手部皮神經(jīng)痛診治的局部解剖學(xué)基礎(chǔ)

許鳳琴，苑繼承，史文峰，樊永衛(wèi)，金紹岐 (第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院門診部，陜西西安 710032)

手部皮神經(jīng)痛不多見(jiàn)，鑒別診斷也較困難。關(guān)于手部皮神經(jīng)痛中外文獻(xiàn)報(bào)道較少。我院門診自2001年10月至2009年9月收治手部尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及正中神經(jīng)的皮膚分支神經(jīng)痛共40例，占皮神經(jīng)痛患者總數(shù)的1.72%［1］。多數(shù)患者曾在其他醫(yī)院被誤診，延誤了治療。本文就手部皮神經(jīng)痛的診斷與治療的局部解剖學(xué)基礎(chǔ)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集自2001年10月至2009年9月我院門診軟組織病痛患者中診斷為手部各皮神經(jīng)痛的患者40例，其中橈神經(jīng)10例，尺神經(jīng)手指支10例，手背支9例，正中神經(jīng)手指支6例，掌皮支5例。主訴皆為一側(cè)手部固定范圍內(nèi)的陣發(fā)性疼痛，輕重程度不一。劇烈者呈刀割樣或燒灼樣痛，可明顯甚于其他部位的神經(jīng)痛。有10例改變的范圍在腕部橈側(cè)及手背橈側(cè)及3～3個(gè)半手指近指節(jié)背面，定為橈神經(jīng)淺支病變。有9例改變范圍在腕尺側(cè)及手背尺側(cè)，1個(gè)半到2個(gè)手指背面的全部，定為尺神經(jīng)手背支神經(jīng)痛。有10例改變的范圍在小魚際及尺側(cè)1個(gè)半到2個(gè)手指的掌面，定為尺神經(jīng)淺支神經(jīng)痛，其中有3例同時(shí)有手背支受累的體征。有5例改變的范圍在魚際及手掌部(不包括小魚際部)，定為正中神經(jīng)掌皮支神經(jīng)痛。有6例改變的范圍在外側(cè)3到3個(gè)半手指的掌面及中末指節(jié)背面，定為正中神經(jīng)至手指的分支神經(jīng)痛。

1.2 治療方法

所有病例皆采取糖皮質(zhì)激素局部注射的方法。取強(qiáng)的松龍混懸液1 mL(25 mg)加2%利多卡因2～5 mL。注射部位以神經(jīng)受累情況而定［2］。橈神經(jīng)淺支注射的方法是在橈骨莖突平面稍遠(yuǎn)處，沿拇長(zhǎng)展肌腱的內(nèi)緣進(jìn)針，向上沿頭靜脈的外側(cè)進(jìn)針，跨過(guò)橈骨莖突，至頭靜脈的深處，到達(dá)肱橈肌腱的外緣，沿途注入藥液即可。尺神經(jīng)注射方法是在尺骨莖突尖內(nèi)面稍下方進(jìn)針，沿尺骨與尺側(cè)腕屈肌之間向上進(jìn)針3 cm，分別在皮下及深筋膜下注入藥液。尺神經(jīng)主干注射淺支的方法是先摸清豌豆骨，緊依其外緣下針，至皮下即開始注入藥液，逐步深下，直達(dá)腕橫韌帶深處即可。如果斜行進(jìn)針，須在豌豆骨外緣遠(yuǎn)處約1 cm處下針，向上逐步深入，至到腕橫韌帶為止。正中神經(jīng)注射掌皮支的方法是在腕前中點(diǎn)近側(cè)橫行皺折下針，向上沿掌長(zhǎng)肌腱的外緣進(jìn)針，逐步深入，穿過(guò)深筋膜，約3 cm遠(yuǎn)，至掌長(zhǎng)肌腱外側(cè)深處，進(jìn)針過(guò)程中隨時(shí)注入藥液。正中神經(jīng)通腕管內(nèi)注射方法是：在腕前近側(cè)皺折上方1 cm處掌長(zhǎng)肌腱的外側(cè)下針，朝腕橫韌帶深處進(jìn)針至該韌帶與屈肌腱之間約3 cm，注入藥液即可。對(duì)病程長(zhǎng)的病例可聯(lián)合口服維生素B1、B6各50 mg，維生素 B120.5 mg及維生素 C 0.5 mg，每日2 次，療程1 ～2個(gè)月，以協(xié)助病變神經(jīng)的恢復(fù)。

2 結(jié)果

所有病例皆在注射后10 min左右疼痛消失。1周后痊愈者有：橈神經(jīng)7例，尺神經(jīng)手背支6例，掌支7例，正中神經(jīng)掌皮支5例，指支3例。2周后經(jīng)第2次注射而后痊愈者有橈神經(jīng)、尺神經(jīng)手背支、掌支及正中神經(jīng)指支各2例，其余4例2周后經(jīng)第3次注射后痊愈。

3 討論

手部皮神經(jīng)按各神經(jīng)的組成、起源、行徑及鄰屬關(guān)系，逐步分析，各神經(jīng)皆源自頸5～8及胸1脊髓節(jié)段［2］。由各脊神經(jīng)的前支通過(guò)臂叢分出，經(jīng)過(guò)頸部、腋窩、上臂、肘部及前臂，到達(dá)手部。按照各神經(jīng)干的行程中皆與疏松組織相鄰，猜想只有在各分支通過(guò)深筋膜或筋膜性管道中時(shí)可能受到卡壓而出現(xiàn)癥狀，后來(lái)通過(guò)注射后也證實(shí)。這種病因的分析，與一些關(guān)于神經(jīng)痛的報(bào)道是由于神經(jīng)受到卡壓的觀點(diǎn)一致［3-5］，有稱之為卡壓綜合征(entrapment syndrome)。此外，應(yīng)注意詢問(wèn)患者有無(wú)有關(guān)神經(jīng)的外傷史。腕橈側(cè)的頭靜脈為行靜脈穿刺注射的常用部位，有可能傷到伴行的橈神經(jīng)手背支，類似有因可循的神經(jīng)痛，治療方法應(yīng)有針對(duì)性［6-7］。

在診斷時(shí)，首先須了解各神經(jīng)在手部的正常皮膚分布區(qū)及可能存在的變異［2］，以及各神經(jīng)在不同部位受傷后的癥狀特點(diǎn)。橈神經(jīng)在手背的分布區(qū)，可以小到僅有拇指背面，也可以大到5個(gè)手指的背面，常見(jiàn)的是橈側(cè)3個(gè)或3個(gè)半手指。尺神經(jīng)在手背的分布范圍，依橈神經(jīng)的變化而改變，可以大到4個(gè)手指，或者小到僅為手掌背面近側(cè)份的尺側(cè)一小部份;在手掌面的分布區(qū)，一般為尺側(cè)1個(gè)半手指，也可為2個(gè)或2個(gè)半手指。據(jù)此，按照所查到的皮膚痛覺(jué)改變范圍，即可決定為哪一支神經(jīng)痛。對(duì)于尺神經(jīng)皮支神經(jīng)痛的診斷比較復(fù)雜，手指支與手背支不論是否有病變，只要無(wú)任何運(yùn)動(dòng)癥狀皆可以認(rèn)為神經(jīng)受卡壓處是在腕部。如果神經(jīng)是在較高的肘后尺神經(jīng)溝中受壓時(shí)，早期癥狀相似，病程稍久者，多有小魚際肌肉萎縮的體征，但前臂尺側(cè)半屈肌及手部第3、4蚓狀與骨間肌受累的體征較難顯現(xiàn)。尺神經(jīng)起自頸7、8及胸1脊髓節(jié)段，通過(guò)臂叢下干及內(nèi)側(cè)束發(fā)出，供應(yīng)前臂尺側(cè)半的屈肌及許多手部小肌，僅在手腕部分出手的皮支，各段的病變表現(xiàn)有差異。

對(duì)于正中神經(jīng)皮支痛的診斷也須注意，主要是不能將掌皮支的神經(jīng)痛誤為腕管綜合征。因?yàn)檎破ぶ窃谕笊习l(fā)出，跨過(guò)腕橫韌帶的淺面進(jìn)入手掌，并不是通過(guò)腕管下行，這一點(diǎn)易被忽略。腕管綜合征是正中神經(jīng)在通過(guò)腕橫韌帶與腕骨間的管道中，位于屈肌腱與韌帶間的一段受壓迫所產(chǎn)生的癥狀，并不會(huì)使掌皮支受累，只出現(xiàn)外側(cè)3或3個(gè)半手指掌面感覺(jué)障礙及魚際肌萎縮的癥狀。有時(shí)感覺(jué)癥狀不一定明顯，如果是兩種癥狀同時(shí)出現(xiàn)，也許是兩種病變同時(shí)存在，或者是正中神經(jīng)在前臂及以上的高位病變，須要仔細(xì)檢查前臂橈側(cè)的屈肌有無(wú)改變以鑒別。

本組病例皆采取強(qiáng)的松龍混懸液局部注射的方法治療，以使卡壓神經(jīng)的筋膜結(jié)構(gòu)纖維組織軟化，減輕對(duì)皮神經(jīng)的卡壓作用，同時(shí)消除神經(jīng)的水腫、脫髓鞘、纖維化等改變，不失為治療此病的首選方法。

［1］ 金紹岐，許鳳琴，苑繼承，等.糖皮質(zhì)激素注射治療皮神經(jīng)痛2332例分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(2):114 －116.

［2］ 金紹岐.實(shí)用外科解剖學(xué)［M］.第2版.世界圖書出版西安公司，2007:606－641.

［3］ Beltran LS，Bencardine J，Ghazikhanian V，et al.Entrapment neuropathies III:lower limb ［J］.Semin Musculoskelet Radiol，2010，14(5):501－511.

［4］ Hirose CB，McGarvey WC.Peripheral nerve entrapments［J］.Foot Ankle Clin.2004，9(2):255 －269.

［5］ Mabin D.Distal nerve compression of the leg.Clinical and electrophysiologic study［J］.Neurophysiol Clin，1997，27(1):9 －24.

［6］ Nouri M，Rozema C，Nouri M，et al.Radial neuropathy after peripheral venous puncture［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2000，19(1):39 － 41

［7］ 程 琰，許鳳琴，苑繼承，等.股前皮神經(jīng)痛的診斷與治療的局部解剖學(xué)基礎(chǔ)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(5):529 －530.