脛后皮瓣轉(zhuǎn)移治療膝內(nèi)外側(cè)皮膚缺損的臨床應用

黃展華，周代君，鄧忠良 (.廣西平南縣第二人民醫(yī)院骨科，廣西平南 5707;.第三軍醫(yī)大學學員旅4隊，重慶 40008;.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，重慶 40000)

臨床上，若踝部和小腿的軟組織受到損傷，并且周圍皮膚 的條件也較差，無法使用附近的皮瓣進行推移，若同時伴有主要供血血管受傷，吻合血管的游離皮瓣的移植也很難施行。交腿皮瓣移植法可以使對側(cè)小腿或者踝部創(chuàng)面被覆蓋，不用把脛后血管切斷，從而保存了健側(cè)的脛后動脈［1-2］。研究人員通過采用這種治療方法，對20例膝內(nèi)外側(cè)皮膚組織嚴重缺損進行治療，取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組20例，男10例，女10例，年齡18～60歲，平均32.6歲。其中創(chuàng)傷14例，慢性潰瘍5例，皮膚血管瘤1例，病灶清除后全部伴有鋼板或脛骨外露，皮膚缺損面積最小為7.5 cm×4.5 cm，最大為17.5 cm ×6.5 cm。

1.2 方法

以體表投影為軸脛后動脈對皮瓣進行設(shè)計，在小腿的中下部位三分之一的交界處，以這個交界處為中心，因為這個皮瓣的活動度比較小，所以皮瓣切取的范圍應該要大于受損部位2.5～4 cm。先切開皮瓣的前面，然后到深筋膜的下面，在深筋膜下進行皮瓣游離，可見到在比目魚肌和趾長屈肌之間有2～4條筋膜皮支穿出脛后動脈。通常皮動脈直徑0.5～1.5 mm，蒂長20～30 mm。切取的范圍可以根據(jù)皮動脈的分布適當?shù)恼{(diào)整。然后再在皮瓣的后邊將皮膚切開，將皮瓣掀起，兩邊的脛骨和肌間隙會師，在表皮皮膚脛骨分離的時候，一定要注意保護好骨膜。至此，皮瓣游離完成。皮瓣制備之后，需要做蒂部與供區(qū)的縫合和植皮，首先要縫合蒂部的皮膚，使它形成皮管，這樣可以避免過度的牽拉血管，游離植皮覆蓋適用于后側(cè)縫合困難的人，中厚皮片游離植皮是在供區(qū)，受傷的皮膚要徹底的清理創(chuàng)傷，修復和固定受損傷的骨頭和肌腱。手術(shù)中，根據(jù)皮瓣游離后的活動度調(diào)整雙側(cè)下肢的位置，如果張力太大或者覆蓋創(chuàng)面很困難，就可以用脛后的血管為蒂，做成順行或者逆行的皮瓣。手術(shù)結(jié)束后，兩側(cè)的小腿都要使用彈力繃帶固定住，并且要注意壓瘡的產(chǎn)生。3周后斷蒂。

2 結(jié)果

有13例皮瓣全部成活;因皮瓣下積血、縫合的張力過大而出現(xiàn)的靜脈回流障礙，經(jīng)過及時的換藥，并且采取將部分的縫線拆除、積血引流等措施后，創(chuàng)面已經(jīng)愈合。在2～18個月的隨訪中，恢復保護性感覺的有9例，皮瓣質(zhì)地很好，很耐磨壓。跟部軟組織缺損的有3例，位于跟后部有2例，位于足跟底部的有1例，在隨訪的過程中，都沒有發(fā)生潰瘍，外形也很好，沒有臃腫，也不需要再做修薄整形手術(shù)。有4例受傷的面太大，因為在做皮瓣切取的時候出現(xiàn)了感覺障礙，但是對供區(qū)沒有特別明顯的影響。

3 討論

如果關(guān)節(jié)缺損發(fā)生于小腿下段、腳踝處及足部的軟組織等處，緊急處理常不宜開展;若缺損處附近的皮膚條件很差或者附近的血管有損傷，則處理難度較大;若創(chuàng)傷處覆蓋不全面，則對深部組織的修復較為困難，常難以愈合［3］。皮瓣移植不僅需要良好的血管吻合，而且需要受區(qū)良好的血管條件。因此，皮瓣移植所需技術(shù)要求高，風險大。以往傳統(tǒng)的創(chuàng)面修復方式常行脛后動脈交腿皮瓣，此術(shù)式雖然可獲得較為理想的術(shù)后恢復，但其需要小腿提供供血血管。在制備皮瓣的過程中，小腿中下段的動脈中存在著2～4支穩(wěn)定的皮支，其直徑0.5～1.5 mm，蒂長20～35 mm［4］。若選擇適宜的皮支做成皮瓣，則回旋余地較大，也無需切斷處理脛后血管。脛后動脈血管分布比較穩(wěn)定，周圍皮膚的質(zhì)量也很好，以本組的20例為例，皮瓣全部成活。

就修復時間而言，應結(jié)合具體臨床情況來分析。若患者全身狀況良好，損傷面污染較輕，清理徹底，則在受傷12 h內(nèi)，應爭取前期閉合創(chuàng)面，本研究中的2例患者采取上述方法臨床療效顯著。但是對于軟組織嚴重損傷的，或者損傷面污染很嚴重的，清理也并不是很徹底的，這個時候如果進行皮瓣的移植就會有很高的危險率，很可能會導致移植物的壞死。病人有合并的傷口，而且病情比較嚴重也不適合手術(shù)［5］。這些特殊的病例雖然不允許手術(shù)，但是可以延遲進行修復。在患者傷后3～8 d，等失活的組織可以界定清楚之后，再進行清創(chuàng)，處理后就可以進行皮瓣移植，比如本組的所有病例，都沒有出現(xiàn)感染的情況，除了皮瓣邊緣部分壞死之外，移植皮瓣全部成活。

脛后皮瓣的手術(shù)簡單，所以失敗的幾率很少，在本文里寫的病例，皮瓣全部成活了。跟小腿內(nèi)側(cè)的逆行脛后動脈島狀皮瓣相比，最主要的優(yōu)勢就是不會破壞脛后動脈的主干，如果脛后血管或脛前血管有所損傷，也不會影響皮瓣的應用。相比于逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，皮瓣叨取的面積更大，而且不會損傷腓腸神經(jīng)。游離皮瓣的操作很復雜，風險也很大，因為它需要犧牲最主要的血管，并且手術(shù)后，外觀會受影響，更加顯出脛后皮瓣的優(yōu)越性。逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣也可以當作游離皮瓣來修復創(chuàng)面，再在蒂部保留住1 cm的脛后血管，適當游離后重新吻合脛后血管，這樣就可以保留血管了。但它也有缺點，那就是血管的蒂比較短，所以在皮瓣設(shè)計的時候一定要考慮到。

［1］ 王秉璞，王明新，李 強，等.清創(chuàng)植骨皮瓣轉(zhuǎn)移治療創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15(10):1286 －1287.

［2］ 廖湘波，金 雄，梁正忠，等.皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損的應用體會［J］.西南國防醫(yī)藥，2011，21(9):993 －994.

［3］ 孔鏡波.VSD引流配合遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復足踝部軟組織缺損合并感染的臨床體會［J］.中山大學研究生學刊·自然科學與醫(yī)學版，2011，32(2):101 －106.

［4］ 潘雪峰，童峰峰.顳側(cè)眶骨膜聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移治療上瞼中外側(cè)全層缺損16例分析［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2011，23(7):780 －781.

［5］ 王海峰，朱 捷，趙光勛，等.交通致小腿嚴重開放性損傷的顯微外科治療［J］.局解手術(shù)學雜志，2012，21(4):355 －357.