鈥激光與等離子電切治療非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的前瞻性隨機(jī)對照研究

姜 帥 王國民 孫立安 張 立 徐志兵 林宗明 戎瑞明 郭劍明

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032)

膀胱尿路上皮癌的發(fā)病率在泌尿系腫瘤中居首位，其中非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌占多數(shù)。目前，治療非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是經(jīng)尿道膀胱尿路上皮癌電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)［1］。近年來，等離子電切術(shù)治療膀胱尿路上皮癌獲得了很好的療效，成為國內(nèi)膀胱尿路上皮癌電切的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。鈥激光的波長為2100 nm，很容易被水吸收，作用深度為0.3～0.4 mm，所以切割更加精準(zhǔn)，對周圍組織的副損傷更小，治療膀胱尿路上皮癌取得了更好的療效［2～4］。2010年4月～2011年3月，我們采用前瞻性隨機(jī)對照研究對60例非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌行經(jīng)尿道鈥激光切除和經(jīng)尿道等離子電切(bipolar transurethral resection in saline，TURis)，探討經(jīng)尿道鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的療效和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過(批文號:NO.2009－23)，所有患者簽署知情同意書。2010年4月～2011年3月，60例膀胱尿路上皮癌按隨機(jī)化原則，通過計(jì)算機(jī)抽樣隨機(jī)分為TURis組和鈥激光組，每組30例。所有患者術(shù)前經(jīng)膀胱鏡活檢確診。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。

入組標(biāo)準(zhǔn):年齡18～75歲，診斷為膀胱尿路上皮癌;臨床分期為Ta或T1期單發(fā)或多發(fā)的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，未發(fā)生臨床轉(zhuǎn)移者;經(jīng)IVU或CTU檢查，未合并上尿路腫瘤，且無上尿路合并癥，例如腎積水等;全身一般情況良好，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等合并癥;無精神病史及家族史，神智清楚，能夠配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肺、肝、腎、腦等疾病，功能異常者;凝血機(jī)制異常;單個腫瘤＞3 cm;妊娠期孕婦;精神障礙，不能清楚表達(dá)意愿的患者;不能配合手術(shù)的患者。

表1 2組患者一般資料的比較(n=30，±s)

表1 2組患者一般資料的比較(n=30，±s)

組別 年齡(歲)性別男女腫瘤直徑(cm) 腫瘤數(shù)目(個)1 2 3鈥激光組60.1 ±9.1 25 5 1.8 ±1.0 17 9 4 TURis組 61.6 ±10.2 23 7 1.9 ±1.0 13 8 9 t(χ2)值 t= －0.601 χ2=0.417 t= －0.387 χ2=2.515 P值0.550 0.519 0.700 0.284

1.2 方法

1.2.1 器械和設(shè)備 愛科凱能科技(北京)有限公司ACU-E系列鈥激光，最大功率為75 W。Olympus等離子電切鏡(F26)。

1.2.2 手術(shù)方法 ①鈥激光切除方法:調(diào)節(jié)鈥激光功率，頻率約16 Hz，能量約2 J。Storz膀胱鏡(F21)順利進(jìn)鏡后，觀察膀胱，確定腫瘤大小和位置，鈥激光距腫瘤邊緣1 cm處楔形切除膀胱尿路上皮癌及其基底部膀胱壁組織直至深肌層。創(chuàng)面用鈥激光確切止血后，結(jié)束手術(shù)。②TURis電切方法:Olympus等離子電切鏡(F26)順利進(jìn)鏡后，觀察膀胱，確定腫瘤大小和位置，等離子電切鏡自腫瘤表面起分塊切除腫瘤組織直至深肌層。創(chuàng)面用TURis確切止血后，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、閉孔反射發(fā)生率、術(shù)后沖洗量、導(dǎo)尿管保留時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后3個月復(fù)查情況。

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。鈥激光組手術(shù)時間、術(shù)后沖洗量顯著少于TURis組;鈥激光組術(shù)中無閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，TURis組術(shù)中閉孔神經(jīng)發(fā)射發(fā)生率36.7%(11/30)，2組有顯著性差異;2組術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管保留時間和術(shù)后住院時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。術(shù)后3個月2組常規(guī)B超、膀胱鏡+活檢復(fù)查，無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤病理升級。TURis組5例(16.7%)術(shù)后3個月膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，鈥激光組無復(fù)發(fā)，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.052)。

表2 2組圍手術(shù)期情況比較(n=30，±s)

表2 2組圍手術(shù)期情況比較(n=30，±s)

*數(shù)據(jù)以中位數(shù)(最小值～最大值)表示;＊＊Fisher’s檢驗(yàn)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)后沖洗量*(ml)術(shù)后住院時間(d)導(dǎo)尿管保留時間(d)閉孔神經(jīng)反射 術(shù)中出血量(尿隱血法)－ + ++ +++ ++++鈥激光組 26.7±14.1 9 000(0～30 000)有 無2.7 ±1.4 62.4 ±37.3 0 30 0 0 4 5 21 TURis組 42.3 ±13.8 18 000(0 ～50 000) 3.3 ±1.5 68.6 ±34.7 11 19 2 0 5 9 14 t(Z)值 t=4.331 Z= －2.810 t= －1.602 t= －0.667 Z = －1.810 P 值 0.000 0.005 0.115 0.508 0.000＊＊0.070

3 討論

Muraro等［7］比較TURBt和鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的效果，鈥激光組安全有效，且導(dǎo)尿管留置時間和住院時間短于前者。Zhu等［8］對212例膀胱尿路上皮癌分別采用鈥激光和TURBt治療，結(jié)果顯示鈥激光組在術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間上優(yōu)于后者。Soler等［9］在局麻下對低級別非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌進(jìn)行鈥激光治療，效果好，將這個手術(shù)變成了日間手術(shù)，術(shù)后3 h即可出院，但是他們的數(shù)據(jù)缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。本研究鈥激光組較TURis組手術(shù)時間和術(shù)后沖洗量明顯減少，考慮原因有以下幾點(diǎn):①鈥激光止血效果較好;②對位于膀胱兩側(cè)壁的腫瘤，鈥激光因?yàn)椴灰痖]孔反射，處理起來比較容易，縮短了手術(shù)時間;③TURis在處理類似位置腫瘤時，由于可能引起閉孔反射，操作的醫(yī)生必然會小心翼翼，延長了手術(shù)的時間，而且發(fā)生閉孔反射的患者術(shù)中增加了止血和修復(fù)創(chuàng)面的時間。

本研究中鈥激光組術(shù)中無閉孔反射發(fā)生，TURis組術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為36.7%(11/30)，2組有顯著差異(P=0.000)，而且考慮到TURis組的患者膀胱尿路上皮癌并非均位于膀胱兩側(cè)壁，結(jié)合臨床手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為TURis處理膀胱尿路上皮癌，特別是位于膀胱兩側(cè)壁的腫瘤時，容易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，造成切割過深，出血較多，止血困難，甚至膀胱穿孔，特別是對于TURis操作不熟練的醫(yī)生，明顯增加了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險。由于工作原理的不同，鈥激光處理膀胱尿路上皮癌，特別是位于膀胱兩側(cè)壁的腫瘤較TURis具有優(yōu)勢，不會引起閉孔反射，增加了手術(shù)的安全性，減少了術(shù)中出血量。本研究由于術(shù)中出血量很少，無法通過直接測定術(shù)中沖洗液的血紅蛋白含量來計(jì)算術(shù)中出血量，所以用檢測尿隱血量代替，術(shù)中留取等量混勻沖洗液，－80℃冰箱保存，待試驗(yàn)完成后統(tǒng)一測定，結(jié)果顯示2組術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表3。

本研究中鈥激光組患者3個月后復(fù)發(fā)率與TURis組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.052)。Zhu等［8］報(bào)道鈥激光和TURBt治療的腫瘤復(fù)發(fā)率相當(dāng)，本研究結(jié)果與其相仿。TURis組 5例(16.7%)膀胱尿路上皮癌復(fù)發(fā)，5例術(shù)前均為膀胱多發(fā)腫瘤，考慮可能與腫瘤特性相關(guān)。因?yàn)門URis的鏡鞘較粗(F26)，鈥激光膀胱尿路上皮癌切除的鏡鞘較細(xì)(F21)，所以對尿道狹窄的患者，鈥激光膀胱尿路上皮癌切除的優(yōu)勢明顯，減少了對尿道的醫(yī)源性損傷，改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。因此，鈥激光膀胱尿路上皮癌切除為尿道狹窄伴發(fā)膀胱尿路上皮癌的患者提供了一種行之有效的微創(chuàng)治療方法。

鈥激光治療膀胱尿路上皮癌較等離子電切存在的優(yōu)勢:首先，止血效果好，特別適合于使用抗凝劑的患者。鈥激光在切除膀胱尿路上皮癌的過程中通過對組織的汽化達(dá)到了很好的止血效果。由于術(shù)中出血較少，手術(shù)時間縮短，鈥激光組術(shù)后沖洗量相對較少。其次，激光切除膀胱尿路上皮癌的過程中不會發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，避免了膀胱穿孔的發(fā)生，尤其適用于腫瘤位于膀胱側(cè)壁、TURBt時閉孔神經(jīng)反射高發(fā)的患者，大大降低膀胱穿孔、醫(yī)源性損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。第三，對尿道狹窄的患者，鈥激光膀胱尿路上皮癌切除的優(yōu)勢明顯?？傊?，鈥激光經(jīng)尿道切除膀胱尿路上皮癌較TURBt(TURis)更安全有效治療膀胱尿路上皮癌，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Parekh DJ，Bochner BH，Dalbagni G.Superficial and muscle-invasive bladder cancer:principles of management for outcomes assessments.J Clin Oncol，2006，24(35):5519 －5527.

2 Johnson DE.Use of the holmium:YAG(Ho:YAG)laser for treatment of superficial bladder carcinoma.Lasers Surg Med，1994，14:213－218.

3 Pietrow PK， Smith JA Jr.Lasertreatmentforinvasive and noninvasive carcinoma of the bladder.J Endourol，2001，15:415 －418.

4 Muraro GB，Grifoni R，Spazzafumo L.Endoscopic therapy of superficial bladder cancer in high-risk patients:Holmium laser versus transurethral resection Surg Technol Int，2005，14:222 － 226.

5 白龍偉，張秀成，祖林先，等.經(jīng)尿道雙極等離子電切治療淺表性膀胱腫瘤(附76例報(bào)告).中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(10):958－959.

6 柯昌興，楊德林，王劍松，等.膀胱腫瘤合并前列腺增生癥同期等離子電切治療(附41例報(bào)告).中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(10):889－891.

7 Muraro GB，Grifoni R，Spazzafumo L.Endoscopic therapy of superficial bladder cancer in high-risk patients:Holmium laser versus transurethral resection.Surg Technol Int，2005，14:222 －226.

8 Zhu Y，Jiang X，Zhang J，et al.Safety and efficacy of holmium laser resection forprimarynonmuscle-invasive bladdercancerversus transurethralelectroresection:Single-center experience.Urology，2008，72(3):608 －612.

9 Soler MJ，Vozmediano CR，Morales JP，et al.Holmium laser treatment for low grade，low stage，noninvasive bladder cancer with local anesthesia and early instillation of mitomycin C.J Urol，2007，178(6):2337－2339.