保留括約肌手術(shù)治療肛瘺的臨床進(jìn)展

李悠然，谷云飛 (南京中醫(yī)藥大學(xué):.第一臨床醫(yī)學(xué)院;.第一附屬醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 009)

肛瘺是肛管直腸與肛門周圍皮膚之間的異常通道。由于本病的治愈率和肛門失禁率之間的矛盾仍然未能解決，在一味追求治愈率的同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)了較高的肛門失禁率，而為了減少失禁率，則治愈率偏低。肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。而肛瘺的手術(shù)治療，特別是復(fù)雜性肛瘺更易導(dǎo)致肛門功能的損傷［1］。保留括約肌手術(shù)因能在最大限度保護(hù)肛門功能的前提下治愈肛瘺，從而成為目前治療肛瘺的主流術(shù)式。以下就目前肛瘺的保留括約肌主要手術(shù)治療方式的臨床進(jìn)展做一綜述。

1 松弛掛線術(shù)

松弛掛線又稱非勒割性掛線、保留括約肌掛線，掛線后不勒斷括約肌，起到引流作用，待創(chuàng)面新鮮后抽出掛線。St-Mark［2］醫(yī)院曾報(bào)道過松弛掛引流法治療復(fù)雜性肛瘺，隨訪6個(gè)月的復(fù)發(fā)率為30%，但隨著隨訪時(shí)間的增加，其復(fù)發(fā)率也逐漸升高。Galis-Rozen［3］報(bào)道松弛掛線引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺77例，中位隨訪期24個(gè)月的克羅恩肛瘺復(fù)發(fā)率為40%，隱窩腺肛瘺復(fù)發(fā)率為47%，肛門失禁5例。松弛掛線引流術(shù)在國外報(bào)道較多，其治愈率在30% ～60%。在國內(nèi)，何洪芹等［4］應(yīng)用低位切開高位掛浮線術(shù)式治療高位復(fù)雜性肛瘺51例，平均愈合時(shí)間32 d，隨訪未發(fā)現(xiàn)肛門失禁和復(fù)發(fā)。陸金根等［5］根據(jù)中醫(yī)"腐脫新生"的理論，采用松弛掛線的原理，設(shè)計(jì)了隧道式拖線術(shù)，即通過松弛引流的絲線將九一丹緩慢拖入腐蝕瘺管，待引流創(chuàng)面無明顯分泌物后，分批拆線并予墊棉壓迫法包扎。谷云飛等［6］運(yùn)用保留括約肌掛線法治療復(fù)雜性肛瘺33例，隨診半年以上，僅復(fù)發(fā)1例，后遺癥發(fā)生率為9.09%，其操作方法為以內(nèi)口為中心作放射狀切口降低內(nèi)口處壓力，隨后沿括約肌間隙探至高位瘺管頂端置管引流，于原始外口和支管上作對口引流。對于克羅恩病肛瘺，采用松弛掛線聯(lián)合生物免疫抑制劑往往能起到很好的療效。

2 瓣膜推移術(shù)

瓣膜推移術(shù)因能很好地修補(bǔ)內(nèi)口，目前成為國外常用的肛瘺保留括約肌手術(shù)的常用方法之一。本術(shù)式類似皮瓣推移，要點(diǎn)是以直腸粘膜為瓣，包括粘膜、粘膜下層、部分內(nèi)括約肌，在保證血供的情況下，無張力下移與肛緣皮膚間斷縫合。Soltani等［7］對1654名接受直腸粘膜瓣推移術(shù)的患者進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)隱窩腺肛瘺的成功率80.8%，肛門失禁率13.2%，而克羅恩病肛瘺的成功率為64%，肛門失禁率9.4%。Jacob等［8］對1950年至2009年進(jìn)行的肛瘺手術(shù)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)纖維蛋白膠封堵術(shù)和直腸粘膜瓣推移術(shù)的術(shù)后肛門失禁率明顯低于其他手術(shù)。Mitalas等［9］對87名直腸粘膜瓣推移術(shù)后的患者隨訪，發(fā)現(xiàn)一次性治愈率達(dá)67%，第一次手術(shù)失敗后再行粘膜瓣推移的治愈率為69%，總治愈率為90%。本手術(shù)的前提是肛瘺不伴有急性炎癥或膿腫，操作關(guān)鍵是瓣膜切取的厚度、形狀是操作的關(guān)鍵，吸煙是導(dǎo)致本術(shù)式失敗的危險(xiǎn)因素之一。

3 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)

經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of intersphicteric fistula tract，LIFT)適用于瘺管已經(jīng)形成的經(jīng)括約肌瘺，包括大多數(shù)復(fù)雜性肛瘺，以及經(jīng)其他術(shù)式失敗后的病例，但不適用沒有形成瘺管的早期瘺。開展LIFT手術(shù)的專家們對其進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)其成功率57% ～94.4%，未發(fā)現(xiàn)肛門失禁。Ker-Kan Tan等［10］對4年接受LIFT手術(shù)的93名患者進(jìn)行一項(xiàng)回顧性研究，成功率86%，發(fā)現(xiàn)其失敗、復(fù)發(fā)的原因可分為三類:①局部失敗，即括約肌間溝切口的滲液;②部分失敗，即形成括約肌瘺;③完全失敗，即再度復(fù)發(fā)形成經(jīng)括約肌瘺。從另一方面也反映LIFT手術(shù)是一種降期手術(shù)。Van Onkelen RS等［11］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究顯示LIFT手術(shù)不能提高瓣膜推移修補(bǔ)術(shù)的結(jié)果。

4 生物材料填堵術(shù)

Sentovich SM［12］認(rèn)為纖維蛋白膠封堵術(shù)不僅操作簡單，適用各型肛瘺，而且可重復(fù)治療，對肛門功能無損傷。初期治愈率達(dá)85%，中位隨訪22個(gè)月，治愈率下降至69%。纖維蛋白膠在瘺管內(nèi)建立一個(gè)生物架構(gòu)，新生的肉芽組織沿其生長，最后纖維蛋白膠完全降解，由新生的肉芽組織填充瘺道。其失敗的主要原因?yàn)榀浌艿纳掀ぜ叭庋拷M織清除不徹底，不能為瘺管肉芽生長創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境。肛瘺栓來源于豬小腸粘膜下組織的可吸收的生物材料，刺激植入者損傷部位的組織并且作為支架幫助修復(fù)和重建。2006年Johnson等率先報(bào)道了肛瘺栓(Anal Fistula Plug，AFP)填塞術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺結(jié)果，僅13%的患者沒有愈合，而采用生物蛋白膠封堵的對照組，60%患者沒有愈合。早期的報(bào)道振奮人心，似乎是治療肛瘺的理想方法。但長期隨訪的治愈率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于早期的結(jié)果。Ky等進(jìn)行了一項(xiàng)早期的大樣本研究，長期隨訪發(fā)現(xiàn)單純性肛瘺治愈率70.8%，復(fù)雜性肛瘺治愈率35%，克羅恩性肛瘺治愈率26.6%，2次AFP手術(shù)的治愈率12.5%。Garq等［13］對1995年至2009年期間運(yùn)用AFP治療肛瘺的文獻(xiàn)進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)性分析，發(fā)現(xiàn)AFP治療復(fù)雜性肛瘺的治愈率在35% ～87%，克羅恩性肛瘺治愈率29%～86%，其作者認(rèn)為是一種安全性的手術(shù)，對肛門功能損傷較小。目前Safar等［14］報(bào)道的AFP手術(shù)治療成功率最低，僅為13.9%(5/36)。Ortiz等發(fā)現(xiàn)治療腺源性的高位經(jīng)括約肌肛瘺，AFP復(fù)發(fā)率高于直腸粘膜瓣推移術(shù)，且復(fù)發(fā)的患者再行AFP的治愈率較低。

Wainwright DT最早使用理化方法脫除異體表皮和真皮中所有細(xì)胞成分，保留細(xì)胞外基質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，并完整保留了表皮和真皮之間的基底膜，從而研制了異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，并在鏡下證實(shí)了其對皮膚燒傷的病人的愈合。由于脫細(xì)胞組織基質(zhì)(acellular dermal matrix，ADM)去除了具有較強(qiáng)免疫原性的細(xì)胞成分，避免了細(xì)胞免疫，幾乎不引起宿主的排斥反應(yīng)，同時(shí)完整地保留了原有組織的立體支架結(jié)構(gòu)，植入后能被人體組織細(xì)胞識別為自體組織，作為細(xì)胞支架，引導(dǎo)細(xì)胞沿其膠原框架有序生長，達(dá)到補(bǔ)充、修復(fù)、重建組織的目的。ADM目前廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷、整形、普外、神經(jīng)外科、牙科的組織修復(fù)，并證實(shí)有良好的生物相容性和應(yīng)用安全性。王振軍等［15］在國內(nèi)率先使用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺23例(單純性肛瘺20例，復(fù)雜性肛瘺3例)，其方法為明確瘺管內(nèi)外口后，環(huán)形切除炎癥感染組織，徹底清理瘺道后，過氧化氫、甲硝唑沖洗瘺道，以絲線將適合瘺道直徑和長度的ADM自外口拉入內(nèi)口，予可吸收線封閉內(nèi)口，同時(shí)將ADM縫合固定于內(nèi)口粘膜下層以下，修剪外口多余的ADM材料，外口開放。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，無復(fù)發(fā)，均治愈，肛門功能無損傷。隨后王振軍等又報(bào)道用人脫細(xì)胞皮膚基質(zhì)栓治療單個(gè)瘺管的復(fù)雜性肛瘺114例，中位隨訪19.5個(gè)月，成功率54.4%，肛門失禁率1.75%。

5 LIFT與生物材料結(jié)合的手術(shù)

在國內(nèi)，王振軍教授［16］將LIFT手術(shù)與脫細(xì)胞組織基質(zhì)結(jié)合起來形成兼?zhèn)涠邇?yōu)點(diǎn)的新手術(shù)，取名為LIFT-Plug術(shù)。其手術(shù)方法為先行LIFT手術(shù)，再向外括約肌分離外括約肌側(cè)瘺管，切除1～2 cm瘺管，從外口引入ADM，將ADM一端與外括約肌缺損處一起縫閉，另一端從瘺管引出，修剪外口補(bǔ)片與皮膚平齊，最后間斷縫合內(nèi)外括約肌切口。在國外，Ellis［17］也用生物補(bǔ)片加強(qiáng)LIFT手術(shù)，命名為BioLIFT，并對2005年5月至2008年5月期間的應(yīng)用BioLIFT治療的31名復(fù)雜性肛瘺進(jìn)行回顧性研究，末次治療后至少隨訪1年，治愈率達(dá)94%，無不良的并發(fā)癥發(fā)生。其手術(shù)方法為沿括約肌間溝進(jìn)入內(nèi)外括約肌平面，沿瘺管向內(nèi)括約肌和直腸粘膜側(cè)分離瘺管達(dá)肛周直腸直徑的1/4～1/3，靠近內(nèi)括約肌平面橫斷瘺管后，再向外括約肌、內(nèi)括約肌各分離該側(cè)瘺管，各切除至少1～2 cm瘺管，將生物補(bǔ)片放置于括約肌間溝，并予可吸收線固定于肛提肌、外括約肌，括約肌間溝處間斷縫合，外口開放引流。作者認(rèn)為此術(shù)式適用經(jīng)括約肌肛瘺。

6 討論

松弛掛線術(shù)具有引流、標(biāo)志等作用，治愈率較高，肛門功能保護(hù)較好，對無法治愈的病人，能明顯減輕癥狀，帶"瘺"生存，但把握適當(dāng)時(shí)機(jī)拆除橡皮筋是關(guān)鍵。瓣膜推移術(shù)和纖維蛋白封堵術(shù)在保護(hù)肛門功能上相比其他保留括約肌術(shù)式有一定的優(yōu)勢，可重復(fù)治療。纖維蛋白封堵術(shù)和肛瘺栓填塞術(shù)操作方法簡單，但治愈率波動較大，需要大樣本研究支持和進(jìn)一步的規(guī)范化治療指南。瓣膜推移術(shù)可以治療許多棘手的高位復(fù)雜性肛瘺，包括合并小腸病變的克羅恩病性肛瘺，手術(shù)本身不增加術(shù)后肛門損傷，但對于術(shù)者操作要求較高，保證游離的瓣膜的血供是手術(shù)中的操作的難點(diǎn)。LIFT手術(shù)與其他手術(shù)方法相比具有以下優(yōu)勢:①完全保留了肛門括約肌;②操作簡單安全;③對復(fù)發(fā)后二次手術(shù)治療無任何障礙。手術(shù)關(guān)鍵是在內(nèi)外括約肌間隙內(nèi)完整剝離瘺管，但存在著一定的復(fù)發(fā)率和愈合時(shí)間較長的缺陷。只要內(nèi)外口明確，非炎癥期的肛瘺均可使用肛瘺生物材料填塞術(shù)，然而其治療成功率僅30% ～60%，手術(shù)后短期成功的病例在隨訪中還能復(fù)發(fā)。LIFT與生物材料結(jié)合的手術(shù)非常有研究前景，有望能縮短住院時(shí)間，提高治愈率，保護(hù)肛門功能，但尚缺乏大樣本研究和足夠長時(shí)間的隨訪來進(jìn)一步完善。綜上所述，與傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)方法相比，各種保留括約肌手術(shù)具有肛門功能保護(hù)好的優(yōu)勢，但均有不同程度的復(fù)發(fā)率，因此，尋找一種治愈率高，肛門功能保護(hù)好的理想保留括約肌手術(shù)方法仍值得我們臨床工作者繼續(xù)研究。

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