改良髕骨雙骨道法自體股薄肌腱重建髕骨內側支持帶治療復發(fā)性髕骨脫位

徐 雁 王續(xù)鵬 焦 晨 王佳寧 鞠曉東

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，北京 100191)

首次急性髕骨脫位可以采用保守治療，但長期的隨訪顯示15%～44%的急性脫位患者保守治療后出現(xiàn)髕骨再次脫位，即發(fā)生了髕骨復發(fā)性脫位［1］。髕骨復發(fā)性脫位經常發(fā)生在年輕人身上，嚴重影響著患者正常的生活和運動，生活中很輕微的外傷就可能造成髕骨的再次脫位，手術是目前最可靠的治療方法。髕骨在大屈膝角度時主要依靠骨性結構維持在正常的軌跡里，而在近伸直的小角度內主要依靠軟組織結構維持穩(wěn)定，其中最主要在0°～30°內防止髕骨外脫的結構就是髕骨內側支持帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)［1］，這個角度也是髕骨脫位最常發(fā)生的角度。髕骨脫位發(fā)生時通常都伴有MPFL的斷裂［2］。MPFL重建在近年來越來越多地應用于臨床［3］。不同的移植物，如半腱肌腱，股薄肌腱，大收肌肌腱，髕腱，異體肌腱等;不同的固定方法，不同的張力和固定角度都曾被采用。2007年1月～2010年2月，我們對36例髕骨復發(fā)性脫位采用改良髕骨雙骨道法自體股薄肌腱重建MPFL，隨訪2年，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男11例，女25例。年齡15～38歲，(22.5±8.7)歲。術前脫位4～20次，平均8次。所有患者首次脫位時都有膝關節(jié)扭傷史，每次脫位后均是自行復位，未經過特殊治療。單側31例，雙側5例。術前受傷時間:6周～10年，平均21.8月，其中＜3個月2例，3～12個月10例，＞1～2年8例，＞2年16例。

病例選擇標準:診斷明確的復發(fā)性髕骨脫位，術前至少有≥3次以上的脫位病史，未經過任何手術治療，查體恐懼試驗陽性，關節(jié)活動范圍正常，影像學支持髕骨脫位的診斷，未合并其他韌帶結構的損傷。

1.2 方法

手術全程在止血帶下進行，止血帶壓力300 mm Hg。取患側股薄肌腱作為移植物重建MPFL，移植物直徑3～3.5 mm，兩端編織縫合備用。首先，進行關節(jié)鏡檢查，處理關節(jié)內滑膜炎，軟骨損傷及游離體等。髕骨內緣3 cm切口，切開內側支持帶，暴露髕骨內側骨緣，以髕骨內上角為中心，在關節(jié)囊淺層自內下后向前外鉆2個3.5 mm骨道，2個骨道入口距離約1 cm，骨道出口位于髕骨表面中線以內(圖1)。股骨內上髁為中心行3 cm縱切口，暴露出收肌結節(jié)和內上髁。在兩者中點，即MPFL的解剖止點處［2，4］鉆取一6 mm骨道備用，在深筋膜和關節(jié)囊之間的第2層將2個切口鈍性貫穿。在髕骨內側切口處將股薄肌腱移植物從一個骨道引入，自髕骨表面再引入另一骨道，再從髕骨內緣引出，將移植物兩游離端一起從深筋膜下方關節(jié)囊淺方，自髕骨內側切口引至內上髁切口，再引入內上髁的骨道(圖1)，用1枚7 mm×20 mm的可吸收擠壓螺釘固定，固定角度位于屈膝30°，再次入鏡，觀察髕骨復位情況，同時行髕骨外側支持帶松解術。手術結束前再次確認髕骨外推不脫位，檢查關節(jié)可自由屈膝至110°不受限。

圖1 A.術后三維CT觀察骨道情況 P:髕骨雙骨道;F:股骨內髁骨道:位于收肌結節(jié)和內上髁中點 B.術后軸位觀察髕骨骨道情況 P:可見髕骨骨道在髕骨的表面出點位于髕骨的中線以內

術后采用同樣的康復程序，術后4周內佩戴支具保持關節(jié)位于伸直位。術后2周后開始部分負重，4周完全負重。術后5 d開始屈膝練習，術后2周時屈膝至90°，其后逐漸加大屈膝角度，平均2個月達正常。術后4個月開始恢復慢跑，術后半年可以恢復正常體育活動。

1.3 膝關節(jié)測量

對所有患者術前進行Beighton評分(Beighton P，Grahame R，Bird H.)和Q角的測量，在標準的屈膝30°側位片上進行Insall指數(shù)［5］測量和滑車發(fā)育不良評估(參照 Dejour等的方法［6，7］)，在膝關節(jié) CT 上進行脛骨結節(jié)－滑車溝距離(TT-TG)的測量［6］。

1.4 隨訪

術前和術后 1年以上采用 Kujala評分［8］，Lysholm評分和 Tegner評分［9］進行評價，雙側膝關節(jié)的患者每側肢體單獨評估。同時我們對患者手術滿意程度也進行了調查，讓患者對最終手術效果選擇非常滿意、滿意或者不滿意。

2 結果

手術時間60 ～110 min，(83.8 ±17.4)min。術中出血量5～10 ml。術后常規(guī)第2天出院。所有患者無手術并發(fā)癥發(fā)生。36例隨訪12～36個月，(22.2±8.1)月:32例對手術效果非常滿意，3例滿意，1例不滿意。36例術前后評分比較見表1。80.6%(29/36)的患者在術后6～8個月恢復到受傷前的運動水平。

1例男性患者在術后1年運動中再次髕骨脫位，復發(fā)率2.8%(1/36)，這名患者術前 Insall指數(shù)1.5，Beighton評分 9分，TT-TG為 22 mm，Q角是 20°。97.2%(35/36)的患者存在股骨滑車發(fā)育不良，按Dejour的分型方法，97.6%(40/41)的膝關節(jié)存在股骨滑車發(fā)育不良，2.4%(1/41)為A型，39.0%(16/41)為 B 型，46.3%(19/41)為 C 型，12.2%(5/41)為D型，但各型之間功能評分無顯著差異，即未發(fā)現(xiàn)股骨發(fā)育不良程度對術后功能評分的影響(表2)。Beighton評分(5.2±2.5)分(0～9分)，與各功能評分無相關性(P＞0.05);Insall指數(shù)1.22±0.14(1.02～1.51)，與各功能評分無相關性(P＞0.05);Q角13.6°±3.9°(5°～20°)，與功能評分無相關性(P＞0.05)，TT-TG 值(13.7 ±4.4)mm(8.1 ～22.0 mm)，與功能評分無相關性(P＞0.05)，見表3。

表1 36例術前后評分比較 分

表2 Dejour各型臨床評分比較 分

表3 Beighton評分，Insall指數(shù)，Q角，TT-TG值與臨床評分的相關性分析

3 討論

MPFL作為髕骨內側最主要的穩(wěn)定結構，對防止髕骨外脫位非常重要，雖然復發(fā)性髕骨脫位的發(fā)生往往是多因素造成，但恢復MPFL解剖完整性越來越多的被人們所重視。MPFL在股骨止點相對較小，而其位于髕骨側的止點相對較廣，呈扇形止在髕骨內緣。為達到解剖重建髕骨側的止點，髕骨雙骨道技術得到采用，髕骨上下雙骨道可以使得重建的MPFL呈雙束結構，覆蓋了止點足跡也在形態(tài)上更接近解剖。髕骨雙骨道技術多采用橫穿髕骨的骨道，即由髕骨內側緣鉆取至髕骨外側緣的2個平行骨道，骨道的直徑 3.2 ～4.5 mm［1］。但髕骨骨道的存在卻有可能破壞了髕骨整體的強度，Amis等［2］報道MPFL重建后出現(xiàn)髕骨骨折。孔祥帶等［1］報道采用在髕骨內緣用帶線鉚釘取代骨道的方法來固定移植物，雖然避免了髕骨骨折發(fā)生的可能，但顯然帶線鉚釘?shù)墓潭◤姸纫跤诠堑兰‰祚鹊膹姸龋⑶液牟幕ㄙM也要高出許多。針對以上情況，我們采用改良的雙骨道法:采用直徑3.5 mm的較小直徑的髕骨骨道，并且調整鉆取方向，從髕骨內緣內下向外上方向鉆取骨道，使骨道出點位于髕骨表面的內側1/2，故不會破壞髕骨的整體強度，即經濟又安全，所有患者在平均22.2月的隨訪中沒有發(fā)生髕骨骨折的情況。

本研究中MPFL重建后2.8%(1/36)的復發(fā)率和97.2%(36/37)的患者滿意率與孔祥帶等［1］報道相符?；颊呦リP節(jié) Kujala評分由術前(64.3±15.0)分增加到(92.4 ±9.2)分，也與孔祥帶等［1］報道術后 Kujala評分 84～92分相當。80.6%(29/36)的患者在術后6～8個月恢復到受傷前的運動水平，說明我們解剖重建MPFL糾正復發(fā)性髕骨脫位手術的效果良好。

需要注意的是，髕骨脫位往往是多種因素共同造成的，Q角增大，高位髕骨，TT-TG過大，滑車發(fā)育不良，關節(jié)松弛等都是髕骨脫位發(fā)生的危險因素，如本研究97.6%(40/41)的患者存在滑車發(fā)育不良。針對這些高危因素，也有學者提出應采取手段糾正這些解剖和生物力學上的薄弱點，比如通常認為TT-TG值＞20 mm的患者應該進行脛骨結節(jié)移位來糾正這一畸形，孔祥帶等［1］報道采用股骨滑車成形術試圖糾正滑車發(fā)育不良的情況。我們針對關節(jié)松弛，高位髕骨，滑車發(fā)育不良和TT-TG過大的患者同樣也只進行了單純MPFL的重建和外側支持帶的松解，雖然并沒有糾正以上的高危解剖因素，但術后的效果還是令人滿意的，本研究顯示術后效果與這些高危因素無相關性，與Steiner等［10］報道是一致的。MPFL解剖重建可能更有利于那些外傷造成MPFL斷裂以及先天內側結構十分薄弱的患者，而有些患者即使重建了MPFL卻仍然處在髕骨脫位的高危狀態(tài)下。本組1例術后1年運動中復發(fā)，就具備了數(shù)種嚴重的解剖變異，其Beighton評分為9分，屬于關節(jié)松弛癥的患者，Insall指數(shù)為1.5，屬于嚴重的高位髕骨，TT-TG為22 mm，也超過了20 mm的臨界點，針對這些復合多種高危因素的患者，或許MPFL重建術需要聯(lián)合遠端重排手術才能較好地防止髕骨脫位復發(fā)。

本研究由于沒有與其他術式進行直接的對比，很難說明其較其他手術方法更有效。雖然我們沒有發(fā)現(xiàn)解剖薄弱因素會直接影響術后的臨床評分，但可能更加細化和全面的評估，如對關節(jié)的肌肉力量，功能評價的評估會更明確地說明患膝情況，有助于我們更加嚴格地選擇MPFL重建的手術適應證。

本研究表明自體股薄肌腱重建MPFL對于糾正髕骨脫位，防止復發(fā)十分有效，改良后的髕骨雙骨道法也是一種很可靠安全經濟的手術方法，可避免術后髕骨骨折的發(fā)生并且提供可靠的固定強度。高危解剖因素如高位髕骨、滑車發(fā)育不良、關節(jié)松弛等情況廣泛存在于髕骨復發(fā)性脫位的患者中，雖然未發(fā)現(xiàn)其嚴重程度會直接影響手術效果，但當復合危險因素存在時，僅僅重建MPFL的軟組織手術可能不足以完全防止髕骨脫位復發(fā)。

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