1例上腔靜脈置換術后并發(fā)癥的護理

王 華，夏 梅 (第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院胸心外科，重慶 400038)

上腔靜脈阻塞綜合征(superior vena cana syndrom，SVCS)是由于各種原因引起上腔靜脈完全性或部分性阻塞，導致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流障礙，出現(xiàn)上肢、頸面部發(fā)紺、水腫，及上半身淺靜脈曲張的一組臨床綜合征［1］。上腔靜脈人工血管置換已用于治療縱隔腫瘤致上腔靜阻塞綜合征。2011年6月2日1例上腔靜脈阻塞綜合征患者在全麻下行上腔靜脈置換術和縱隔腫瘤切除術，術后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，經(jīng)過精心治療和護理，患者痊愈出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

患者，男，57歲。因反復頭頸部腫脹1年余，復發(fā)加重1個月余于2011年5月26日入院。入院查體:血壓144/101 mmHg，胸、背部見較多粗、大表淺靜脈，頸靜脈怒張，氣管居中，肝靜脈回流征陽性，顏面部水腫。入院診斷為:上腔靜脈阻塞綜合征，原發(fā)性高血壓病3級(極高危)，胸腺瘤術后。經(jīng)積極術前準備，于2011年6月2日在全麻下行上腔靜脈置換術和縱隔腫瘤切除術。術后第2天即出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，術后第6天又出現(xiàn)頭部及雙上肢水腫，靜脈血栓形成，術后第14天持續(xù)昏迷，呼之不應，術后第20天意識恢復，術后1個月患者出現(xiàn)感染性休克，術后第54天出現(xiàn)消化道出血，術后第72天出現(xiàn)左下肢血栓，行抗凝治療，術后第88天開始解黑便，考慮消化道出血，經(jīng)輸血、止血治療2 d后緩解。先后經(jīng)間斷呼吸機輔助呼吸、脫水、消炎、抗感染、抗凝、止血綜合治療，恢復良好。

2 結果

術后并發(fā)癥主要有:ARDS、昏迷、感染、血栓、出血、多器官功能障礙，經(jīng)間斷呼吸機輔助呼吸治療76 d，經(jīng)過護理人員精心治療與護理，112 d后患者痊愈出院。

3 護理與討論

3.1 心理護理

該患者住院時間長，病情危重，病情反反復復，呼吸機使用時間長，患者有煩躁和焦慮心理，經(jīng)常不配合治療。因此，我們采取了以下的護理措施:①給患者提供熱情主動耐心的服務，在使用呼吸機輔助呼吸時，不能說話，利用寫字板或教會患者如何表示需要進食、排便、變換體位、指示不舒適等的手勢，及時主動地了解患者的心理變化，盡全力使患者處于較好的心理狀態(tài)接受治療;②做好所有家屬的思想工作，監(jiān)護室每日11:30安排家人朋友探訪，以緩解心理壓力，滿足其愛與歸屬等方面的需求，促進康復;③對患者術后產(chǎn)生的各種心理問題及時予以疏導，采取如說笑話、讀報紙、時事政治，講周圍病人是怎樣克服困難戰(zhàn)勝疾病的例子等多種方式增強患者康復的信心。

3.2 急性呼吸衰竭的護理

由于肺水腫和進行性缺氧引起呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性、進行性呼吸窘迫，氣促、紫紺，該患者術后第2天即出現(xiàn)精神煩躁、呼吸急促、大汗淋漓、心率快、氧飽和度低，出現(xiàn)嚴重的低氧血癥。緊急行氣管插管，予呼吸機輔助呼吸?？焖偌m正低氧血癥是搶救ARDS最重要的措施。應遵醫(yī)囑給予高濃度40% ～50%，高流量(4～6 L/min)的氧氣以提高氧分壓，在給氧過程中氧氣應充分濕化，防止呼吸道干裂受損。給氧時，要觀察記錄吸氧方式、吸氧濃度和時間及氧療效果。加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，呼吸機輔助呼吸，呼氣末正壓通氣有助上腔靜脈回流和胸腔引流。因呼吸機使用時間長，根據(jù)病情采取呼氣末壓正通氣和間歇正壓呼吸模式，如患者感覺不適，可加用鎮(zhèn)靜或麻醉劑;定期更換呼吸機管道，做好呼吸道濕化工作，及時吸出氣管內(nèi)痰液。鼓勵其進行有效咳嗽，協(xié)助翻身，進行胸背部叩擊，防止墜及性肺炎發(fā)生［2］。

3.3 出血的護理

嚴密監(jiān)測生命體征及全身皮膚情況。SVCS患者術后如果抗凝劑用量過小，可導致上腔靜脈血栓形成，而抗凝藥過量又將引起出血。該例患者兩次出現(xiàn)消化道出血，解黑色大便，后又觀察到左腳背有散在出血點，護士及時發(fā)現(xiàn)報告醫(yī)生并及時予輸血、止血，停用抗凝藥后要嚴密觀察大便的顏色及皮膚有無出血點。

3.4 靜脈輸液的護理

患者由于術前上腔靜脈梗阻，遠端靜脈回流受阻，需由側(cè)支循環(huán)完成，因此應避免用上肢靜脈輸液，以免加重梗阻，本例病人由于入院有顏面部水腫、頸靜脈怒張;藥物不能及時進入體循環(huán)而影響術前藥物治療效果［3］。所以，我們均采用下肢輸液。SVCS患者病情重、臥床時間長、下肢靜脈是靜脈血栓形成的好發(fā)部位;因此應選擇較粗的靜脈血管穿刺，輸入刺激性較強藥物時濃度要低;同時要經(jīng)常幫助和指導患者活動下肢，以避免靜脈炎、靜脈血栓的發(fā)生。上腔靜脈人工血管置換術后，應及時向主管醫(yī)師了解手術方式。術后即可采用上肢靜脈輸液，但術中若有一側(cè)無名靜脈結扎，避免從與結扎的無名靜脈同側(cè)的上肢靜脈輸液。

SVCS近年來臨床上逐漸增多，隨著科學的發(fā)展、外科手術技術的日益提高，SVCS已經(jīng)能夠得到根治性治療，并獲得非常好的遠期效果。上腔靜脈人工血管置換是胸外科高難、復雜手術，術后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，但像此例患者術后出現(xiàn)ARDS、昏迷、感染、血栓、出血、多器官功能障礙并發(fā)癥者非常少見，因此圍手術期護理非常重要，特別是術后并發(fā)癥的觀察與護理是保證患者手術成功，術后順利恢復的重要環(huán)節(jié)。

［1］扈存玲，朱 薇，李玉玲，等.上腔靜脈完全梗阻的體外循環(huán)一例報告［J］.中國局解手術學雜志，2002，11(1):76 －77.

［2］薛秀娟，宋笑彥.肺癌合并上腔靜脈阻塞綜合癥圍術期護理［J］.齊魯護理雜志，2002，8(8):578 －580.

［3］梁秀蘭，徐鳳榮，王 麗，等.肺癌病人合并上腔靜脈阻塞綜合癥的臨床觀察及護理［J］.吉林醫(yī)學，2006，27(4):67.