式吻合術(shù)。術(shù)畢常規(guī)放置1根右上腹腔引流管,逐層關(guān)腹。

    1.2.2 腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù) 常規(guī)腹腔探查后,游離全胃及處理血管、清掃各組淋巴結(jié),方法同根治性遠端胃次全切除術(shù)。脾胃韌帶用超聲刀離斷。取上腹正中切口,長5~8 cm,保護切口,將胃提出腹腔外,剝除橫結(jié)腸中段大網(wǎng)膜及系膜前葉至胰腺下緣,距賁門口上方2~3 cm做荷包,切除全胃,重建消化道。術(shù)畢常規(guī)放置1根右上腹腔引流管,逐層關(guān)腹。

    1.3 觀察指標(biāo)

    淋巴結(jié)清掃總數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥等。

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者淋巴結(jié)清掃情況比較

    肥胖組清掃淋巴結(jié)總數(shù)(20.8±7.5)枚(中位數(shù)22.5枚),非肥胖組清掃淋巴結(jié)總數(shù)(27.1±8.7)枚(中位數(shù)27.0枚),2組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(t= -6.356,P=0.000)。

    2.2 2組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

    肥胖組手術(shù)時間明顯長于非肥胖組,術(shù)中出血量明顯多于非肥胖組,2組術(shù)后肛門排氣時間雖有統(tǒng)計學(xué)差異,但無實際臨床意義,見表4。

    表4 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

    組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)肛門排氣時間(d)肥胖組(n=94)220.7 ±40.4 132.1 ±34.1 3.6 ±1.0非肥胖組(n=318)185.5 ±29.1 106.2 ±18.6 3.4 ±0.8 t值9.365 9.572 2.005 P值0.000 0.000 0.046

    2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡率比較

    肥胖組術(shù)后并發(fā)癥18例,發(fā)生率19.1%(18/94):2例圍手術(shù)期死亡,1例為術(shù)后第3天出現(xiàn)急性心肌梗死死亡,1例合并甲狀腺機能亢進性心臟病術(shù)后11 d出現(xiàn)肺部感染,繼發(fā)心力衰竭死亡;1例吻合口漏,1例十二指腸殘端漏,經(jīng)禁食、持續(xù)胃腸減壓、靜脈高營養(yǎng)、腹腔引流后治愈;1例腹腔內(nèi)出血,1例吻合口出血,經(jīng)輸血、補液等保守治療后痊愈;1例腹腔內(nèi)出血經(jīng)再次手術(shù)止血治愈;5例肺部感染,4例腹腔感染經(jīng)應(yīng)用有效抗生素等處理后痊愈;2例切口感染換藥處理后愈合。非肥胖組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.2%(42/318):1例術(shù)后第5天出現(xiàn)十二指腸殘端漏,再次手術(shù)后發(fā)生嚴重腹腔感染死亡;2例腹腔內(nèi)出血經(jīng)再次手術(shù)止血治愈;2例吻合口漏,1例十二指腸殘端漏,經(jīng)應(yīng)用抗生素、禁食、腸內(nèi)營養(yǎng)、腹腔引流等處理后治愈;3例吻合口出血,4例腹腔出血,經(jīng)輸血、補液、應(yīng)用善寧等保守治療后痊愈;10例腹腔感染經(jīng)應(yīng)用抗生素、腹腔引流后治愈;11例肺部感染經(jīng)應(yīng)用有效抗生素等治療后恢復(fù);7例切口感染換藥處理后愈合;1例急性心肌梗死轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院心內(nèi)科治療后痊愈。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=2.058,P=0.151)。圍手術(shù)期死亡率肥胖組2.1%(2/94),非肥胖組0.3%(1/318),2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.132)。

    3 討論

    腹腔鏡手術(shù)治療胃癌相對于開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等明顯的優(yōu)勢,并取得了較好的近遠期療效[6]。丁衛(wèi)星等[7]報道71例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù),其中Ⅰ期20例,Ⅱ期8例,Ⅲ期27例,Ⅳ期16例,近期療效良好。肥胖患者由于腹壁及腹腔內(nèi)大量脂肪組織堆積,術(shù)野顯露困難,手術(shù)難度加大。同時肥胖是糖尿病、高血壓及腫瘤發(fā)病的高危因素[8]。肥胖會增加開腹胃癌手術(shù)的手術(shù)時間、手術(shù)出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9]。2003年日本學(xué)者Noshiro等[10]首次報道早期胃癌肥胖患者腹腔鏡手術(shù)的研究,結(jié)果顯示肥胖組手術(shù)時間及術(shù)后腸道恢復(fù)時間長于正常組。由于肥胖患者胃周脂肪組織多,解剖層次不清,顯露困難,分離時易出血,導(dǎo)致手術(shù)時間延長。本研究結(jié)果也顯示肥胖組手術(shù)時間明顯長于非肥胖組(t=9.365,P=0.000),術(shù)中出血量多于非肥胖組(t=9.572,P=0.000)。

    崔明等[11]報道腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目(22.2 ±9.9)枚,與開腹手術(shù)(23.4 ±9.4)枚無顯著性差異。韓國學(xué)者Lee等[12]對1485例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)進行回顧性分析,結(jié)果顯示,肥胖組淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于非肥胖組,本研究結(jié)果也支持這一觀點。可能原因為:國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院開展腹腔鏡胃癌手術(shù)時間不長,例數(shù)不多,經(jīng)驗有限;肥胖患者解剖層面不清,術(shù)中易出血,完全做到骨骼化清掃難度較大,影響了清掃效果。腹腔鏡胃癌根治術(shù)肥胖患者與非肥胖患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)[13,14],本研究也證實了這一觀點。

    錢鋒等[15]研究顯示,腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大致為50例。我們認為肥胖會增加腹腔鏡胃癌手術(shù)難度,延長手術(shù)時間,增加術(shù)中出血量,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,進而影響術(shù)后恢復(fù)及近期療效。在開展腹腔鏡胃癌手術(shù)初期,特別是還未通過學(xué)習(xí)曲線階段,應(yīng)堅持將手術(shù)根治性及安全性放在首位,選擇BMI<25的非肥胖病例。在積累了一定經(jīng)驗后,可以選擇部分肥胖病例進行臨床探索。我們的體會是,首先應(yīng)有一個成熟的腹腔鏡手術(shù)團隊,特別是第一助手的顯露尤其重要;應(yīng)由易到難,先選擇遠端胃癌根治術(shù),積累經(jīng)驗后再做根治性全胃切除術(shù);手術(shù)過程中重視尋找正確的手術(shù)層面,耐心操作;肥胖患者(BMI≥30)應(yīng)列為腹腔鏡胃癌手術(shù)相對禁忌證。

    1 Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted Billroth Ⅰgastrectomy.Surg Laparosc Endosc,1994,4:146 -148.

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    15 錢 鋒,孫 剛,唐 波,等.腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(6):510 -512.

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