完善新農(nóng)合的若干思考——基于廣東省梅州市證據(jù)分析

張榮在 張辰權(quán) 張梓悅 鄧志偉

（1梅州市衛(wèi)生局，梅州，514021；2中山大學(xué)嶺南（大學(xué)）學(xué)院，廣州，510006；3廣州協(xié)爾達(dá)船舶設(shè)計(jì)有限公司，廣州，510230）

2003年，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2003]3號(hào)），要求各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2-3個(gè)縣（市）先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開(kāi)；到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平。

1 新農(nóng)合在全民醫(yī)保中的比重及地位

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)(第1號(hào))顯示，全國(guó)總?cè)丝跒?3.7億，居住在鄉(xiāng)村的人口為6.74億，占普查總?cè)丝诘?9.20%；2010年，全國(guó)參合人口數(shù)為8.36億，占普查總?cè)丝诘?1.02%，這表明，新農(nóng)合參合人數(shù)大于鄉(xiāng)村人口數(shù)。其中，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)常住人口大于戶(hù)籍人口，落后地區(qū)戶(hù)籍人口大于常住人口。以梅州為例，戶(hù)籍人口514.75萬(wàn)，常住人口只有424.01多萬(wàn)，有90.74萬(wàn)人到經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)成了流動(dòng)人口，新農(nóng)合參合人數(shù)為345.78萬(wàn)人，占全市常住人口的81.55%，占全市鄉(xiāng)村人口的98.4%，占全市城鄉(xiāng)醫(yī)保（含職工醫(yī)保29.52萬(wàn)人、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保43.15萬(wàn)人）參?？?cè)藬?shù)的82.63%，全市參?？?cè)藬?shù)達(dá)到常住人口的98.69%，基本接近全民醫(yī)保。從以上分析可以看出，從梅州到全國(guó)，新農(nóng)合已成為全民醫(yī)保的重要組成部分（見(jiàn)表1、表2）。

2 新農(nóng)合在醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入中的效應(yīng)關(guān)系

2010年，梅州市新農(nóng)合住院報(bào)銷(xiāo)比例，市、縣、鎮(zhèn)醫(yī)院分別為45%、60%、70%，封頂線(xiàn)是8萬(wàn)元，起付線(xiàn)分別為800元、300元、100元，平均住院補(bǔ)償比例為39.8%，個(gè)人付費(fèi)為60.2%；新農(nóng)合統(tǒng)籌基金和農(nóng)民個(gè)人付費(fèi)已占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的52.76%。2011年籌資水平人均達(dá)到230元（2010年人均150元），廣東省實(shí)行全省統(tǒng)一的縣外、縣、鎮(zhèn)三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例分別為50%、65%、75%，封頂線(xiàn)是10萬(wàn)元，將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入產(chǎn)生更直接和更大的影響。

表1 2003-2010年梅州新農(nóng)合情況統(tǒng)計(jì)表

表2 2004-2010年全國(guó)新農(nóng)合情況統(tǒng)計(jì)表

從表3、表4看出，從梅州到全國(guó)，新農(nóng)合基金支付的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入中的比重年年提高。這對(duì)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都提出了新的要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎樣改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，為參合患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，以吸引更多的參合患者就醫(yī)，在醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)中不斷擴(kuò)大自己的份額；新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何發(fā)揮團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，為參合人員爭(zhēng)取“性?xún)r(jià)比”較高的醫(yī)療服務(wù)，提升新農(nóng)合的保障績(jī)效，這應(yīng)當(dāng)成為經(jīng)辦管理的著力點(diǎn)；新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確立互利共贏、共同發(fā)展的理念，醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)保（新農(nóng)合）事業(yè)都是為人民謀利益的事業(yè)，大目標(biāo)完全一致，應(yīng)該互利，互利才能實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展。目前醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)個(gè)別的弄虛騙合現(xiàn)象和重復(fù)檢查、大處方等過(guò)度服務(wù)行為，對(duì)醫(yī)療與新農(nóng)合事業(yè)的發(fā)展只會(huì)造成互損互害的后果。在全民醫(yī)保背景下，因過(guò)度服務(wù)和個(gè)別的弄虛騙合而失去公信力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)失去整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)，無(wú)異于自斷后路。這就是筆者分析新農(nóng)合基金在醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入中效應(yīng)關(guān)系的初衷。

3 完善新農(nóng)合是鞏固完善全民醫(yī)保的要求

新農(nóng)合已成為我國(guó)全民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。但新農(nóng)合制度存在多方面的缺陷，如約束性缺失，主要表現(xiàn)在參合農(nóng)民的逆向選擇嚴(yán)重，參合農(nóng)民及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重存在，但又缺乏有效的監(jiān)管措施；完整性缺失，基金的籌集、支付以及管理尚未形成以預(yù)算平衡收支、以付費(fèi)方式促進(jìn)管理、以科學(xué)管理提升保障績(jī)效的系統(tǒng)完整的運(yùn)行機(jī)制，導(dǎo)致基金收支失衡；適應(yīng)性缺失，主要表現(xiàn)在縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療資源分布不合理和缺乏有效規(guī)范醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的制度安排，統(tǒng)籌層次過(guò)低，致使籌資和保障水平難以體現(xiàn)公平，在戶(hù)籍地參合的農(nóng)民工，其醫(yī)療服務(wù)利用難以在務(wù)工地實(shí)現(xiàn)。

表3 2003-2010年梅州新農(nóng)合與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量及經(jīng)濟(jì)有關(guān)數(shù)據(jù)表

表4 2004-2010年全國(guó)新農(nóng)合與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量及經(jīng)濟(jì)有關(guān)數(shù)據(jù)表

提升新農(nóng)合制度的公平性，增強(qiáng)其約束性、完整性和適應(yīng)性，首先，應(yīng)以統(tǒng)籌發(fā)展的理念為指導(dǎo)，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合，盡早實(shí)行一體化管理。醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是制度公平的必然要求和必由之路，這條路遲早要走，不可能總是處在分設(shè)分建狀態(tài)，早走事業(yè)早發(fā)展，老百姓早受益，公平性早提升。其次，在經(jīng)辦管理方面，應(yīng)合理控制新農(nóng)合基金結(jié)余率，本著收支平衡的原則，隨著籌資水平的不斷提高逐步提高參合農(nóng)民的待遇水平，同時(shí)通過(guò)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，提升醫(yī)療服務(wù)的性?xún)r(jià)比，使老百姓得到物有所值的醫(yī)療服務(wù)。改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展的管理年活動(dòng)及其長(zhǎng)效機(jī)制加強(qiáng)各方面的管理，提高門(mén)診就診率,增加門(mén)診人次；提高病床使用率和周轉(zhuǎn)率，增加出院人次；降低平均住院日,減少病人費(fèi)用,使三方受益。最后，在新農(nóng)合的基礎(chǔ)上探討建立商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用新農(nóng)合解決農(nóng)民的醫(yī)保普惠問(wèn)題，用商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決農(nóng)民的重大疾病救治補(bǔ)償問(wèn)題，使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成為醫(yī)療保障體系中不可或缺的重要組成部分，努力提升農(nóng)民的醫(yī)療保障能力，把因病返貧、因殘致貧降到最低限度, 提高全民醫(yī)療保障水平。

[1]國(guó)家統(tǒng)計(jì)公報(bào)：http://www.stats.gov.cn/tjgb.

[2]梅州市統(tǒng)計(jì)公報(bào)：http://stats.meizhou.gov.cn/modules/news/index.php?storytopic=2.

[3]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)年鑒：http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/index.htm.

[4]申曙光,周堅(jiān).新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度性缺陷與改進(jìn)[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版式)，2008(3):198-203.

[5]李亞青,申曙光.我國(guó)三大醫(yī)保制度整合的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010,1:23-26.

[6]張榮在,劉友能,汪永光等.梅州市二級(jí)醫(yī)院管理年活動(dòng)周期督導(dǎo)評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2009，9(1):3-5.

[7]申曙光.從社保與商保的聯(lián)系與區(qū)別中把握定位[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011(2):29.