口腔護(hù)理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的研究進(jìn)展

徐靜

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 血液凈化中心，上海200025）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見(jiàn)和最重要的一種，具有較高的發(fā)病率和病死率。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）將VAP定義為：患者經(jīng)氣管切開(kāi)或是氣管插管接受支持或控制通氣，通氣時(shí)間48h及以上后發(fā)生的肺炎[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP在插管患者中的發(fā)病率為10%～20%[2]，病死率更是高達(dá)24%～76%[3]；甚至在美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家，VAP也是危重患者院內(nèi)感染的第三大死因[4]。國(guó)外大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[5－8]發(fā)現(xiàn)，患者口咽部細(xì)菌定植和誤吸與VAP發(fā)生有一定關(guān)系。通過(guò)對(duì)口腔、牙齒的清潔可明顯減少口咽部細(xì)菌定植，從而減少分泌物聚積和寄生繁殖，能有效預(yù)防VAP的發(fā)生。因此，開(kāi)展合理有效的口腔護(hù)理，對(duì)于VAP的防治有著非常重要的作用。同國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)相關(guān)實(shí)驗(yàn)性研究的報(bào)道并不多，在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及采樣方法上仍有很多不明確的信息。筆者以“口腔護(hù)理”、“口腔衛(wèi)生”、“口腔清潔”、“呼吸機(jī)相關(guān)肺炎”等為關(guān)鍵詞檢索了萬(wàn)方、維普及“MEDLINE”、“CINAHL”等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，在此基礎(chǔ)上就口腔護(hù)理預(yù)防VAP的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述如下。

1 口腔護(hù)理方法的選擇

1.1 牙刷擦拭 王輝等[9]認(rèn)為，對(duì)經(jīng)口插管的患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，建議使用兒童牙刷進(jìn)行口腔擦拭，既方便操作又利于提高護(hù)理質(zhì)量。國(guó)外一些研究[10－11]結(jié)果也表明，軟毛牙刷能夠去除口腔黏膜表面的碎屑及噬斑，有助于減少口腔微生物定植，從而降低VAP的發(fā)生。Griffiths等[12]提出，使用小型的軟毛牙刷可以擦拭到口腔后部的各個(gè)側(cè)面，對(duì)于插管患者還能擦拭到舌頭和牙齦，故建議免疫功能不全的危重患者使用。當(dāng)然，也有一些研究[13]由于試驗(yàn)結(jié)果的難以測(cè)定，未能表明口腔護(hù)理和VAP直接相關(guān)；但研究者同時(shí)也指出，使用軟毛牙刷清潔牙齒、舌頭和口腔黏膜對(duì)插管等危重患者無(wú)害，而且定期檢查口腔內(nèi)情況、及時(shí)清除口腔內(nèi)污物、保持口腔濕潤(rùn)均有利于保持口腔清潔和增進(jìn)患者舒適，故在口腔護(hù)理實(shí)踐中可以推薦使用小型軟毛牙刷。同時(shí)，Browne等[14]也提出，牙刷作為一種傳染源，在每次使用后均應(yīng)進(jìn)行徹底清潔并妥善保存，以防止交叉感染的發(fā)生。

1.2 棉球擦洗 作為基礎(chǔ)護(hù)理的一項(xiàng)常規(guī)操作，國(guó)內(nèi)一般建議用棉球擦洗作為口腔護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)流程。不少學(xué)者[15－16]也傾向給予患者口腔內(nèi)棉球擦洗去污。劉艷珍等[17]建議為氣管插管患者行口腔護(hù)理時(shí)，最好由兩名護(hù)士共同完成，一人固定氣管導(dǎo)管，另一人用止血鉗夾緊棉球蘸漱口液依次擦洗牙齒、牙面、頰部、舌下、腭部，此法能有效減少口腔內(nèi)細(xì)菌。國(guó)外護(hù)理同仁對(duì)此卻有不同的看法，認(rèn)為只有對(duì)于牙齦出血等有刷牙禁忌的患者，才改用棉球進(jìn)行口腔內(nèi)擦洗。國(guó)外學(xué)者普遍認(rèn)為，棉球擦洗通常不能有效去除口腔內(nèi)碎屑和噬斑[18－19]，而且使用某些泡沫棉簽可能會(huì)因泡棉脫離棉簽而造成患者不適或其他危險(xiǎn)[20]。Miller等[21]指出，使用含有檸檬和甘油的棉簽進(jìn)行口腔護(hù)理，會(huì)帶來(lái)一些不良反應(yīng)，如口腔干燥癥等，并造成牙釉質(zhì)的破壞。可見(jiàn)，棉球擦洗法對(duì)抑制口腔細(xì)菌及預(yù)防VAP是否有效，國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍存有很大爭(zhēng)議，也缺乏更有力的證據(jù)，今后有必要開(kāi)展更多的相關(guān)性實(shí)驗(yàn)性研究。

1.3 口腔沖洗 對(duì)于插管的危重患者，國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者[22－28]認(rèn)為口腔沖洗是一個(gè)行之有效的方法，能夠減少口腔菌群并降低VAP發(fā)生率。馮華棟等[22]建議鼻咽部和口腔分泌物多的患者，在氣囊與氣管密封的前提下，3次／d常規(guī)口腔護(hù)理及口腔沖洗?？谇粵_洗時(shí)需三人合作，一人固定氣管插管，一人用生理鹽水邊沖洗邊擦拭口腔各面，另一人吸引口腔內(nèi)的沖洗液。通過(guò)氣管插管背側(cè)開(kāi)口于氣囊上方的引流管，吸出氣囊上方的“黏液湖”，然后通過(guò)此管道注入生理鹽水1～2ml，停留1～2s后吸出，反復(fù)數(shù)次，直至吸出的沖洗液澄清為止。陳紅芹[23]、楊麗[24]、雷燕[28]等則建議口腔沖洗由2名護(hù)士操作，一名護(hù)士用注射器抽吸口腔護(hù)理液從患者一側(cè)口角注入，停留5～10s；另一名用吸痰管反復(fù)沖洗、抽吸5～10次。張建榮等[26]指出，將口腔護(hù)理液以持續(xù)恒定速度滴入口腔，然后再用吸痰管吸出，能更有效地減少咽部細(xì)菌的數(shù)量。孫興蘭等[25]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了改良口腔護(hù)理組（口腔沖洗＋擦洗＋沖洗）與傳統(tǒng)口腔護(hù)理組在VAP發(fā)生率、病死率、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間上的差異。該研究中，研究者用生理鹽水從不同方向?qū)颊哐烂?、頰部、舌面、咽喉、腭進(jìn)行緩慢沖洗，邊沖邊吸，反復(fù)多次，直至吸出液清潔為止。對(duì)舌苔黃厚及口腔內(nèi)和導(dǎo)管上有痰痂及血痂者，用小紗布?jí)K浸漱口液（口泰）擦洗，最后用浸有漱口液的棉球擦口腔黏膜、牙齒、舌面及上鄂，最后再用漱口液沖洗。研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組的VAP發(fā)生率、病死率、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。葛玉紅等[29]主張口腔擦洗同時(shí)結(jié)合難以擦洗部位的口腔沖洗能有效去除牙菌斑，但未提及是否有效降低了VAP的發(fā)生。徐璟等[30]經(jīng)研究證實(shí)，對(duì)氣管插管機(jī)械通氣患者，在預(yù)防VAP及霉菌感染方面，沖洗法顯著優(yōu)于擦洗法，而沖洗加擦洗并不提高療效。楊帆[27]、謝素紅[31]認(rèn)為聯(lián)合使用擦洗與沖洗法能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，比單用一種方法對(duì)預(yù)防口腔和肺部感染更具有積極意義。而國(guó)外文獻(xiàn)中，暫時(shí)未見(jiàn)口腔沖洗法（與其他口腔護(hù)理方法相比較）是否能預(yù)防VAP的報(bào)道。

1.4 聲門下吸引 國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者探討了聲門下吸引與預(yù)防VAP的關(guān)系，然而分歧依然存在。Tablan等[32]證實(shí)聲門下吸引能有效降低危重患者罹患VAP的風(fēng)險(xiǎn)，推薦將其應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中。Dezfulian等[33]在一個(gè)2005年的 Meta分析中得到了相似的結(jié)論，氣管內(nèi)裝置合并聲門下吸引排污有效減少了VAP的早期發(fā)生率。羅小紅等[34]也通過(guò)臨床對(duì)照研究證實(shí)持續(xù)聲門下吸引可減少和延遲VAP的發(fā)生。然而，Bouza等[35]在2008年的一個(gè)大型Meta分析中卻得出了相反的結(jié)論，認(rèn)為持續(xù)聲門下吸引不能降低VAP的發(fā)生率、病死率及住院天數(shù)；同時(shí)指出，雖然美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)（American Association of Critical Care Nurses，AACN）及CDC支持持續(xù)聲門下吸引這一口腔護(hù)理措施，然而現(xiàn)有證據(jù)不足以證實(shí)其功效。更糟的是，有數(shù)據(jù)顯示持續(xù)聲門下吸引會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜干燥和受損，甚至可能導(dǎo)致喉頭水腫而需要重新插管。另外，也有學(xué)者[36]指出，聲門下持續(xù)吸引是侵入性的操作，而且干預(yù)成本甚至大于傳統(tǒng)的插管成本。因此，是否在口腔護(hù)理中采用聲門下持續(xù)吸引來(lái)降低VAP的風(fēng)險(xiǎn)，需要研究者及臨床實(shí)踐者進(jìn)行慎重的考慮。

1.5 其他 崔屹等[37]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，在常規(guī)口腔護(hù)理前，先用30℃溫石蠟油擦洗口腔，去除口腔內(nèi)及舌苔上干涸的痰痂，再進(jìn)行常規(guī)的口腔護(hù)理（2次／d），可以有效降低VAP的發(fā)生率（P＜0.05）。另外，臺(tái)灣學(xué)者Chao等[36]通過(guò)研究證實(shí)，在患者改變體位前吸出口腔內(nèi)分泌物能夠有效降低VAP的發(fā)生率。鑒于以上兩項(xiàng)干預(yù)措施均有成本低且易操作的特點(diǎn)，故推薦臨床使用。

2 口腔護(hù)理溶液的選擇

2.1 經(jīng)驗(yàn)性溶液 國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者傾向于根據(jù)感染病原菌的種類或口腔pH值來(lái)選擇合適的漱口液或口腔護(hù)理溶液。馮華棟等[22]建議根據(jù)感染的病原菌來(lái)選擇漱口液：銅綠假單胞菌感染用0.1%的醋酸溶液，厭氧菌感染用0.08%的甲硝唑溶液，真菌感染用1%～4%的碳酸氫鈉溶液。對(duì)于人工氣道的患者，國(guó)內(nèi)學(xué)者大多主張根據(jù)pH值來(lái)選擇合適的口腔護(hù)理溶液[16，24，38－40]，即口腔內(nèi)pH 值呈中性時(shí)選用生理鹽水或1%～3%過(guò)氧化氫溶液；pH值＞7選用2%～3%硼酸溶液；pH值＜7則使用2%碳酸氫鈉溶液。以上口腔護(hù)理溶液的選擇多源自經(jīng)驗(yàn)，固然有一定的依據(jù)，然而忽略了患者的舒適度及耐受性，也缺乏強(qiáng)有力的實(shí)證依據(jù)，值得商榷探討。

2.2 洗必泰 洗必泰是一種局部使用的廣譜抗菌素，具有較強(qiáng)的抑制革蘭陽(yáng)性菌和較弱的抑制革蘭陰性菌的作用[41]，而且其口感清新，能有效去除口腔異味，患者普遍易接受[42]。楊帆[27]、劉崇標(biāo)等[43]分別比較了不同口腔護(hù)理液對(duì)控制VAP發(fā)生的療效，研究結(jié)果均顯示口泰溶液（主要成分為洗必泰及甲硝唑等）顯著降低了VAP的發(fā)生率。李青等[42]選取ICU患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)使用復(fù)方氯己定漱口液（又稱復(fù)方洗必泰漱口液）的患者在VAP的發(fā)生率、口腔異味發(fā)生率和口腔細(xì)菌陽(yáng)性率方面均顯著低于使用生理鹽水。對(duì)于在口腔護(hù)理中使用洗必泰是否能有效控制VAP，近年來(lái)國(guó)外學(xué)者也做了 大 量 的 科 學(xué) 研 究。 在 9 個(gè) 相 關(guān) 研 究[6－8，44－49]中，有6 個(gè)[6，8，46－48，50]得出了在口腔護(hù)理中使用洗必泰可以有效降低或延緩VAP發(fā)生的結(jié)論。但是，由于洗必泰在各研究中的濃度（0.12%、0.2%、2%）、使用頻次（2次／d、3次／d、1次／6h）不統(tǒng)一，制劑形式多樣化（溶液、凝膠、混合制劑）及給藥方式多元化（刷牙、沖洗、涂抹等），使得研究結(jié)果的推廣受到了一定程度的限制，也在護(hù)理學(xué)術(shù)界引發(fā)了熱議。到目前為止，洗必泰是否能有效控制VAP仍存有很大的爭(zhēng)論。但是研究者普遍認(rèn)同的是，低濃度的洗必泰（0.12%）在心臟手術(shù)患者中能顯著降低VAP的發(fā)生，原因可能和該人群置管時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)[49]；在其余人群中，高濃度（2%）的洗必泰可能更有效[50]。因此，口腔護(hù)理中使用洗必泰預(yù)防VAP的功效仍需要大量精心設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。然而，因其使用的安全性（幾乎沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道使用洗必泰產(chǎn)生了刺激性或其他毒性作用）及價(jià)格低廉，CDC等權(quán)威組織依然推薦在臨床口腔護(hù)理實(shí)踐中使用洗必泰[51]。

2.3 聚維酮碘 聚維酮碘具有很強(qiáng)的氧化作用，對(duì)細(xì)菌、芽孢、真菌和病毒都有很強(qiáng)的殺滅能力。鄧潔等[52]采用隨機(jī)對(duì)照研究比較了生理鹽水、洗必泰、聚維酮碘在口腔護(hù)理中的作用。結(jié)果顯示，聚維酮碘在抑制口腔細(xì)菌的增殖方面優(yōu)于洗必泰和生理鹽水。史愛(ài)珍等[53]也比較了聚維酮碘、醋酸洗必泰、雙氧水等溶液的口腔護(hù)理效果，結(jié)果表明，聚維酮碘的消毒殺菌率顯著高于醋酸洗必泰和雙氧水。Shiraishi等[54]在隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，聚維酮碘的殺菌率為99.4%。然而，以上各臨床試驗(yàn)均未能提供應(yīng)用聚維酮碘行口腔護(hù)理能有效預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP的實(shí)證。

2.4 其他 徐國(guó)麗等[55]報(bào)道，使用自制中藥口腔護(hù)理方（冰硼酸加減：冰片，硼砂，玄明粉和珍珠）進(jìn)行口腔護(hù)理具有較好的抑菌清火效果，然而該法在機(jī)械通氣患者中是否能有效抑制VAP仍需進(jìn)一步試驗(yàn)論證。陳巧玲等[56]應(yīng)用GSE抗菌液（主要成分為植物殺菌劑葡萄柚提取物、FE生物酶、醋酸洗必泰等）行口腔護(hù)理，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者在口腔炎癥和VAP發(fā)生率上均顯著低于對(duì)照組。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出應(yīng)用中草藥含漱療法預(yù)防口腔炎癥和肺部感染[57]，推薦的含漱液有兩面針漱口水、桂皮湯、銀甘漱口液、中藥青口液等。然而，此類中藥漱口液的具體療效和不良反應(yīng)均不明確，對(duì)于是否能預(yù)防VAP也缺乏實(shí)證依據(jù)。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道了使用過(guò)氧化氫及生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理的案例。Tombes等[58]指出，過(guò)氧化氫未經(jīng)測(cè)試在臨床上已經(jīng)使用多年；而且他們的研究結(jié)果顯示，使用過(guò)氧化氫進(jìn)行口腔沖洗使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的口腔黏膜異常。Holberton等[59]也提出，使用過(guò)氧化氫進(jìn)行漱口或口腔沖洗，往往因其口味令人不快而遭到部分ICU患者的拒絕。Bowsher等[60]早在1999年就提出，由于生理鹽水有使口腔變干的趨勢(shì)，故在ICU不推薦使用生理鹽水來(lái)進(jìn)行口腔護(hù)理。Holberton等[59]在一個(gè)小型研究中證實(shí)，患者對(duì)生理鹽水進(jìn)行口腔沖洗的耐受性較差。

3 口腔護(hù)理頻次及時(shí)間

對(duì)于口腔護(hù)理預(yù)防VAP的最佳頻次及最佳持續(xù)時(shí)間，國(guó)內(nèi)外均沒(méi)有強(qiáng)有力的實(shí)證可以提供?；趶氐椎目谇磺鍧嵞苡行p少口腔致病菌定植，增進(jìn)患者舒適度，Berry等[61]建議口腔護(hù)理至少2次／d，每次持續(xù)時(shí)間為3～4min以上。有證據(jù)[6，8，49]顯示，在應(yīng)用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理的研究中，凡是頻次為4次／d的研究均得到了積極的結(jié)論；另一項(xiàng)使用頻次為3次／d的研究也得到了有顯著性差異的結(jié)果。因此，口腔護(hù)理的頻次和VAP發(fā)病率之間是否存在關(guān)聯(lián)也值得廣大研究者關(guān)注。

4 口腔護(hù)理評(píng)估及護(hù)士依從性

在實(shí)施口腔護(hù)理的過(guò)程中，標(biāo)準(zhǔn)的口腔護(hù)理評(píng)估協(xié)議和護(hù)士對(duì)于口腔護(hù)理的依從性也起著舉足輕重的作用。國(guó)內(nèi)類似的報(bào)道非常有限，一般也是以專家經(jīng)驗(yàn)為主。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者進(jìn)行了大量的相關(guān)研究，揭示了標(biāo)準(zhǔn)有效的口腔護(hù)理評(píng)估協(xié)議和護(hù)士依從性對(duì)于降低VAP的發(fā)生有著重大的意義[10，62－63]。Berry等[61]指出，一份標(biāo)準(zhǔn)的口 腔 護(hù) 理評(píng)估應(yīng)包括對(duì)牙齒、牙齦、舌頭、口腔黏膜和口唇狀況的評(píng)估，應(yīng)仔細(xì)觀察患者口腔內(nèi)異常情況，諸如牙菌斑、炎癥、唾液量、出血、念珠菌感染、化膿性癥狀、牙齒結(jié)石、染色和口腔潰瘍等[19]。設(shè)計(jì)良好的口腔護(hù)理協(xié)議不僅能有效降低VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還可以增加護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理操作的依從性，從而顯著降低VAP的發(fā)生率[10]。DeKeyser等[64]指出，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的口腔護(hù)理指南及護(hù)士培訓(xùn)上的疏忽（忽視了口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防VAP的重要意義）是達(dá)不到最佳口腔護(hù)理效果的罪魁禍?zhǔn)?。?dāng)然，也有學(xué)者[61]提出，目前尚無(wú)具有良好信效度的口腔護(hù)理評(píng)估協(xié)議。因此，如何確立標(biāo)準(zhǔn)化的可操作的口腔護(hù)理協(xié)議、開(kāi)展行之有效的培訓(xùn)課程以提高護(hù)士的口腔護(hù)理依從性，應(yīng)引起廣大護(hù)理管理者的重視與深思。

綜上所述，合理有效的口腔護(hù)理能降低危重患者罹患VAP的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起護(hù)理同仁足夠的重視。運(yùn)用小型軟毛牙刷去除口腔污物，在心臟手術(shù)患者中使用洗必泰溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，確立標(biāo)準(zhǔn)化的可操作的口腔護(hù)理協(xié)議，提高護(hù)士的口腔護(hù)理依從性等，均能有效降低VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床護(hù)理工作者和護(hù)理管理者借鑒。然而，在如何選擇最優(yōu)的口腔護(hù)理方法、溶液以及最佳護(hù)理頻次等方面，尚缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)，建議廣大護(hù)理人員開(kāi)展更多的高質(zhì)量的相關(guān)性研究。

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